劉文超，梁淑娟，劉卓，王現(xiàn)雷，周立杰

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復快等特點，是胰膽管疾病的重要診療手段，臨床應(yīng)用廣泛［1］。ERCP 手術(shù)麻醉后容易引起惡心、嘔吐、缺氧、低血壓、體動、嗆咳、心動過緩或心動過速等不良反應(yīng)，給術(shù)者的操作帶來不便的同時增加手術(shù)難度、手術(shù)時間和手術(shù)風險。因此，ERCP 手術(shù)需要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以保證手術(shù)順利進行［2］。丙泊酚在無痛胃腸鏡中應(yīng)用較多，使用丙泊酚進行深度鎮(zhèn)靜可以為患者提供較為舒適的手術(shù)體驗，也可以為術(shù)者提供平穩(wěn)的手術(shù)環(huán)境［3］。但丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較差，而且單一用藥可能導致用藥劑量過多，引起不良反應(yīng)。因此，需采取復合用藥方式減少藥物的使用劑量，在彌補丙泊酚鎮(zhèn)痛作用較弱的同時還能減輕呼吸抑制，有利于手術(shù)平穩(wěn)進行［4］。為探討不同鎮(zhèn)痛藥物復合丙泊酚在ERCP 術(shù)中的效果，本研究對阿片類受體部分激動-拮抗劑布托啡諾、阿片類受體激動劑芬太尼分別復合丙泊酚麻醉與單純丙泊酚麻醉效果進行比較，旨在通過對不同麻醉藥物配伍使用效果的研究，達到減少藥物不良反應(yīng)、提高麻醉效果的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月至2022 年1 月在秦皇島市第一醫(yī)院接受ERCP 術(shù)治療的120 例患者作為研究對象，按照數(shù)字表法隨機將其分為A 組、B 組和C 組，每組各40 例。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2021-15）。

1.2 納入標準 （1）患者均行ERCP 術(shù)；（2）具有手術(shù)指征；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）有嚴重心、腦、肺等疾病；（2）有嚴重肝腎功能障礙；（3）有內(nèi)分泌或代謝性疾??；（4）近期服用過激素類藥物；（5）既往有心律失常病史；（6）有精神疾??；（7）長期服用鎮(zhèn)靜藥物；（8）研究藥物過敏；（9）孕婦。

1.4 方法 ERCP 手術(shù)開始前，持續(xù)監(jiān)測患者體征，A 組患者靜脈注射布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20020454）0.01 mg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079）2 mg/kg 誘導；B 組患者靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）50 μg，丙泊酚2 mg/kg 誘導；C 組患者靜脈注射丙泊酚2 mg/kg 誘導?；颊邿o睫毛反射后開始手術(shù)，術(shù)中泵注丙泊酚，以4～8 mg/（kg·h）速率維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥。

1.5 觀察指標 （1）監(jiān)測3 組患者麻醉前（T0）、置入內(nèi)鏡時（T1）、內(nèi)鏡下操作牽拉時（T2）、退鏡時（T3）和蘇醒時（T4）的平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。（2）記錄3 組患者的丙泊酚誘導劑量、維持劑量、蘇醒時間。（3）采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者不同時點的疼痛程度，VAS 評分范圍0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛程度越強；采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估患者不同時點的鎮(zhèn)靜程度，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分范圍1～6 分，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。（4）記錄3 組患者惡心嘔吐、體動、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，2 組間比較采用t檢驗，同組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，多組間行方差齊性檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A 組、B 組和C 組患者一般資料比較 3 組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分 級 比 較 差 異 無 統(tǒng) 計 學 意 義（P＞0.05）。見表1。

表1 A 組、B 組和C 組患者一般資料比較（每組n=40）

2.2 A 組、B 組和C 組患者不同時點血流動力學比較 A 組、B 組和C 組患者在T0～T4時點的HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 組患者在T0～T4時點的MAP、RR 無明顯變化（P＞0.05），B 組患者在T1時點RR 顯著降低，C 組患者在T1時點MAP、RR均顯著降低（P＜0.05），3 組患者在T1時點MAP、RR比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 A 組、B 組和C 組患者不同時點血流動力學指標比較（± s，每組n=40）

表2 A 組、B 組和C 組患者不同時點血流動力學指標比較（± s，每組n=40）

注：與C 組比較aP＜0.05；與T0 比較bP＜0.05；A 組患者使用布托啡諾復合丙泊酚麻醉，B 組患者使用芬太尼復合丙泊酚麻醉，C 組患者使用單純的丙泊酚麻醉；MAP 為平均動脈壓，RR 為呼吸頻率，HR 為心率，SpO2 為血氧飽和度；T0 為麻醉前，T1 為置入內(nèi)鏡時，T2 為內(nèi)鏡下操作牽拉時，T3 為退鏡時，T4 為蘇醒時

