劉 鵬，薛 劍，黃 昕，董霏雪

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

項(xiàng)背肌筋膜炎，又名項(xiàng)背部軟組織勞損、項(xiàng)背肌纖維炎和項(xiàng)背肌筋膜疼痛綜合征，本病多由外傷、風(fēng)寒與勞損等原因所引起的項(xiàng)背部軟組織痙攣粘連所致，為軟組織無菌性炎癥，主要臨床表現(xiàn)為項(xiàng)背部疼痛及活動(dòng)受限，系臨床常見病、多發(fā)病[1-3]。筆者選用浮針治療項(xiàng)背肌筋膜炎效驗(yàn)頗佳，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究中的60例病例均為2018年1月—2020年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科住院的項(xiàng)背肌筋膜炎患者。將確定參與研究的患者參照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針刺對照組(30例)與浮針治療組(30例)。將兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南——物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》中項(xiàng)背肌筋膜疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①多見于中老年人，尤其是項(xiàng)背部長期保持單一姿勢者，且多有外傷、勞損或風(fēng)寒濕侵襲史者;②項(xiàng)背及肩部酸痛不適感，局部肌肉板滯僵硬或有重壓感，可向一側(cè)或兩側(cè)背部與肩胛之間放射,晨起及天氣變化或受涼后則癥狀加重，活動(dòng)后疼痛可減輕，病情易反復(fù)發(fā)作;③查體多可見項(xiàng)背部肌肉起止點(diǎn)壓痛明顯，可觸摸到疼痛性筋膜條索或硬結(jié)節(jié)，并可觸及筋膜摩擦音,急性發(fā)作時(shí)可見局部肌肉緊張、痙攣，且項(xiàng)背部活動(dòng)受限;④X線檢查一般無明顯陽性體征，偶爾可見鈣化的項(xiàng)韌帶或增厚的肩背肌筋膜、頸椎之生理弧度輕度變直等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]參考國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中背肌筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即背痛板滯，后項(xiàng)、肩部牽拉性疼痛，甚者痛引上臂[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述項(xiàng)背肌筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入的參與者年齡18～60周歲；③參與者須依從性良好且知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有認(rèn)知障礙和(或)精神癥狀者；②合并有嚴(yán)重原發(fā)病或其他重大疾病者；③患有風(fēng)濕、類風(fēng)濕等免疫系統(tǒng)疾病者；④項(xiàng)背部皮膚局部存在破潰、感染者；⑤近3個(gè)月來參與過類似治療的患者。

2 治療方法

2.1 針刺對照組

予本組患者以常規(guī)針刺治療。擇取針刺腧穴阿是穴、大椎穴，患側(cè)風(fēng)池穴、天宗穴、天柱穴、肩外俞及大杼穴。針刺局部常規(guī)消毒后，選用0.35 mm×40 mm規(guī)格的華佗牌針灸針針刺上述各穴，平補(bǔ)平瀉，留針時(shí)長設(shè)定為30 min。針刺治療頻率控制在每日1次，持續(xù)治療2周，共針刺14次。

