劉睿，謝慧，席惠君，肖瑛

突發(fā)傳染病事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重要事件。近年來國內(nèi)外新發(fā)突發(fā)傳染病疫情日益嚴(yán)峻。甲型H1N1、流感、H7N9 禽流感、埃博拉病毒病和中東呼吸綜合征（MERS）等一系列新發(fā)突發(fā)傳染病事件嚴(yán)重危害社會穩(wěn)定，威脅民眾健康。特別是近年來的新型冠狀病毒肺炎更是給醫(yī)院疫情防控帶來前所未有的挑戰(zhàn)［1］。目前研究某一種或某一類傳染病評估體系較多見［2］，綜合性醫(yī)院在突發(fā)傳染病防控和救治中承擔(dān)著重要的角色和義務(wù)，針對綜合性醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)傳染病事件建立醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理的指標(biāo)體系的研究不多。本研究旨在探索構(gòu)建一套科學(xué)、全面、可行的應(yīng)對突發(fā)傳染病事件風(fēng)險管理的指標(biāo)體系，一方面為綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員考核、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)提供參考，另一方面提高醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)、妥善應(yīng)對的能力，增強防范突發(fā)傳染病事件綜合質(zhì)效。

1 設(shè)計與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由1 名副主任護(hù)師，4 名主管護(hù)師，2 名感控專員組成，年齡36～45 歲，均為本科以上學(xué)歷，均具有突發(fā)傳染病事件應(yīng)急救援管理經(jīng)驗，5 名成員有執(zhí)行突發(fā)傳染病事件應(yīng)急救援保障任務(wù)的經(jīng)驗。研究小組主要任務(wù)是負(fù)責(zé)指標(biāo)體系初稿的編制、設(shè)計專家咨詢表、專家遴選、專家評分及意見的統(tǒng)計分析，最終確定體系指標(biāo)。

1.2 指標(biāo)體系初稿的編制

研究小組成員通過查閱文獻(xiàn)和相關(guān)書籍、政策文件、法律法規(guī)等，同時展開理論分析，初步擬定指標(biāo)體系方案。根據(jù)綜合災(zāi)難應(yīng)對周期（預(yù)防、準(zhǔn)備、應(yīng)對、恢復(fù)）和世界衛(wèi)生組織（WHO）基于2009 年甲型流感病毒（H1N1）應(yīng)對經(jīng)驗提出的傳染病突發(fā)事件行動框架（監(jiān)測、醫(yī)療應(yīng)對、公共衛(wèi)生措施、溝通）［3］，初步形成了突發(fā)傳染病事件醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理指標(biāo)體系初稿。體系有4 個一級指標(biāo)、67 個二級指標(biāo)，包括突發(fā)傳染病事件醫(yī)院從疫情預(yù)防、疫情處置、疫情恢復(fù)、人員能力4 個方面的風(fēng)險管理內(nèi)容。

1.3 專家咨詢

1.3.1 確定咨詢專家 為保證咨詢結(jié)果不會有太大偏移性，咨詢專家的數(shù)量一般在15～50 人較為適宜［4］。專家的入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有豐富的突發(fā)傳染病事件應(yīng)急救援經(jīng)驗；（2）執(zhí)行過多次保障任務(wù)或從事護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理工作的專家。

1.3.2 制定專家咨詢表 專家咨詢表包括4 個部分內(nèi)容：（1）專家基本情況調(diào)查表；（2）突發(fā)傳染病事件醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理指標(biāo)體系；（3）專家判斷依據(jù)及影響程度表；（4）專家對課題相關(guān)內(nèi)容的熟悉程度表。采用Likert 5 級評分法，邀請專家對初稿中的每個指標(biāo)進(jìn)行重要性評分。從“完全不重要”到“非常重要”分別記1～5 分，并設(shè)“刪除、增加”選項和“修改意見”等欄目。判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度分為“大、中、小”3 個層次，分別賦值為：理論認(rèn)知（0.3、0.2、0.1），實踐經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3），國內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1），自我直覺（0.1、0.1、0.1）。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉”，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0。

