高曉燕，俞群亞

藥物治療系根據(jù)醫(yī)囑將藥物應(yīng)用于患者的治療手段，以治療疾病、預(yù)防疾病、促進(jìn)身體健康等為主要目的，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分［1］。臨床研究調(diào)查顯示，部分護(hù)士在給藥時(shí)間和給藥方式上存在知識(shí)貧乏、觀念陳舊等不良現(xiàn)象，并且在給藥方式指導(dǎo)方面也有明顯不足，導(dǎo)致無法保證準(zhǔn)確的給藥時(shí)間，從而使患者體內(nèi)的血藥濃度不能維持在穩(wěn)定狀態(tài)［2］。在藥物治療過程中，護(hù)士既是實(shí)施者，也是監(jiān)護(hù)者，其用藥水平、操作技能、臨床用藥判斷力等，直接影響患者的臨床用藥效果。隨著健康宣教的不斷深入，用藥指導(dǎo)也逐漸成為護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)之一。因此，拓展健康教育輻射面、增加健康教育內(nèi)容不僅是完善護(hù)士角色功能的主要途徑，同時(shí)也是提高患者用藥知識(shí)掌握程度、改善患者用藥行為的有效方式［3］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，新的藥品層出不窮，這雖然為臨床提供了更為廣闊的用藥選擇空間，但繁多的藥品名稱、復(fù)雜的藥品用法用量，往往給臨床護(hù)士帶來更多的困難與挑戰(zhàn)，尤其是業(yè)務(wù)水平較低的低年資護(hù)士。用藥指導(dǎo)是臨床藥師、醫(yī)學(xué)生日常學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)資料，其從藥師角度采擷醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)領(lǐng)域精華的同時(shí)，結(jié)合實(shí)際用藥經(jīng)驗(yàn)，提出了正確使用藥品的諸多實(shí)用性觀點(diǎn)，也收集了藥師在用藥指導(dǎo)過程中實(shí)際遇到的問題和知識(shí)點(diǎn)，并進(jìn)行了歸納總結(jié)［4］。本研究為尋求有效提高臨床用藥效果的干預(yù)策略，在臨床中嘗試為低年資護(hù)士開展《外科用藥指導(dǎo)手冊》的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并對應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2021 年12 月在上海市第六人民醫(yī)院普通外科接受住院治療的144 例患者作為研究對象，由于未成年患者心智尚未成熟、自控能力與意識(shí)較差，年齡＞70 歲的患者多數(shù)伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，故未將上述2 類患者納入本研究，納入的患者住院治療期間均接受手術(shù)治療+藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70 歲；（2）術(shù)后病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）接受過文化教育，識(shí)字；（4）擁有智能手機(jī)，并可獨(dú)立完成相關(guān)軟件的使用；（5）患者及家屬知情同意，自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙；（2）合并抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神心理疾??；（3）合并失明、失聰、失語等感官功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情突然加重，或病情反復(fù)發(fā)作；（2）中途轉(zhuǎn)院；（3）用藥依從性差，或抗拒用藥治療，且經(jīng)心理支持依然消極對待治療；（4）未能依照醫(yī)護(hù)要求填寫問卷和量表。根據(jù)入院先后順序?qū)⒒颊叻譃? 組，其中2020 年1-12 月入院的患者為對照組，2021 年1-12 月入院的患者為觀察組。