2.2 浮針治療組

本組患者予浮針治療。施術(shù)者協(xié)助患者充分暴露項(xiàng)背部，用指腹沿與項(xiàng)背部肌肉走向垂直的方向進(jìn)行觸診,仔細(xì)探查體會(huì)有緊、僵、硬和滑感覺的敏感點(diǎn)，此即為患肌激痛點(diǎn)，予以標(biāo)記。常見可疑患肌一般為肩胛提肌、岡上肌、斜角肌、頭夾肌、頸夾肌、斜方肌、菱形肌、岡下肌與豎脊肌等。局部常規(guī)消毒后，選用中號(hào)浮針施術(shù)，針尖朝向激痛點(diǎn)，于距其6～10 cm處，以15 °～25 °的進(jìn)針角度彈射一次性進(jìn)針器，待略達(dá)肌層后，將浮針沿皮下緩慢向前平刺推進(jìn)，以患者無感無痛為度。進(jìn)針結(jié)束后，將針尖退至套管內(nèi)，使針柄固定，以患肌為靶向目標(biāo)，以進(jìn)針點(diǎn)作為支點(diǎn)，行扇形掃散，頻率約為100～120次/min，時(shí)間持續(xù)約2 min[6-7]。掃散過程中囑患者主動(dòng)收縮或拉伸局部項(xiàng)背部肌肉，予一定力量抵抗醫(yī)師動(dòng)作，配合醫(yī)者完成可疑患肌的再灌注活動(dòng)[8]。坐位下可供參考的活動(dòng)為：①做聳肩抗阻以再灌注肩胛提??；②行肩關(guān)節(jié)外展抗阻以再灌注岡上??；③經(jīng)側(cè)頭抗阻以再灌注斜角肌；④需頭部后仰抗阻或同側(cè)轉(zhuǎn)頭完成抗阻以再灌注頭夾肌及頸夾??；⑤配合同側(cè)的側(cè)頭抗阻或同時(shí)行雙側(cè)用力聳肩動(dòng)作以再灌注斜方肌；⑥通過擴(kuò)胸抗阻以再灌注菱形肌；⑦行肩關(guān)節(jié)水平外展抗阻以再灌注岡下肌。俯臥位下做出飛燕動(dòng)作以再灌注豎脊肌[9]。結(jié)束上述操作后，將針芯從套管中取出，使用靜脈留置針貼固定浮針軟管于皮下，留置時(shí)間為24 h。浮針的治療頻率為隔日1次，2周內(nèi)共治療7次。

3 觀察指標(biāo)

3.1 壓痛點(diǎn)評(píng)分

在治療前、治療2周后，分別對兩組患者進(jìn)行壓痛點(diǎn)評(píng)分[10]測定。具體方法為：根據(jù)患者初次就診時(shí)的主訴，選擇壓痛感最明顯的1處部位進(jìn)行按壓，根據(jù)患者的反饋進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：無疼痛記為0分；有疼痛感但活動(dòng)不受限記為1分；疼痛感明顯，按壓后可見患者皺眉，并在一定程度上活動(dòng)受限記為2分；疼痛感強(qiáng)烈，按壓后患者有退縮、躲避的表現(xiàn)，活動(dòng)嚴(yán)重受限記為3分。

3.2 頸部殘障指數(shù)(NDI)

在治療前、治療2周后，分別對兩組患者NDI進(jìn)行[11]測定。具體方法為：請患者作答包含10個(gè)問題的NDI量表，量表中每個(gè)問題只能進(jìn)行1項(xiàng)答案的選擇，每個(gè)問題的得分0～5分，得分愈高提示頸部功能狀況愈差。

3.3 頸椎活動(dòng)度 (ROM)

在治療前、治療2周后，分別對兩組患者ROM進(jìn)行[12]測定。具體方法為：囑患者最大幅度活動(dòng)頸部關(guān)節(jié)，至出現(xiàn)緊繃或酸痛感為止，研究者運(yùn)用通用量角器測量患者頸部前屈后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)時(shí)ROM的具體數(shù)值。

3.4 血小板聚集率及5-羥色胺水平

在治療前、治療2周后，分別對兩組患者的空腹靜脈血進(jìn)行采集，每人每次采集量為10 mL，分2管進(jìn)行收集，分別使用血小板聚集儀對外周血小板聚集率進(jìn)行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法對外周血5-羥色胺水平進(jìn)行檢測。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

完成2周治療后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定項(xiàng)背肌筋膜炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：項(xiàng)背部的疼痛癥狀消失，無活動(dòng)受限的情況；②有效：項(xiàng)背部的疼痛及活動(dòng)受限癥狀均明顯改善；③無效：治療后無癥狀、體征方面的任何變化，甚或加重。治療的總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

6 結(jié)果

6.1 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者壓痛點(diǎn)評(píng)分及NDI指數(shù)測評(píng)比較

兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者壓痛點(diǎn)評(píng)分及NDI指數(shù)測評(píng)顯示，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；為期2周的治療結(jié)束后再次測評(píng)顯示，兩組患者壓痛點(diǎn)評(píng)分及NDI指數(shù)評(píng)分均較前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且浮針治療組評(píng)分下降幅度均大于針刺對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者壓痛點(diǎn)及NDI指數(shù)評(píng)分比較

