丁麗莎，焦薇，萬蓉，王素琴，朱康平

鼻咽癌在臨床為較常見的腫瘤疾病，其腫瘤細(xì)胞主要在鼻咽腔頂部和側(cè)壁，為惡性腫瘤的一種?；颊咴诎l(fā)病后主要表現(xiàn)為鼻塞，聽力下降、涕中帶血及耳悶堵感等。大部分鼻咽癌均屬于低分化鱗癌，僅有少數(shù)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］。目前，臨床放化療治療為鼻咽癌治療的首選方法，雖然可有效殺死癌細(xì)胞，延長生存期限。但化療藥物的不良作用，放療過程中急性反應(yīng)等，均會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量［2］。其中口腔感染即為鼻咽癌放化療患者常見的并發(fā)癥之一，這不僅會影響其正常進(jìn)食，而且增加患者疼痛感受，影響其對治療信心［3］。本次研究選取156 例行放化療的鼻咽癌患者作為研究對象，分析導(dǎo)致其出現(xiàn)口腔感染的主要危險因素，為臨床采取相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施提供重要依據(jù)。報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年8 月至2020 年8 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院行放化療的156例鼻咽癌患者作為研究對象，以放化療后發(fā)生口腔潰瘍?yōu)榘l(fā)感染組（n=19），未發(fā)生口腔感染為未感染組（n=137）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查確診鼻咽癌；未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，首選治療為放化療治療；患者和家屬對本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：必須要進(jìn)行手術(shù)治療的惡性腫瘤；認(rèn)知功能異常，既往精神病史或家族精神病史；合并機(jī)體其他惡性腫瘤患者；合并機(jī)體組織、器官功能障礙。選取的患者中男性87 例，女性69 例；年齡30～55 歲［（45.15±2.15）歲］；分化類型：9 例未分化癌、127 低分化癌、20 例高分化癌。本次研究在醫(yī)院倫理委員會的同意和批準(zhǔn)下進(jìn)行。

1.2 研究方法

采用查閱病例及問卷調(diào)查的方式對患者基礎(chǔ)資料和臨床信息進(jìn)行收集。問卷均由調(diào)查者根據(jù)研究的內(nèi)容進(jìn)行制定，主要內(nèi)容包括患者性別、年齡、吸煙史、癌癥分期、口腔疾病史、是否有義齒、放化療周期、抗生素應(yīng)用、血清白蛋白水平、口腔感染、侵入性操作等。問卷應(yīng)在統(tǒng)一時間發(fā)放，發(fā)放前為患者詳細(xì)講解本次調(diào)查的目的、意義及問卷填寫方法，取得患者的同意和配合，問卷填寫完畢確認(rèn)無誤后收回，本次共發(fā)放問卷165 份，將錯誤問卷和損壞問卷去除，共回收有效問卷156 例，回收有效率為94.55%。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)WHO 口腔潰瘍黏膜炎分級對口腔感染的情況進(jìn)行評估，共分為0～Ⅳ級。0 級：口腔黏膜正常，無異常改變；Ⅰ級：口腔內(nèi)出現(xiàn)≤1 cm 1 個或2 個潰瘍；Ⅱ級：口腔內(nèi)出現(xiàn)＞1 cm 的潰瘍1 個，同時有多個小潰瘍；Ⅲ級：口腔內(nèi)出現(xiàn)＞1 cm 的潰瘍2 個，同時有多個較小的潰瘍；Ⅳ級：口腔內(nèi)出現(xiàn)＞1 cm 的潰瘍＞2 個或出現(xiàn)融合潰瘍［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析鼻咽癌放化療患者口腔感染的相關(guān)因素

本次研究結(jié)果顯示糖尿病、吸煙史、癌癥分期、口腔病史、義齒、放化療周期、抗生素應(yīng)用、血清白蛋白水平、口腔感染、侵入性操作等均為鼻咽癌放化療患者口腔感染發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。相關(guān)因素賦值見表2。

表2 鼻咽癌放化療患者口腔感染的相關(guān)因素賦值表

2.2 多因素Logistic 回歸分析獨(dú)立危險因素

本次研究結(jié)果顯示放化療周期（多次）（OR=2.109，P=0.009）、口腔pH 值（＞6.5）（OR=2.153，P=0.006）、血清白蛋白水平（＜40 g/L）（OR=2.257，P=0.001）、有口腔感染（OR=2.354，P=0.001）均是鼻咽癌放化療患者口腔感染的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 鼻咽癌放化療患者口腔感染的獨(dú)立危險因素

3 討論

鼻咽癌的早期癥狀并不顯著，隨著疾病發(fā)展，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。疾病發(fā)生原因較多，可能與環(huán)境污染、飲食等因素密切相關(guān)。鼻咽癌若進(jìn)行早期治療，可有效延長其生存期限，放化療治療為鼻咽癌的首選治療方法，雖然取得顯著的治療效果，但放化療過程中多種因素影響增加口腔感染的發(fā)生率。這不僅影響治療的順利進(jìn)行，而且導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食，對其生命造成嚴(yán)重威脅［5-6］。本次研究結(jié)果表明選取的156 例患者中，有19 例發(fā)生口腔感染，發(fā)生率為12.18%。糖尿病、癌癥分期、口腔病史、義齒、抗生素應(yīng)用、預(yù)防漱口及口腔自潔習(xí)慣等均為鼻咽癌放化療患者口腔感染發(fā)生的相關(guān)因素，放化療周期（多次）、口腔pH 值（＞6.5）、血清白蛋白水平（＜40 g/L）、住院前口腔感染均為鼻咽癌放化療患者口腔感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

