李 潔，梁韡斌，朱云中，黃艷君，宋艷寧

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種臨床上常見且致殘率和致死率均高的全球性重要疾病，顱內(nèi)血腫清除術可清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少血腫對周圍腦組織的壓迫從而挽救生命，降低致殘率［1］。腦出血早期行氣管切開可以使患者保持呼吸通暢，一定程度上緩解患者腦部缺血缺氧的情況，減少腦水腫和繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，有利于腦神經(jīng)功能的恢復［2］。腦出血患者常伴有意識障礙，術后需長期臥床，咳嗽反射功能減弱，呼吸道分泌物容易在氣道內(nèi)積聚，痰液難以排出，且氣管切開后呼吸道處于暴露狀態(tài)，增加了肺部感染的風險，容易導致病情加重［3］。因此，給予針對性的肺康復護理具有至關重要的作用［4］。當前，中藥穴位貼敷用于肺康復護理越來越受關注。前期研究顯示，腦出血行氣管切開患者予中藥黛芩化痰丸研末鼻飼，可促進排痰，減少吸痰造成的氣道出血和肺部感染［5］。本研究采用中藥穴位貼敷聯(lián)合人工叩背排痰法對腦出血術后氣管切開患者進行肺康復護理，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年5月本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室收治并行顱內(nèi)血腫清除術，術后行氣管切開的腦出血患者72例。根據(jù)隨機數(shù)字表法，分為觀察組和對照組各36 例。觀察組男23 例，女13例；年齡41～77（52.36±6.35）歲；出血部位：基底節(jié)腦出血15 例，丘腦出血4 例，硬膜外血腫6 例，硬膜下血腫11 例；格拉斯昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）：7 分4 例，8 分5 例，9 分6 例，10 分4 例，11 分5 例，12 分5 例，13 分4 例，14 分3 例。對照組男25 例，女11 例；年齡42～76（53.12±6.55）歲；出血部位：基底節(jié)腦出血13 例，丘腦出血6 例，硬膜外血腫7 例，硬膜下血腫10例；GCS 評分：7 分2 例，8 分3 例，9 分8 例，10 分5 例，11 分4 例，12 分6 例，13 分4 例，14 分4 例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 有明確腦出血史；中醫(yī)辨證符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］中的中風痰熱腑實證或痰火閉竅證的診斷標準；GCS評分7～14分，且均行顱內(nèi)血腫清除術；術后首次氣管切開；病情穩(wěn)定；年齡18～80歲；患者家屬知情本研究并簽署同意書。

1.3 排除標準 腦出血量大于50 ml；有未控制的顱內(nèi)高壓；近兩周內(nèi)有肺部感染等感染病史；既往有哮喘、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等慢性肺部疾病患者；術前已行氣管切開的患者；對本研究所含藥物過敏或治療局部皮膚潰破患者；已參加其他試驗者，醫(yī)囑禁忌者。

1.4 方法 觀察及記錄患者病情變化，兩組均針對患者病情予西醫(yī)綜合治療。對照組予人叩背排痰法護理，觀察組在對照組的基礎上加用中藥穴位貼敷護理。

1.4.1 對照組 即令患者呈側(cè)臥體位，護理人員并攏五指，令五指與掌心之間呈120°屈曲狀態(tài)，雙手通過腕關節(jié)力量于患者后背部實施頻率適當?shù)倪祿?。該操作以指腹與大小魚際為著落部位，肺底部為起始點，沿著自外而內(nèi)，自下而上順序，以中等力度叩擊，頻率為每分鐘40～50 次；幫助患者排出痰液，每次每側(cè)5～8 min。若患者咳嗽癥狀不明顯，施術者可在患者吸氣末端用一手指按壓患者的胸骨與環(huán)狀軟骨下緣交界處以刺激患者咳嗽，從而促進患者深部痰液的排出，此動作每次可重復數(shù)下。以上操作每天2次。

1.4.2 觀察組 穴位貼敷藥物應用名老中醫(yī)李石清研制的黛芩化痰丸加減方:青黛3 g，玄明粉3 g，橘紅6 g，香附6 g，黃芩9 g，連翹9 g，瓜蔞9 g，川貝母9 g，射干9 g，海浮石9 g，天冬9 g。將上述藥物粉碎成極細粉末狀，加入適量生姜汁調(diào)成稍粘稠的糊狀，將其做成直徑約為1.5 cm、厚約0.3 cm的圓形藥餅，用壓舌板置于3 L敷貼上，協(xié)助患者側(cè)臥體位，充分暴露背部，將藥餅貼敷于患者，肺俞（雙側(cè)）、脾俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、膻中、天突穴上，每次貼敷時間為4 h，每天1次。