1.2 方法

2 組患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上由經(jīng)過《外科用藥指導(dǎo)手冊》相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的低年資護(hù)士為其護(hù)理，為避免工作經(jīng)驗(yàn)不同對研究結(jié)果造成影響，本研究對照組患者的低年資外科護(hù)士均于2019 年正式入職，觀察組患者的低年資外科護(hù)士均于2020 年正式入職。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方法 （1）病情監(jiān)測：圍手術(shù)期全程監(jiān)控患者病情變化，術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估，對于存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，及時(shí)開展預(yù)防性干預(yù)。（2）健康教育：術(shù)前，由護(hù)士采取合適的方式對患者進(jìn)行健康知識(shí)教育，為其講解疾病發(fā)展機(jī)制、誘發(fā)因素、手術(shù)治療流程等相關(guān)內(nèi)容；術(shù)后，待患者意識(shí)清醒，由護(hù)士向其講解術(shù)后注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥、術(shù)后自我護(hù)理技巧等。（3）心理支持：圍手術(shù)期全程關(guān)注患者情緒變化，護(hù)士通過與患者一對一交流，了解患者心理狀態(tài)。對于存在不良情緒的患者，引導(dǎo)其主訴發(fā)病至今的心路歷程，判斷影響患者心理狀態(tài)的主要因素，據(jù)此制定并實(shí)施心理干預(yù)。（4）營養(yǎng)支持：結(jié)合患者病情和飲食喜好，為其制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持策略。對于接受胃腸手術(shù)的患者，根據(jù)其胃腸耐受程度，合理實(shí)施腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（5）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確用藥，包括用藥品類、用藥方法、用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)，向其講解用藥目的和藥物作用機(jī)制，并以分享真實(shí)案例的方式使患者明確遵醫(yī)囑用藥的重要性與必要性。

1.2.2 《外科用藥指導(dǎo)手冊》相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) （1）組建小組。由普通外科護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目統(tǒng)籌和質(zhì)量控制；2 名主管藥師負(fù)責(zé)用藥培訓(xùn)和培訓(xùn)考核；2 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)臨床信息收集與統(tǒng)計(jì)。（2）培訓(xùn)實(shí)施。選用本院護(hù)理組于2013 年1 月自行編制的《外科常用藥物指南》作為培訓(xùn)教材，具體內(nèi)容見圖1；培訓(xùn)課程由主管藥師主講，除向低年資外科護(hù)士講解各類藥品的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、禁忌證及注意事項(xiàng)外，還會(huì)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)講解各類藥物推薦用藥劑量、時(shí)間及方法。每類藥品培訓(xùn)2 個(gè)課時(shí)，共18 個(gè)課時(shí)，45 min/課時(shí)。（3）培訓(xùn)考核。培訓(xùn)課程結(jié)束后，由主管藥師組織低年資外科護(hù)士進(jìn)行考核，考核內(nèi)容由3 個(gè)部分組成。①理論知識(shí)考核。包括各類藥物的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、作用機(jī)制等，要求低年資外科護(hù)士準(zhǔn)確、無誤地掌握相關(guān)內(nèi)容。②靈活用藥考核。由主管藥師隨機(jī)給出疾病類型、手術(shù)形式、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息，要求低年資外科護(hù)士據(jù)此嘗試給出臨床用藥方案。③用藥指導(dǎo)考核?？己藭r(shí)由主管藥師扮演患者，要求低年資外科護(hù)士給出用藥方案，對其進(jìn)行用藥指導(dǎo)?？己顺煽?yōu)? 個(gè)部分得分之和，總分100 分，＞85 分者視為考核通過，未通過者則需要增加為期4 個(gè)課時(shí)的復(fù)習(xí)培訓(xùn)，隨后再次考核，直至低年資外科護(hù)士全部考核通過為止。（4）質(zhì)量控制。①護(hù)士長不定期抽查培訓(xùn)情況，對于培訓(xùn)工作執(zhí)行不認(rèn)真的主管藥師，或培訓(xùn)期間態(tài)度消極的低年資外科護(hù)士，予以嚴(yán)肅批評，并進(jìn)行薪資懲罰；②護(hù)士長全程監(jiān)督考核工作，嚴(yán)禁徇私舞弊；③低年資外科護(hù)士考核通過后方可開展臨床護(hù)理工作。

圖1 本院自行編制的《外科常用藥物指南》具體內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者用藥知識(shí)掌握程度 選用本院自制的《患者用藥知識(shí)調(diào)查問卷》評價(jià)患者用藥知識(shí)掌握程度，該問卷包括2 組測試題，每組測試題包括10 道判斷題（每題5 分）、3 道選擇題（每題10 分）、1 道問答題（每題20 分），總分0～100 分，得分越高，代表患者用藥知識(shí)掌握程度越高，測試題具體內(nèi)容見表1。