3.1 鼻咽癌放化療患者口腔感染獨(dú)立危險因素發(fā)生機(jī)制

3.1.1 放化療周期 大部分鼻咽癌患者需要進(jìn)行長時間周期性的化療，大量化療藥物會加重對口腔粘膜的損傷，導(dǎo)致其無法恢復(fù)，使口腔失去屏障保護(hù)；加上化療藥物還可作用唾液腺導(dǎo)致其功能障礙，減少含有抗體的唾液分泌，降低口腔對外界病原菌的抵抗能力，細(xì)菌易在口腔內(nèi)定植，發(fā)生感染［7］?？谇火つ槿梭w較敏感的位置，在長期放射線刺激下，極易造成口腔黏膜的損傷，且唾液受到放射線的照射也會減少分泌，最終出現(xiàn)口干、咽痛及潰瘍的發(fā)生［8-9］。

3.1.2 口腔pH 值 pH 值能夠較準(zhǔn)確的反映口腔內(nèi)的生態(tài)環(huán)境，隨著放化療的進(jìn)行，pH 值水平及K＋離子水平均會降低，同時Na＋離子水平升高，導(dǎo)致唾液出現(xiàn)質(zhì)的變化，導(dǎo)致口腔內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)，由此細(xì)菌和真菌根據(jù)適應(yīng)的環(huán)境大量的繁殖和生長。加之腫瘤降低機(jī)體的免疫能力，增加了口腔感染的發(fā)生率［10-11］。

3.1.3 血清白蛋白水平 血清白蛋白水平為人體中重要的維持并參與免疫功能正常運(yùn)行的物質(zhì)，其水平的高低能夠有效的反應(yīng)患者目前的營養(yǎng)狀態(tài)，在多次化療放療后患者慢性消耗時間較長，多種不良反應(yīng)導(dǎo)致患者攝入營養(yǎng)有限，隨著腫瘤的浸潤，機(jī)體粒細(xì)胞水平逐漸減少，降低機(jī)體免疫能力，增加口腔感染的發(fā)生［12-13］。

3.2 鼻咽癌放化療患者口腔感染獨(dú)立危險因素防護(hù)措施

（1）營養(yǎng)供應(yīng)：在患者放化療期間，應(yīng)強(qiáng)化對其飲食管理。制定每日飲食方案，保證每日攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)。其中蛋白質(zhì)食物包括牛奶、雞蛋、魚蝦等，維生素食物包括蔬菜和水果等。若部分患者因化療無法進(jìn)口進(jìn)食，應(yīng)遵醫(yī)囑及時基于靜脈營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體免力的同時，減少細(xì)菌的繁殖［14］。（2）預(yù)防放射導(dǎo)致口腔炎癥：評估患者在放化療期間口腔清潔情況，并給予相應(yīng)的監(jiān)督和指導(dǎo)，若發(fā)現(xiàn)不良口腔清潔習(xí)慣，應(yīng)及時阻止，教會患者如何進(jìn)行正確的刷牙，如何進(jìn)行有效的口腔護(hù)理［15-16］。囑患者選用含氟的牙膏及軟毛的牙刷，避免對牙齒及黏膜造成損傷；在飯后應(yīng)采用4 ℃0.9% 生理鹽水進(jìn)行漱口，時間應(yīng)在3～5 min，避免食物殘?jiān)鼩埩艨谇煌瑫r，減少細(xì)菌定植。攝入食物應(yīng)避免過燙、過酸、過硬；在放療進(jìn)行前可遵醫(yī)囑使用維生素E 保護(hù)口腔黏膜［17］。（3）預(yù)防抗生素應(yīng)用：護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者口腔黏膜的充血變化，評估白膜及潰瘍的形成情況。在使用抗生素前正確收集標(biāo)本，在經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測出相應(yīng)病原菌后，再使用相應(yīng)的抗生素治療［18-20］。（4）每日清晨應(yīng)對患者口腔pH 值進(jìn)行檢測，囑其應(yīng)采用專用的漱口液進(jìn)行漱口。若發(fā)現(xiàn)有pH 值水平在7.5 以上的患者，應(yīng)采用2% 硼酸漱口液進(jìn)行漱口。若pH值水平在6.5 以下，應(yīng)采用2% 碳酸氫鈉漱口液進(jìn)行漱口，囑患者及家屬應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行［21-22］。（5）制作無菌蒸餾水冰塊，在患者每次進(jìn)行放療后，使其進(jìn)行口含，主要目的是降低放療后口腔的溫度。對于口腔黏膜出現(xiàn)水腫的患者應(yīng)及時遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入治療，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

綜上所述，糖尿病、癌癥分期、口腔病史、義齒、抗生素應(yīng)用、預(yù)防漱口及口腔自潔習(xí)慣等均為鼻咽癌放化療患者口腔感染發(fā)生的相關(guān)因素。放化療周期（多次）、口腔pH 值（＞6.5）、血清白蛋白水平（＜40 g/L）等均是鼻咽癌放化療患者口腔感染發(fā)生的重要因素。臨床應(yīng)強(qiáng)化對上述因素的控制，合理地應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密檢測口腔變化，減少口腔感染發(fā)生同時，提高患者生活質(zhì)量。