1.5 觀察指標 ①機械通氣時間?；颊咝g后返回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室開始使用呼吸機至成功撤除呼吸機的天數(shù)。撤除呼吸機的指征：自主呼吸試驗成功，撤機48 h 內(nèi)存活，導致機械通氣的病因已好轉(zhuǎn)，血流動力學穩(wěn)定。患者能夠耐受撤出機械通氣，且撤機后48 h內(nèi)無需輔助通氣則為成功撤除呼吸機［7］。②留置氣管套管成功拔管時間?；颊唛_始留置氣管套管至成功拔管的天數(shù)。氣管切開拔管指征：吸入氧濃度<30%時，血氣分析正常；有一定咳嗽力量，即在堵管下能經(jīng)口自行咳出痰液；咽反射部分恢復，進食爽滑濃稠食物無明顯誤吸；肺部感染控制，痰量減少，復查胸片無明顯肺內(nèi)炎癥表現(xiàn)；喉鏡和氣道CT 三維重建檢查提示無喉頭水腫，套管遠端無肉芽和疤痕增生導致的明顯氣道狹窄［8］。③動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）值。采用全自動動脈血氣分析儀檢測兩組患者護理前后的PaO2、PaCO2值。④肺部感染發(fā)生率：依據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果判斷患者有無發(fā)生肺部感染，如發(fā)熱、咳嗽咳痰等呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)肺部啰音，血常規(guī)、降鈣素原、胸部影像學檢查結(jié)果提示肺部感染等。統(tǒng)計兩組發(fā)生肺部感染的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以“n（%）”表示，采用χ2檢驗；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組機械通氣時間、留置氣管套管成功拔管時間比較 兩組均無病例脫落。觀察組機械通氣時間、留置氣管套管成功拔管時間均短于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組機械通氣時間與留置氣管套管成功拔管時間比較（d，±s）

表1 兩組機械通氣時間與留置氣管套管成功拔管時間比較（d，±s）

注：與對照組比較，①P<0.05

留置氣管套管成功拔管時間14.87±1.17①21.99±1.22組 別觀察組對照組n 36 36機械通氣時間5.68±0.36①7.54±0.64

2.2 兩組護理前后PaO2、PaCO2值比較 護理前兩組PaO2、PaCO2值比較無顯著差異（P>0.05）；護理后兩組PaO2、PaCO2值均較護理前有所改善（P<0.05）；且觀察組改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后PaO2、PaCO2值比較（mmHg，±s）

表2 兩組護理前后PaO2、PaCO2值比較（mmHg，±s）

注:與同組護理前比較，①P<0.05；與對照組護理后比較，②P<0.05

組 別n PaO2 PaCO2護理后44.54±3.40①②58.89±4.58①36 36觀察組對照組護理前49.28±2.72 49.25±2.79護理后92.32±1.24①②82.29±1.22①護理前69.34±6.72 69.75±6.92

2.3 兩組肺部感染發(fā)生率比較 本研究過程中，觀察組及對照組患者均未見肺部感染發(fā)生。

3 討 論

腦出血行顱內(nèi)血腫清除術的患者，盡早實施氣管切開可緩解腦組織缺氧缺血情況，避免因腦組織缺血、缺氧，呼吸道分泌物和體內(nèi)潴留的二氧化碳含量急劇增加而增加治療難度［9］。人工叩背排痰法通過叩擊患者背部產(chǎn)生氣流振動使咳嗽幅度增大，肺泡和支氣管內(nèi)的痰液更易于脫落至氣管腔內(nèi)，從而隨咳嗽而排出。但人工叩背排痰法具有一定的局限性，手法叩擊作用僅局限于肺部的表層，對深部小支氣管至肺泡產(chǎn)生的分泌物排出的效果欠佳［10］。