1.3.2 患者用藥行為 選用王冰寒等［5］于2017 年編制、修訂的住院患者參與用藥安全行為量表（assessment of inpatients involvement in patient medication safety scale，AIIPMSS）評價(jià)患者用藥行為，該量表涉及決策性參與（10 個(gè)條目）、照護(hù)性參與（8 個(gè)條目）、訴求性參與（5 個(gè)條目）3 個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置5 個(gè)選項(xiàng)（1=從不，2=很少，3=一般，4=經(jīng)常，5=總是），總分23～115 分，評分越高，代表患者用藥行為越好，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.916。

1.3.3 患者滿意度 選用王璐等［6］于2014 年編制的住院患者護(hù)理工作滿意度量表（scale of inpatient satisfaction，SIS）評價(jià)患者滿意度。該量表包括健康教育及指導(dǎo)（7 個(gè)條目）、個(gè)人特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度（9 個(gè)條目）、服務(wù)質(zhì)量（7 個(gè)條目）、入院接待（3 個(gè)條目）、出院指導(dǎo)（2 個(gè)條目）5 個(gè)因子，每個(gè)條目設(shè)置5 個(gè)選項(xiàng)（1=很不好，2=不太好，3=一般，4=比較好，5=很好），總分28～140 分，評分越高，代表患者滿意度越高。該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.939。

1.4 資料收集方法

分別于入院時(shí)和出院時(shí)指導(dǎo)患者填寫上述問卷和量表。在《患者用藥知識(shí)調(diào)查問卷》填寫中，入院時(shí)均填寫A 組測試題，出院時(shí)均填寫B(tài) 組測試題?；颊呷粲胁唤庵帲捎芍鞴茏o(hù)師為其一一解答，但不得透露答案，且填寫時(shí)要求家屬回避。問卷填寫完成后，立即收回，本研究共發(fā)放144 套問卷和量表，回收有效問卷和量表140 套，回收有效率97.22%。

表1 《患者用藥知識(shí)調(diào)查問卷》測試題內(nèi)容

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)。通過D’Agostino-Pearson 檢驗(yàn)驗(yàn)證數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布；計(jì)量資料采用±s表示，組內(nèi)行配對t檢驗(yàn)，組間行獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組和觀察組患者一般資料比較

本研究共納入144 例患者，其中對照組中2 例患者因病情加重，中途退出研究，觀察組中1 例患者因經(jīng)多次心理支持依然抗拒護(hù)理干預(yù)而被剔除，1 例患者因中途轉(zhuǎn)院退出研究，最終140 例患者完成研究，對照組和觀察組各70 例。對照組中男性35 例，女性35 例；年齡25～69 歲［（44.91 ± 8.99）歲］；住院時(shí)間4～12 d［（7.53±2.45）d］；受教育程度：初中及以下25 例，高中17 例，?？?7 例，本科及以上11 例。觀察組中男性38 例，女性32 例；年齡24～68 歲［（44.47 ± 8.37）歲］；住院時(shí)間4～12 d［（7.74±2.42）d］；受教育程度：初中及以下24 例，高中16 例，?？?8 例，本科及以上12 例。2 組患者基本資料比較，經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 對照組和觀察組患者藥物知識(shí)掌握程度比較

入院時(shí)，2 組患者用藥知識(shí)測試題得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，2 組患者用藥知識(shí)測試題得分均較入院時(shí)明顯提高（P＜0.01），且觀察組高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 對照組和觀察組患者用藥知識(shí)測試題得分比較（分，± s）

表2 對照組和觀察組患者用藥知識(shí)測試題得分比較（分，± s）

注：與同組入院時(shí)比較aP＜0.01

組別對照組觀察組t 值P 值出院時(shí)63.93±11.16a 69.93±12.14a 3.044 0.003例數(shù)70 70入院時(shí)56.21±12.58 56.07±9.74-0.075 0.940

2.3 對照組和觀察組患者用藥行為比較

入院時(shí)，2 組患者AIIPMSS 各領(lǐng)域評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；出院時(shí)，2 組患者AIIPMSS 各領(lǐng)域評分及總分均較入院時(shí)顯著提高（P均＜0.01），且觀察組高于對照組（P均＜0.05）。見表3。