P 值0.999 0.019 0.947 0.920 0.914 0.264 0.010 0.169 0.207 0.449 0.949 0.991 0.084 0.473 0.989 0.773 0.135 0.344 0.471 0.523指標MAP（kPa）RR（次/min）HR（次/min）SpO2（%）時點T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 組90.24±15.89 88.35±16.15a 86.34±15.47 85.69±16.11 87.78±16.44 18.02±1.97 17.54±2.31a 17.41±2.07 17.26±1.63 17.84±2.81 91.21±16.34 97.56±15.99 96.57±13.42 93.43±14.25 91.06±11.24 98.56±1.34 98.27±1.78 98.66±1.42 98.19±1.63 98.45±1.51 B 組90.15±14.99 85.52±15.47a 86.06±15.21 84.25±15.89 86.87±16.82 17.96±2.08 17.02±2.13ab 17.39±2.34 17.41±2.12 17.22±1.97 92.09±14.88 97.87±17.68 96.79±15.62 94.11±13.03 91.50±12.26 98.62±1.32 98.35±1.74 98.58±1.41 98.29±1.58 98.33±1.60 C 組90.09±16.61 78.44±16.25b 85.23±16.04 84.73±16.21 88.45±17.04 17.34±2.10 15.93±2.67b 16.56±2.43 16.65±2.24 17.21±2.76 90.97±17.53 98.05±16.58 98.33±14.45 97.15±15.86 91.27±15.95 98.41±1.38 97.64±1.65 98.23±1.35 98.59±1.31 98.04±1.83 F 值0.001 4.092 0.055 0.083 0.089 1.348 4.765 1.802 1.598 0.806 0.052 0.009 0.174 0.754 0.011 0.258 2.035 1.077 0.757 0.651

2.3 A 組、B 組和C 組患者丙泊酚誘導劑量、維持劑量、蘇醒時間比較 A 組、B 組患者丙泊酚誘導劑量、維持劑量、蘇醒時間顯著少于C 組（P＜0.05），A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 A 組、B 組和C 組患者丙泊酚誘導劑量、丙泊酚維持劑量、蘇醒時間比較（± s，n=40）

表3 A 組、B 組和C 組患者丙泊酚誘導劑量、丙泊酚維持劑量、蘇醒時間比較（± s，n=40）

注：與C 組比較aP＜0.05；A 組患者使用布托啡諾復合丙泊酚麻醉，B 組患者使用芬太尼復合丙泊酚麻醉，C 組患者使用單純的丙泊酚麻醉

蘇醒時間（min）3.65±1.84a 3.41±1.92a 4.67±1.79 5.227 0.007組別A 組B 組C 組F 值P 值丙泊酚誘導劑量（mg/kg）1.89±0.68a 1.95±0.71a 2.44±0.62 8.086 0.001丙泊酚維持劑量（mg·kg-1·h-1）4.83±1.12a 5.11±1.02a 6.68±0.94 37.540 0.000

2.4 A 組、B 組和C 組患者術(shù)后VAS 評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 A 組和B 組患者VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分顯著低于C 組（P＜0.05），A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 A 組、B 組和C 組患者術(shù)后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（分，± s，n=40）

表4 A 組、B 組和C 組患者術(shù)后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（分，± s，n=40）

注：與C 組比較aP＜0.05；A 組患者使用布托啡諾復合丙泊酚麻醉，B 組患者使用芬太尼復合丙泊酚麻醉，C 組患者使用單純的丙泊酚麻醉；VAS 為視覺模擬評分

Ramsay 鎮(zhèn)靜評分2.89±0.27a 2.91±0.30a 3.26±0.42 15.314＜0.001組別A 組B 組C 組F 值P 值VAS 評分3.11±0.52a 3.06±0.56a 3.69±0.43 19.139＜0.001

2.5 A 組、B 組和C 組患者不良反應(yīng)比較 A 組、B 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于C 組（P＜0.05），A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 A 組、B 組和C 組患者不良反應(yīng)比較［例（%），每組n=40］

