李華艷，嚴(yán)敏，武曉勇

隨著人們生活水平普遍提高，飲食習(xí)慣改變，直腸癌發(fā)病率逐年上升，而低位直腸癌發(fā)病率占比最大，約占直腸癌的80%［1］。手術(shù)是直腸癌首要治療方式，對(duì)于低位直腸癌患者通常需在腹壁遺留永久性造口，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。腸造口患者需接受腸道黏膜暴露、糞便滲出這一改變，但多數(shù)患者難以接受，覺得自尊、社會(huì)人際交往均受到影響，出現(xiàn)焦慮情緒［2］。近年來，腸造口患者術(shù)后護(hù)理受到重視，醫(yī)護(hù)人員對(duì)造口護(hù)理、相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防等極為關(guān)注。但是患者出院后，失去醫(yī)護(hù)人員的精心照料，需獨(dú)自面臨造口護(hù)理等問題。研究表明，約90% 腸造口患者因心中自卑而不愿與人交流，以避開他人異樣的眼光［3］。因此，尋找一種有效的護(hù)理模式極具臨床價(jià)值。三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式是建立在醫(yī)院、社區(qū)及家庭基礎(chǔ)上的互動(dòng)模式，確?；颊叩玫竭B續(xù)性服務(wù)［4］?；诖?，本研究以直腸癌造口患者為研究對(duì)象，探討三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式對(duì)其并發(fā)癥、病恥感及社會(huì)適應(yīng)性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年2 月至2021 年2 月在海南西部中心醫(yī)院就診并行結(jié)腸造口術(shù)的120 例直腸癌患者作為研究對(duì)象，依據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60 例。2 組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組直腸癌造口患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）符合永久性腸造口手術(shù)適應(yīng)證；（3）病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒；（4）能夠有效配合溝通；（5）患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（2）合并血液系統(tǒng)疾??；（3）伴有惡性腫瘤；（5）無法配合隨訪；（5）中途轉(zhuǎn)院治療或退出研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組干預(yù)方法 采用常規(guī)健康宣教及出院指導(dǎo)干預(yù)，要求患者出院后定期門診復(fù)查，指導(dǎo)造口護(hù)理注意事項(xiàng)，復(fù)查時(shí)對(duì)不良情緒的患者給予開導(dǎo)。

1.3.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法 采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式。（1）成立干預(yù)小組。成立直腸癌造口三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)小組，包括1 名主任醫(yī)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)、2 名責(zé)任護(hù)士、1 名主治醫(yī)師，小組成員均對(duì)直腸癌造口診療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。主治醫(yī)師根據(jù)每位患者具體情況制定合理的治療方案，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，與此同時(shí)，與社區(qū)人員取得聯(lián)系，將每位患者的情況及治療方案告知社區(qū)人員，交代其重視對(duì)患者的家庭隨訪。醫(yī)院護(hù)士每周2 次電話隨訪患者，交代注意事項(xiàng)及給予心理支持。（2）建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)。醫(yī)院負(fù)責(zé)人員與社區(qū)人員建立微信聯(lián)系群，將所有患者拉入聯(lián)系群；醫(yī)院及時(shí)更新患者造口情況和病情變化，并在平臺(tái)上發(fā)布一些健康小知識(shí)，患者及家屬可隨時(shí)與醫(yī)院溝通，小組成員輪流值班，及時(shí)回答患者問題，同時(shí)社區(qū)人員按時(shí)訪視患者，查看造口護(hù)理情況及了解患者心理狀態(tài)。（3）家庭隨訪。社區(qū)工作人員在患者出院后每月個(gè)進(jìn)行2 次隨訪，主動(dòng)評(píng)估患者飲食、造口護(hù)理及心理狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)患者有錯(cuò)誤習(xí)慣，立即糾正，同時(shí)醫(yī)院小組成員主動(dòng)與社區(qū)護(hù)士交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化及不良情緒，舒緩其焦慮心理，鼓勵(lì)患者多與外界交流，減少自卑感。（4）家庭護(hù)理。指導(dǎo)患者家庭成員了解腸造口相關(guān)知識(shí)，及時(shí)更換造口袋及敷料，保證引流管通暢；指導(dǎo)家屬觀察患者腸黏膜顏色及血運(yùn)，如有變化，及時(shí)告知醫(yī)生，做好與醫(yī)院、社區(qū)的溝通；監(jiān)測(cè)患者病情，給予患者支持、鼓勵(lì)和安慰。持續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 社會(huì)適應(yīng)性 干預(yù)前后采用社會(huì)心理適應(yīng)量表［6］評(píng)估患者的社會(huì)適應(yīng)性，包括正面情緒、負(fù)面情緒及社會(huì)生活適應(yīng)3 個(gè)方面，共20 個(gè)條目。采用5 級(jí)（0～4 分）計(jì)分法，總分80 分，分值越高，說明患者社會(huì)適應(yīng)性越好。

1.4.2 病恥感 干預(yù)前后采用貶低-歧視感知自評(píng)量表［7］評(píng)估患者的病恥感，共12 個(gè)條目，每個(gè)條目包含4 個(gè)等級(jí)（1～4 分），總分48 分，分值越高，說明病恥感越強(qiáng)。

1.4.3 自我護(hù)理能力 干預(yù)后，采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表［8］評(píng)估患者的自我護(hù)理能力，包括自我照護(hù)能力、自我責(zé)任感、自我概念掌握、健康知識(shí)4 個(gè)方面，共43 個(gè)條目，總分172 分，分值越高，說明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.4.4 并發(fā)癥 包括腸梗阻、造口脫出、造口回縮、造口周圍皮膚感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用xˉ±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組患者正性情緒、負(fù)性情緒、社會(huì)生活適應(yīng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組上述評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且高于試驗(yàn)組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后上述評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分比較（分，± s）