表3 對照組和觀察組患者AIIPMSS 評分比較（± s，分）

表3 對照組和觀察組患者AIIPMSS 評分比較（± s，分）

注：與同組入院時(shí)比較aP＜0.01；AIIPMSS 為住院患者參與用藥安全行為量表

P 值0.886＜0.001 0.580 0.011 0.519 0.049 0.703 0.003項(xiàng)目決策性參與照護(hù)性參與訴求性參與總分時(shí)期入院時(shí)出院時(shí)入院時(shí)出院時(shí)入院時(shí)出院時(shí)入院時(shí)出院時(shí)對照組（n=70）29.26±5.59 30.44±5.10a 21.27±3.96 23.96±4.23a 12.76±2.21 13.34±1.86a 63.29±11.69 67.74±11.06a觀察組（n=70）29.13±4.97 33.73±5.73a 20.89±4.26 25.83±4.34a 12.54±1.67 13.96±1.81a 62.56±10.83 73.51±11.79a t 值-0.144 3.583-0.555 2.581-0.647 1.985-0.383 2.986

2.4 對照組和觀察組患者滿意度比較

入院時(shí)，2 組患者SIS 各因子評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；出院時(shí)，除服務(wù)質(zhì)量、入院接待2 個(gè)因子評分之外，對SIS 因子中的其余因子評分及總分均較入院時(shí)顯著提高（P均＜0.01），且觀察組對健康教育及指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度、出院指導(dǎo)評分及SIS 總分均高于對照組（P均＜0.01）。見表4。

3 討論

近年來，臨床用藥錯(cuò)誤事件時(shí)有發(fā)生。一項(xiàng)基于非懲罰制度下的用藥錯(cuò)誤事件回顧性分析結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員用藥知識(shí)技能培訓(xùn)不足是導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生的主要原因，且用藥錯(cuò)誤事件的責(zé)任主體以醫(yī)師為主，占比62.90%；其次是護(hù)士，占比30.03%［7］。2020 年3 月，由國務(wù)院最新修訂的《護(hù)士條例》中明確指出：護(hù)士對醫(yī)師用藥有監(jiān)督的義務(wù)［8］。由此可見，作為臨床藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，護(hù)士在臨床藥物治療中所扮演的角色意義重大［9］。因此，臨床合理用藥、臨床用藥指導(dǎo)工作有效進(jìn)行、臨床用藥效果顯著提高，不僅需要護(hù)士具有扎實(shí)的理論知識(shí)，還需要其具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和安全用藥意識(shí)［10］。不同于高年資外科護(hù)士，低年資外科護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)相對不足［11］，且在臨床實(shí)踐中，低年資外科護(hù)士在崗位適應(yīng)階段工作效率不高、質(zhì)量參差不齊，加上臨床用藥種類不斷增加，導(dǎo)致很多低年資外科護(hù)士存在用藥錯(cuò)誤、用藥指導(dǎo)效果不佳等現(xiàn)象，因而對臨床用藥效果造成不良影響。故針對低年資外科護(hù)士積極開展用藥培訓(xùn)，對提高臨床用藥效果具有重要意義。