1.3.3 實施專家咨詢 本研究咨詢方式采用電子郵件發(fā)放咨詢表的形式，共實施2 輪咨詢。研究小組根據(jù)專家意見對第1 輪問卷進(jìn)行匯總整理及分析，計算出每個指標(biāo)的重要性評分均值和變異系數(shù)。指標(biāo)的保留標(biāo)準(zhǔn)為重要性均數(shù)3.5 分以上且變異系數(shù)小于0.25［5］。針對專家提出的修改意見，研究小組經(jīng)過討論后刪除、增加或修改，制成第2 輪問卷再次發(fā)放。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Excel 2007 和SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）等對專家咨詢的權(quán)威性和可靠性進(jìn)行驗證，采用卡方內(nèi)部一致性檢驗對咨詢表的信度進(jìn)行驗證。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況

受邀的15 名專家均來自三甲綜合性醫(yī)院，專業(yè)技術(shù)職稱均中級以上，其中本科學(xué)歷9 人、研究生學(xué)歷5 人、博士生學(xué)歷1 人，均多次參與突發(fā)傳染病事件防控任務(wù)。見表1。

表1 15 名專家基本情況

2.2 專家積極性

本研究每輪均發(fā)放15 份專家咨詢表，第1 輪收回15 份咨詢表，第2 輪收回15 份咨詢表。2 輪咨詢表有效回收率為100%，表明所咨詢專家對本次調(diào)查非常重視，積極性高。在第1 輪咨詢中，有11 名（73.33%）專家提出修改意見；第2 輪有5 名（33.33%）專家提出修改意見。

2.3 專家權(quán)威程度

本研究第1 輪專家咨詢的熟悉程度系數(shù)（Cs）為0.88，判斷系數(shù)（Ca）為0.93，根據(jù)權(quán)威系數(shù)（Cr）計算公式Cr=（Ca+Cs）/2，得出Cr 為0.91；第2 輪專家咨詢，Cs 為0.83，Ca 為0.94，Cr 為0.88。一般認(rèn)為Cr≥0.7 為可接受范圍［6］。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)及Kendall’s W來表示。經(jīng)過2 輪專家咨詢后，指標(biāo)的變異系數(shù)為0～22.5%，均低于25%。第1 輪和第2 輪專家咨詢的Kendall’s W 分別為0.218、0.181，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)性及一致性檢驗

2.5 專家咨詢結(jié)果

第1 輪專家咨詢中，一級指標(biāo)平均值均＞3.5 分，變異系數(shù)均＜0.25，7 條二級指標(biāo)平均值＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25，結(jié)合專家意見及研究小組會議討論共計修改37 處條目。刪除4 條指向不明確或與別的條目重復(fù)的內(nèi)容（陪護(hù)探視管理不到位、醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件、超過疫苗保護(hù)期未接種加強針、發(fā)生相關(guān)醫(yī)療糾紛事故）。完善修改條目名稱26 處，如“指揮能力不足”修改為“指揮員對指揮體系不熟悉，無法正確實施指揮方案”；“信息發(fā)布準(zhǔn)備不足”修改為“疫情防控信息傳遞不暢通”。新增3 條二級指標(biāo)：“醫(yī)院感染管理制度和流程不健全”“信息部門支持力度不夠”“空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水監(jiān)管遺漏”。調(diào)整6 個二級指標(biāo)條目位置后，形成突發(fā)傳染病事件醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理指標(biāo)體系，包含一級指標(biāo)4 個，二級指標(biāo)63 個。

第2 輪專家咨詢中，一級指標(biāo)平均值均＞3.5 分，變異系數(shù)均＜0.25，2 條二級指標(biāo)平均值＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25，結(jié)合專家意見及研究小組會議討論共計修改14 處條目。其中完善修改名稱12 條，如“患者個人防護(hù)不到位”修改為“患者及陪護(hù)家屬防護(hù)不到位”“應(yīng)急預(yù)案不完善”修改為“突發(fā)傳染病處置相關(guān)制度、流程不健全”“全院隔離生活物資保障不足”修改為“全院隔離生活物資儲備不足”；調(diào)整2 個二級指標(biāo)條目的位置。最終確定突發(fā)傳染病事件醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理指標(biāo)體系，包含一級指標(biāo)4 個，二級指標(biāo)62 個。見表3。