6.2 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者ROM測評(píng)比較

兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者ROM測評(píng)顯示，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；為期2周的治療結(jié)束后再次測評(píng)顯示，兩組患者頸椎前屈后伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)的ROM均較前提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且浮針治療組ROM提升幅度大于針刺對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者ROM測評(píng)比較

6.3 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者血小板聚集率及5-羥色胺水平測評(píng)比較

兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者血小板聚集率及5-羥色胺水平測評(píng)顯示，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；為期2周的治療結(jié)束后再次測評(píng)顯示，兩組患者血小板聚集率及5-羥色胺水平均較前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且浮針治療組血小板聚集率及5-羥色胺水平下降幅度大于針刺對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者血小板聚集率及5-羥色胺水平比較

6.4 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者臨床療效比較

在為期2周的治療結(jié)束后，測得浮針治療組總有效率可達(dá)86.7%，顯著優(yōu)于針刺對照組73.4%的有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組項(xiàng)背肌筋膜炎患者治療2周后臨床療效比較 [例(%)]

7 討論

現(xiàn)有研究顯示，長期姿勢不當(dāng)、外傷或局部感受風(fēng)寒等外界因素反復(fù)刺激，可使得局部肌肉與筋膜之間的軟組織產(chǎn)生無菌性非特異性炎癥。炎性刺激會(huì)引起局部滲出性水腫、出血性增生，導(dǎo)致神經(jīng)受壓、組織粘連和鈣化，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀[13-15]。伴隨著科技的郁勃發(fā)展，智能化、電子化產(chǎn)品日益普及，項(xiàng)背肌筋膜炎發(fā)病率日益增高，罹患人群逐漸呈現(xiàn)出低齡化的新特點(diǎn)。服用藥物可暫緩此病所帶來的諸多不適感，但中后期治療效果非常有限，常易使病情發(fā)生反復(fù)，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。亟需醫(yī)務(wù)工作者探索更加廉驗(yàn)效優(yōu)的治療方法，為患者解除病痛折磨的苦楚。

根據(jù)本病的臨床特征，考據(jù)于中醫(yī)古典醫(yī)籍，可將本病歸于“肌筋痹”范疇[16]。罹患者往往平素體弱，陰陽臟腑失衡，肝腎虧虛，加之風(fēng)寒濕之邪浸淫，邪氣客居于肌肉筋脈，氣血壅澀，脈絡(luò)氣機(jī)不暢，或因“不通則痛”，或由“不榮則痛”，終發(fā)而為病[17-20]，臨證可見局部攣急、疼痛及強(qiáng)直等癥狀。針刺疼痛部位或臨近部位，可使氣至病所，氣血燮調(diào)，筋舒絡(luò)通，鎮(zhèn)痛作用明顯[21-24]。

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrP)在一定誘因催化下會(huì)導(dǎo)致局部區(qū)域的疼痛,且痛感可經(jīng)由通路傳導(dǎo)傳遞至肢體遠(yuǎn)端，致使出現(xiàn)牽涉性疼痛，使得自主神經(jīng)高度敏感，引起軟組織損傷疼痛加重。故此，發(fā)現(xiàn)及消除肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)為治療本病之關(guān)鍵所在[25-28]。浮針系符仲華教授開創(chuàng)性發(fā)明的一種現(xiàn)代針灸療法，其通常以“患肌”，即存在MTrP的肌肉作為治療靶點(diǎn)[29]，大致暗合傳統(tǒng)中醫(yī)“以痛為腧”的基本治療原則。通過掃散等一系列操作，可對皮下之疏松結(jié)締組織起到牽拉作用，進(jìn)而對其空間結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，借助產(chǎn)生的壓電效應(yīng)調(diào)節(jié)局部代謝，改善局部肌肉僵硬、缺血缺氧的狀態(tài)[30-31]。此外，反復(fù)掃散可從不同角度刺激MTrP、破壞其張力帶，可減輕感覺神經(jīng)元之疼痛感；使顯性MTrP轉(zhuǎn)化為隱匿性MTrP，甚至可消除MTrP。再灌注系對掃散牽拉運(yùn)動(dòng)理論的拓展及完善，意指針對局部患肌或相關(guān)聯(lián)的可疑患肌進(jìn)行節(jié)律性、持續(xù)性、重復(fù)性、有間隔性且多變化性的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效改善局部血液微循環(huán)，增加神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)滲出的炎癥物質(zhì)吸收，松解粘連的軟組織，可有效改善局部血液微循環(huán)，增加神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)滲出的炎癥物質(zhì)吸收，松解粘連的軟組織，維護(hù)關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性的發(fā)揮，促進(jìn)其協(xié)調(diào)性的恢復(fù)[32-33]，尚可從近端排除局部肌肉血供不良之隱患。軟管留置可維系刺激的序貫性及持續(xù)性，持續(xù)作用于所貫穿的病態(tài)增生黏連結(jié)締組織，進(jìn)而可起到增強(qiáng)治療效果的作用，且可防止在相對的短時(shí)間內(nèi)，已經(jīng)通暢的組織通道再次出現(xiàn)黏連、閉合等狀態(tài)。