黛芩化痰丸由江蘇省名老中醫(yī)李石清據(jù)中醫(yī)學理論結(jié)合臨床經(jīng)驗研制而成，藥物由青黛、黃芩、橘紅、連翹、瓜蔞、川貝母、射干、海浮石、玄明粉、天冬、香附等組成，具有清熱化痰、清肝潤肺之效［11］。方中黃芩善清肺火和上焦實熱，是一味主治肺火、痰熱的要藥；橘紅理氣寬中化痰；連翹微寒、入肺經(jīng)，具有清熱解毒散結(jié)之效；瓜蔞微苦、甘、寒，入肺經(jīng)，可清熱滌痰，寬胸散結(jié)潤燥，用于治療肺熱咳嗽，痰濁黃稠；川貝母味甘性微寒，有清熱化痰之效，又兼潤肺之功，主治肺熱燥咳、肺癰等；射干歸肺經(jīng)，清熱解毒、消毒利咽，主治痰涎壅盛、痰火郁結(jié)。上幾味共為君藥，共奏清熱化痰之效。海浮石性咸寒、入肺經(jīng)，有清肺化痰、軟堅散結(jié)之效，善于消老痰、頑疾積塊；玄明粉性大寒、味咸苦，能清熱、軟堅，主治痰熱互結(jié)日久、停痰聚集之證。海浮石與玄明粉共為臣藥，可清熱、軟堅、搜剔老痰、頑痰。痰熱郁肺，易耗傷肺陰，佐以甘、苦、寒且入肺經(jīng)之天冬以養(yǎng)陰潤燥、清熱生津。氣機不暢則津液不化，津液不化則易生痰，故治痰需治氣，氣順則一身之津液而順。又佐以香附理氣解郁，氣暢則痰消。青黛入肝經(jīng)，清肝解郁，消肝肺之熱，防木火刑金。全方以清化為主兼以潤養(yǎng)之品，清化與潤養(yǎng)并舉；治肺為主，佐以消肝，肝肺同治，重視調(diào)氣；諸藥配伍，清潤相合，既無攻擊過當之虞，又無啟門驅(qū)賊之勢，清熱之力強，化痰之力頗宏，使肺氣寧，則咳痰自平。

本研究辨證取穴中，肺俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，是肺臟經(jīng)氣輸注之處，具有補虛清熱、調(diào)補肺氣的功效，可用于治療呼吸系統(tǒng)疾病，如：喘咳、痰盛、胸脅支滿、哮證等。有研究表明，針刺肺俞穴可以有效改善肺功能［12］。脾俞穴具有健脾和胃，利濕升清的功效，臨床多用于消化系統(tǒng)等疾病，且“脾為生痰之源”，中藥貼敷于脾俞穴可發(fā)揮健脾化痰之功。腎俞穴有補腎助陽、納氣利水之效。腎為先天之本，脾為后天之源，脾俞穴與腎俞穴配伍，先后天同治，可補益脾腎，增強化痰之功。膻中穴為宗氣匯聚之地，宗氣走息道以司呼吸，故膻中穴可用于治療肺系疾病，增強肺功能。天突穴具有宣肺平喘、寬胸下氣的功效?！鹅`光賦》言“天突宛中治喘痰”，《扁鵲神應針灸玉龍經(jīng)》載“天突結(jié)喉兩旁間，能愈痰涎并咳嗽”，以上穴位配伍可起排痰清利及寬胸暢肺的效果［13］。

穴位貼敷通過一定的制作工藝將藥物做成丸、散或軟膏等劑型貼敷于指定穴位上，通過對穴位的良性刺激使藥物持續(xù)作用于機體，藥物經(jīng)皮吸收后擴散進入毛細血管，并轉(zhuǎn)移至全身循環(huán)；或通過附屬器官，如毛囊、皮脂腺和汗腺等進行局部吸收［14］。如此，藥物無需經(jīng)肝臟“首過效應”，可避免藥物被胃腸道破壞，且對人體副作用較?。?5］。清·徐靈胎曰:“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也。”穴位貼敷可使藥物與穴位共同發(fā)揮作用，使療效增強。

中醫(yī)肺康復療法，核心即為調(diào)“元氣”，如吐納康復，引氣下行，清氣內(nèi)入，濁氣外泄，實現(xiàn)吐故納新，促進康復［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組撤除呼吸機時間、留置氣管套管成功拔管時間均短于對照組，護理后觀察組PaO2、PaCO2值均優(yōu)于對照組。結(jié)果表明，中藥穴位貼敷聯(lián)合人工叩背排痰法，可以促進咳嗽、排痰，有利于提高患者呼吸功能，可有效改善腦出血術后氣管切開患者PaO2、PaCO2值，促進肺康復，縮短機械通氣時間，有助于盡早撤除呼吸機及氣管套管成功拔管，減少肺部感染，且安全性高，未發(fā)現(xiàn)不良反應，值得臨床推廣應用。