2.6 突發(fā)傳染病事件醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理指標(biāo)體系構(gòu)建的重要性分析

本研究中，4 個一級指標(biāo)中的重要性評分依次為疫情預(yù)防相關(guān)風(fēng)險事件（5.00 分）、疫情處置相關(guān)風(fēng)險事件（5.00 分）、人員能力相關(guān)風(fēng)險事件（4.87 分）、疫情恢復(fù)相關(guān)風(fēng)險事件（4.73 分），這表明在突發(fā)傳染病事件中，專家認(rèn)為醫(yī)院能在疫情大規(guī)模爆發(fā)之前做好相關(guān)應(yīng)對措施，即能較好地預(yù)防突發(fā)傳染病事件所帶來的傷害。而疫情處置考驗醫(yī)院在突發(fā)傳染病事件中的綜合應(yīng)對能力，處置得當(dāng)，既能控制突發(fā)傳染病事件的進(jìn)一步發(fā)展，也能減少疫情帶來的各種損失。62 個二級指標(biāo)中的重要性評分最高的是院內(nèi)基本防疫行為（戴口罩、手衛(wèi)生等）未落實（5.00 分）、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)不到位（5.00 分）、轉(zhuǎn)運疑似或確診患者時防護(hù)措施不到位（5.00 分），這3 條表明醫(yī)務(wù)人員做好個人防護(hù)是應(yīng)對傳染病的基礎(chǔ)，與李六億教授在《新型冠狀病毒醫(yī)院感染防控常見困惑探討》中指出，醫(yī)務(wù)人員的感染防護(hù)應(yīng)遵循科學(xué)防控與合理、適度防護(hù)的原則，才能獲得最好的防護(hù)效果的意見達(dá)成一致［7］。傳染病患者漏診（5.00 分）、高危人群的管理（主要指感染暴露人員）不到位（5.00 分）、確診或疑似人員處置不當(dāng)（5.00 分），上述3 條表明專家對于傳染病患者的診斷及管理提出了更高要求，一是應(yīng)該不定時加強對各種傳染病的理論培訓(xùn)和實際操練；二是加強對院區(qū)管控的細(xì)致化，通過學(xué)習(xí)不同醫(yī)院對于疫情防控的管理方法［8-10］，如預(yù)檢分診的分級管理、建立信息化傳染病預(yù)檢分診系統(tǒng)、提高護(hù)理人員以患者為中心的認(rèn)知等，探索出最適合管理傳染病患者的辦法。醫(yī)護(hù)人員發(fā)生院內(nèi)感染（5.00 分），造成院內(nèi)感染的危險因素有很多，護(hù)理人員儲備不足、防護(hù)物資短缺、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊工作不協(xié)調(diào)、制度及流程執(zhí)行不到位、傳染病知識短缺、隔離病區(qū)管理制度不完善、區(qū)域標(biāo)識不清等都

可能引起醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染的發(fā)生，只有合理調(diào)配人力資源，建立健全的醫(yī)院感染管理小組，保障物資，明確三區(qū)劃分，完善制度流程和加強培訓(xùn)才能在突發(fā)傳染病事件中立于不敗之地［11-13］。

3 討論

3.1 突發(fā)傳染病事件醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理指標(biāo)體系構(gòu)建的意義

隨著全球化進(jìn)程加快，人口流動頻繁，傳染病風(fēng)險逐漸成為我國面臨的重要公共衛(wèi)生風(fēng)險之一［14］。傳染病突發(fā)事件占突發(fā)公共衛(wèi)生事件總數(shù)的87.5%［15］，2020 年席卷全球的新型冠狀病毒肺炎疫情更提示了傳染病無國界，尤其需要提升綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對突發(fā)傳染病事件的能力水平，加強醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對突發(fā)傳染病事件能力的培訓(xùn)，提升醫(yī)院傳染病救治的能力和水平，切實保障人民健康和生命安全［16］。本研究構(gòu)建的風(fēng)險管理指標(biāo)體系對日常實踐的指導(dǎo)更加詳細(xì)，二級條目的可操作性更強，內(nèi)容更量化、更全面。因此，該風(fēng)險指標(biāo)體系既是評價醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對突發(fā)傳染病能力的依據(jù)，也是為后續(xù)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)搭建框架奠定了基礎(chǔ)。