3 討論

ERCP 術(shù)是一種侵入性診治方式，對患者刺激較大，易引起應(yīng)激反應(yīng)，導致血流動力學不穩(wěn)定，進而增加手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生率，而且ERCP 術(shù)體位特殊，操作時間長。因此，需要通過麻醉保持患者呼吸平穩(wěn)［5］。既往患者通常在清醒狀態(tài)下進行ERCP 手術(shù)麻醉，疼痛劇烈，甚至可能誘發(fā)心血管并發(fā)癥，在氣管插管下全身麻醉會使麻醉過深，患者蘇醒和恢復時間延長，診療效率降低，醫(yī)療費用提高［6］。在監(jiān)護麻醉（monitored anesthesia care，MAC）下行ERCP 手術(shù)則可以避免這些問題。使用不同鎮(zhèn)痛藥物復合丙泊酚進行MAC 下ERCP 手術(shù)，可通過監(jiān)測患者的生命體征評價麻醉效果，隨時調(diào)整藥物泵注速度，提高麻醉效果［7］。

本研究顯示，A 組患者在T0～T4時點MAP、RR、HR、SpO2均無明顯變化，B 組患者在T1時點RR顯著降低，C 組患者在T1時點MAP、RR 均顯著降低，說明布托啡諾及芬太尼復合丙泊酚的麻醉效果均較好，布托啡諾可以更好地保持血流動力學穩(wěn)定。芬太尼為阿片類受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用較好，但對呼吸有明顯的抑制作用，而且快速靜脈注射芬太尼可能導致胸壁和腹壁的肌肉僵直，從而影響通氣［8］。阿片類受體激動-拮抗劑布托啡諾主要通過激動κ 受體發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛作用，與μ 受體激動劑合用時能夠拮抗μ 受體，減輕或抵消μ 受體引起的呼吸抑制。因此，血流動力學更穩(wěn)定［9］。3 組患者在麻醉后MAP、RR 均有一定程度的下降，可能是因為丙泊酚對腎素-血管緊張素系統(tǒng)有一定的抑制作用，同時丙泊酚還能抑制交感神經(jīng)活性和心血管系統(tǒng)，單獨使用時劑量較大，會對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生影響，甚至會導致呼吸抑制，引起MAP、RR 不同程度的下降［10-12］。

本研究顯示，A 組和B 組患者丙泊酚誘導劑量、維持劑量和蘇醒時間顯著少于C 組，提示使用鎮(zhèn)痛藥物復合丙泊酚可顯著減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時間。單一用藥不可避免地會增加用藥劑量，有研究提出［13］，復合用藥可解決單一用藥劑量過多的問題。丙泊酚與布托啡諾和芬太尼聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，能夠提高鎮(zhèn)痛效果，從而減少丙泊酚的誘導和維持劑量。芬太尼為強效鎮(zhèn)痛藥物，起效快，作用時間短［14］；布托啡諾起效快，靜脈給藥后30～60 min 即可達到峰值，且維持時間較長。因此，復合用藥可縮短患者蘇醒時間［15］。

本研究顯示，A 組和B 組患者VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分顯著低于C 組，提示布托啡諾和芬太尼復合丙泊酚的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好。丙泊酚作為一種新型快效、短效麻醉藥，可通過抑制中樞興奮性神經(jīng)傳遞和增強中樞抑制性神經(jīng)傳遞發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，其鎮(zhèn)靜作用強，鎮(zhèn)痛作用弱，通常需要加大劑量來進行鎮(zhèn)痛［16-17］。而芬太尼和布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果均較好，芬太尼藥理作用和嗎啡類似，鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的80 倍，但作用時間較短。布托啡諾與嗎啡的作用時間相當，但鎮(zhèn)痛效果高于嗎啡5～8 倍，即使布托啡諾較強的鎮(zhèn)痛效果消失后仍可以保持一段時間的輕度鎮(zhèn)痛［18］。

丙泊酚具有擴張血管及抑制心肌收縮的作用，對劑量有一定的依賴性，減少丙泊酚的劑量可以有效防止血壓下降和呼吸抑制。本研究顯示，A 組和B 組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于C 組，這是因為布托啡諾可以拮抗μ 受體，抑制惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［18］，芬太尼能夠抑制咽喉反射，減少惡心、嘔吐癥狀，而且布托啡諾和芬太尼鎮(zhèn)痛效果均較好，可減少體動發(fā)生，布托啡諾、芬太尼分別和丙泊酚的復合用藥減少了丙泊酚劑量，從而能夠預防呼吸抑制反應(yīng)。有研究顯示，布托啡諾的不良反應(yīng)率低于芬太尼［20］，但本研究中布托啡諾復合丙泊酚及芬太尼復合丙泊酚的2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，可能與芬太尼劑量較少及樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，相較于單獨應(yīng)用丙泊酚，布托啡諾復合丙泊酚及芬太尼復合丙泊酚在ERCP 術(shù)中的麻醉效果較好，丙泊酚誘導及維持劑量均減少，患者蘇醒更快，術(shù)后不良反應(yīng)更少，且應(yīng)用布托啡諾復合丙泊酚可獲得更穩(wěn)定的血流動力學。