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分比較（分，± s）

注：與干預(yù)前比較aP＜0.05

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)60 60干預(yù)前干預(yù)后社會(huì)生活適應(yīng)29.12±6.37a 21.85±5.24 6.827＜0.001正性情緒17.92±5.35 16.84±4.78 1.166 0.246負(fù)性情緒12.45±3.62 12.19±3.78 0.385 0.701社會(huì)生活適應(yīng)21.87±4.51 20.36±3.98 1.945 0.054正性情緒22.54±5.37a 17.65±4.62 5.347＜0.001負(fù)性情緒17.87±4.19a 13.68±3.24 6.128＜0.001

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者病恥感評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組患者病恥感評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者病恥感評(píng)分均下降，且試驗(yàn)組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者病恥感評(píng)分比較（分，± s）

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者病恥感評(píng)分比較（分，± s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)60 60病恥感評(píng)分干預(yù)前31.23±9.83 30.19±9.61 0.586 0.559干預(yù)后21.21±5.74 27.79±6.17 6.048＜0.001 t 值8.186 2.076 P 值＜0.001 0.042

2.3 干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組患者自我護(hù)理能力評(píng)分（自我照護(hù)能力、自我責(zé)任感、自我概念掌握、健康知識(shí)、總分）顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分，± s，每組n=60）

表4 干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分，± s，每組n=60）

因子自我照護(hù)能力自我責(zé)任感自我概念掌握健康知識(shí)總分試驗(yàn)組31.56±6.27 21.93±5.27 26.43±5.84 56.71±12.45 134.16±25.79對(duì)照組26.14±5.41 16.40±4.21 20.97±5.86 48.24±11.39 110.41±23.28 t 值5.070 6.351 5.112 3.888 5.295 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）明顯低于對(duì)照組（33.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床惡性腫瘤之一，主要表現(xiàn)為大便性狀改變及便血，發(fā)展至晚期，部分患者易出現(xiàn)腸梗阻，伴隨厭食、明顯消瘦、嚴(yán)重貧血等癥狀［9］。手術(shù)治療能夠?qū)⒛[瘤切除，但同時(shí)需切除肛門及周圍組織，在腹壁行造口。腹部成為糞便出口，雖能延長(zhǎng)患者生命，但對(duì)其生活質(zhì)量、心理狀態(tài)及社會(huì)能力造成不良影響，故有效的術(shù)后護(hù)理干預(yù)具有重要意義［10］。傳統(tǒng)干預(yù)模式是在患者住院期間給予健康教育，出院后交代注意事項(xiàng)，囑患者按時(shí)復(fù)查，無法有效評(píng)估患者病情及心理狀態(tài)。有研究表明，醫(yī)院-社會(huì)-患者聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式在慢性病患者中運(yùn)用效果較好［11］。

張璐［12］研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院-社會(huì)-患者聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式可提升糖尿病患者自我護(hù)理水平，提高其自我效能，同時(shí)對(duì)血糖水平有所改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，試驗(yàn)組患者正性情緒、負(fù)性情緒、社會(huì)生活適應(yīng)評(píng)分顯著高于對(duì)照組且高于本組干預(yù)前，對(duì)照組患者干預(yù)前后上述評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明相較于常規(guī)護(hù)理，三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式可顯著提高患者的社會(huì)適應(yīng)能力，可能是因?yàn)獒t(yī)院、社區(qū)及家庭均對(duì)患者很重視，通過社區(qū)每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視，指導(dǎo)患者造口護(hù)理，同時(shí)平臺(tái)上有相關(guān)知識(shí)，患者可在家屬的協(xié)助下自行更換造口，在此過程中主動(dòng)觀察造口情況，并及時(shí)反饋給醫(yī)院，有醫(yī)院、社區(qū)、家庭的支持，患者能夠快速地適應(yīng)。因此，患者的社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)分較高［13］。病恥感極大地影響患者的心理健康，進(jìn)而躲避社會(huì)，感覺被社會(huì)拋棄，孤獨(dú)感增加，不利于其社會(huì)交往和身心健康。本研究中，干預(yù)后試驗(yàn)組患者病恥感評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式可以讓患者感知到社會(huì)存在感，增強(qiáng)其信心，幫助其參與社會(huì)交往，可能與三方聯(lián)合照顧支持患者，讓患者感受到被重視有關(guān)，同時(shí)社區(qū)人員的參與可降低患者對(duì)人際交往的排斥感［14］。自我照護(hù)能力及自我概念能夠體現(xiàn)患者自身價(jià)值，患者腸造口術(shù)后可能自我認(rèn)同感會(huì)偏低，生活、飲食習(xí)慣均發(fā)生改變，患者自身形態(tài)變化較大，一時(shí)無法接受，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者樹立正確的自我概念意識(shí)，給予健康教育，提升患者自我護(hù)理能力。本研究中，干預(yù)后試驗(yàn)組自我護(hù)理能力評(píng)分（自我照護(hù)能力、自我責(zé)任感、自我概念掌握、健康知識(shí)、總分）顯著高于對(duì)照組，說明三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式可增強(qiáng)患者責(zé)任感，提升健康教育知識(shí)水平。本研究中試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，三級(jí)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式在直腸癌造口術(shù)患者的社會(huì)適應(yīng)性方面價(jià)值較高，有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少病恥感，提高自我護(hù)理能力水平，重拾適應(yīng)社會(huì)的信心。