3.2 突發(fā)傳染病事件醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理指標(biāo)體系的科學(xué)性、可靠性

本研究中15 名專家均來自大型三甲綜合醫(yī)院，具有豐富的突發(fā)傳染病事件應(yīng)急救援經(jīng)驗，執(zhí)行過多次保障任務(wù)或從事護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理工作，實踐經(jīng)驗豐富。不同領(lǐng)域的專家能減少主觀意識偏移，在各自專業(yè)領(lǐng)域為研究提供較全面和專業(yè)的意見，使本研究結(jié)果的科學(xué)性提高；該風(fēng)險指標(biāo)體系分配合理，內(nèi)容覆蓋全面，2 輪咨詢表有效回收率均為100%，表明咨詢專家對本次調(diào)查非常重視，積極性高，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.91、0.88，2 輪專家權(quán)威系數(shù)均＞0.7，表明專家權(quán)威程度高，意見較為集中、一致，指標(biāo)體系可靠性較好［17］。

突發(fā)傳染病事件醫(yī)院相關(guān)風(fēng)險管理指標(biāo)體系覆蓋疫情預(yù)防、疫情處置、人員能力、疫情恢復(fù)全過程的相關(guān)風(fēng)險事件，每個環(huán)節(jié)都不容忽視，在各個環(huán)節(jié)相關(guān)風(fēng)險事件的預(yù)判及做好應(yīng)急預(yù)案，可提示醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)護(hù)人員能在突發(fā)事傳染病事件發(fā)生之前根據(jù)各風(fēng)險環(huán)節(jié)做好相關(guān)的防護(hù)及應(yīng)對措施，提高工作效率。目前，國內(nèi)外新發(fā)傳染病風(fēng)險顯著增加，醫(yī)護(hù)人員必須及時獲取新發(fā)傳染病相關(guān)信息及知識，不斷掌握和熟練各種新發(fā)傳染病的應(yīng)對知識及技能，以便突發(fā)事件來臨時能夠靈活有效應(yīng)用，減少傷害及損失。醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)護(hù)人員開展突發(fā)傳染病事件風(fēng)險管理的相關(guān)培訓(xùn)，將疫情防控能力儲備做到常態(tài)化，及時了解和掌握新信息新動向，把傳染病突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案和注意事項作為常規(guī)培訓(xùn)項目。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系有助于對其相關(guān)專業(yè)性風(fēng)險管理進(jìn)行規(guī)范。

4 小結(jié)

本研究基于突發(fā)傳染病事件在公共衛(wèi)生事件中占比大，對綜合性醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對突發(fā)傳染病事件的能力和水平提出現(xiàn)實而緊迫的考驗，著力于構(gòu)建一套科學(xué)、可靠、全面可行的應(yīng)對突發(fā)傳染病事件的指標(biāo)體系。經(jīng)過研究小組的綜合分析，認(rèn)為本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系，在應(yīng)對突發(fā)傳染病事件時，能夠迅速啟動傳染病應(yīng)急預(yù)案，全程不斷強化醫(yī)院感染控制，加強醫(yī)護(hù)人員技能考核以及傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員快速反應(yīng)能力和實踐操作能力，同時提高醫(yī)院突發(fā)傳染病應(yīng)急救援衛(wèi)勤保障整體水平，該指標(biāo)體系的研究結(jié)論，與黃馨瑤等［18］、湯增輝等［19］、唐洪欽等［20］對醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)傳染病事件相關(guān)研究結(jié)論基本一致，具有較強的實用價值。在未來可將該指標(biāo)體系應(yīng)用于醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)傳染病事件風(fēng)險管理及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對能力培訓(xùn)考核中，從而對該指標(biāo)體系進(jìn)行進(jìn)一步的完善修正，為科學(xué)防范突發(fā)傳染病事件提供重要參考，成為有效控制疫情的方法和手段。