本研究以自制的《外科用藥指導(dǎo)手冊》為依據(jù)，針對低年資外科護(hù)士實(shí)施用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。由表2 可見，入院時(shí)2 組患者用藥知識(shí)測試題得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)2 組患者用藥知識(shí)測試題得分均較入院時(shí)明顯提高，但觀察組患者得分提高幅度更大，且出院時(shí)觀察組患者用藥知識(shí)測試題得分顯著高于對照組。表明低年資外科護(hù)士經(jīng)過《外科用藥指導(dǎo)手冊》相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后，在指導(dǎo)患者用藥過程中可提供更多幫助，促進(jìn)患者用藥知識(shí)掌握程度有效提高。分析其原因可能是本院護(hù)理組編制的《外科常用藥物指南》中涉及藥物種類繁多，其中對藥物適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等方面內(nèi)容的解釋較為詳盡，可為低年資外科護(hù)士更加全面地掌握用藥知識(shí)提供保障，且在培訓(xùn)結(jié)束后，從理論知識(shí)、靈活用藥、用藥指導(dǎo)3 個(gè)方面對低年資外科護(hù)士進(jìn)行考核，可更加全面地了解其用藥知識(shí)掌握程度，確保低年資外科護(hù)士在臨床用藥指導(dǎo)工作中，能為患者提供更加專業(yè)的用藥知識(shí)，結(jié)合良好的指導(dǎo)方式，確?；颊邔τ盟幹R(shí)有更加清晰、深刻的理解，從而實(shí)現(xiàn)患者用藥知識(shí)掌握程度的提高。大量臨床研究［12-14］發(fā)現(xiàn)，臨床用藥知識(shí)掌握不足是影響患者用藥行為的主要因素，即臨床用藥知識(shí)掌握程度越高，患者的用藥依從性越高，用藥行為越好。由表3 可見，入院時(shí)2 組患者AIIPMSS 各領(lǐng)域評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)2 組患者AIIPMSS 各領(lǐng)域評分及總分均較入院時(shí)明顯提高，但觀察組患者評分提高幅度更大，且出院時(shí)觀察組患者AIIPMSS 各領(lǐng)域評分及總分均高于對照組。分析其原因，可能是相較于對照組患者，觀察組患者出院時(shí)對用藥知識(shí)的掌握程度更高，對臨床用藥擁有更加深刻的理解，并能明確遵醫(yī)用藥的重要意義［15］，從而使其在藥物治療中表現(xiàn)得更加積極，甚至能主動(dòng)提出用藥疑惑，進(jìn)而提高臨床用藥效果和患者滿意度。由表4 可見，入組時(shí)2 組患者對SIS 各因子中的評分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)2 組患者除服務(wù)質(zhì)量和入院接待2 個(gè)因子之外，對SIS 因子中的其余因子評分及總分均較入院時(shí)明顯提高，但觀察組患者對各個(gè)因子的評分提高幅度更大，且出院時(shí)觀察組患者對健康教育及指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度、出院指導(dǎo)評分及SIS 總分均高于對照組（P均＜0.01）。由于SIS 服務(wù)質(zhì)量因子中僅1 個(gè)條目與用藥指導(dǎo)有關(guān)，入院接待因子條目中則是以病史詢問、醫(yī)護(hù)介紹、醫(yī)療環(huán)境講解等為主要內(nèi)容，涉及用藥指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容過少，因此導(dǎo)致該2 項(xiàng)因子在干預(yù)前后并未發(fā)生明顯變化。

表4 對照組和觀察組患者滿意度比較（分，± s）

表4 對照組和觀察組患者滿意度比較（分，± s）

注：與同組入院時(shí)比較aP＜0.01；SIS 為住院患者護(hù)理工作滿意度量表

項(xiàng)目健康教育及指導(dǎo)個(gè)性特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度服務(wù)質(zhì)量入院接待出院指導(dǎo)SIS 總分P 值0.870＜0.001 0.140 0.009 0.671 0.929 0.141 0.689 0.562＜0.001 0.307＜0.001時(shí)期入院時(shí)出院時(shí)入院時(shí)出院時(shí)入院時(shí)出院時(shí)入院時(shí)出院時(shí)入院時(shí)出院時(shí)入院時(shí)出院時(shí)對照組（n=70）22.96±2.66 23.36±3.03a 31.27±5.28 33.44±5.38a 28.84±2.41 28.96±1.97 11.16±0.96 11.16±0.99 5.03±0.72 5.43±0.63a 99.26±8.57 102.34±8.81a觀察組（n=70）23.03±2.49 25.43±3.32a 32.59±5.19 36.09±6.37a 28.67±2.35 28.96±1.97 11.40±0.98 11.23±1.12 4.96±0.73 6.39±0.80a 100.76±8.75 108.06±9.93a t 值0.164 3.854 1.484 2.653-0.426-0.089 1.480 0.401-0.582 7.854 1.025 3.601

綜上所述，在臨床護(hù)理工作開展前，對低年資外科護(hù)士進(jìn)行《外科用藥指導(dǎo)手冊》相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，可確保低年資外科護(hù)士更好地掌握用藥知識(shí)，為用藥指導(dǎo)工作的高效進(jìn)行提供保障，從而有效提高患者用藥知識(shí)掌握程度，改善患者用藥行為和滿意度，在提高臨床用藥效果中可發(fā)揮積極作用。