本研究擇取的測評(píng)指標(biāo)中，多位于肌筋膜、骨骼肌附著點(diǎn)的壓痛點(diǎn)，對軟組織損害性疼痛的反饋高度敏感，用之測評(píng)可較為直觀地反應(yīng)出治療前后患者局部痛覺的改善情況。頸部殘障指數(shù)與頸椎活動(dòng)度均可反應(yīng)患者頸部功能狀態(tài)。其中，量角器測量患者頸部前屈后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)時(shí)的頸椎活動(dòng)度，使得反饋結(jié)果更加真實(shí)、客觀；頸部殘障指數(shù)主要反應(yīng)患者日常生活活動(dòng)中頸部功能情況，兩者共用，主客觀相結(jié)合，可從不同角度反饋治療后的效果。作為一種無菌性炎癥，項(xiàng)背肌筋膜炎在疾病進(jìn)展中會(huì)使局部組織不斷產(chǎn)生一系列反應(yīng)，釋放出大量作用于痛覺神經(jīng)的單胺類等物質(zhì)。作為一種無菌性炎癥，項(xiàng)背肌筋膜炎在疾病進(jìn)展中會(huì)使局部組織不斷產(chǎn)生一系列反應(yīng)，釋放出大量作用于痛覺神經(jīng)的單胺類等物質(zhì)。血小板聚集可促進(jìn)5-羥色胺在血漿中濃度的升高，5-羥色胺系致痛物質(zhì)，尚可促進(jìn)血管痙攣，改變血流速度，引起微循環(huán)障礙，招致項(xiàng)背部酸脹及鈍痛。故本研究對治療前后的血小板聚集率、5-羥色胺的濃度進(jìn)行監(jiān)測，以此對浮針治療本病的機(jī)理進(jìn)行初步分析。

作為一種新型針刺療法，浮針植根于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，卻又兼容收蓄含納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)。浮針應(yīng)用于項(xiàng)背肌筋膜炎的治療，以肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)為切入點(diǎn)，正切合項(xiàng)背肌筋膜炎發(fā)病致病之機(jī)杼，靶向性極為明顯，且可針對多處MTrP多管齊下，以病灶為中心，指向性較強(qiáng)，治療作用誠嘉，效果顯著。本臨床研究結(jié)果顯示，同針刺對照組相比，浮針掃散再灌注可顯著降低項(xiàng)背肌筋膜炎患者局部壓痛癥狀；減少血小板凝聚率與5-羥色胺的釋放，減輕局部炎性反應(yīng)；顯著提升肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，明顯改善頸部功能，臨床療效更為優(yōu)越。且選用浮針，治療兼具進(jìn)針點(diǎn)少、疼痛感少的特色，可有效減少患者的恐針感。研究發(fā)現(xiàn)，浮針即刻鎮(zhèn)痛作用十分明顯，極大地增強(qiáng)了患者對后續(xù)治療的信心；且治療過程中，醫(yī)者與患者之間有著語言及動(dòng)作方面的配合與互動(dòng)，極大提升了醫(yī)患間的互信度。

概而述之，運(yùn)用浮針對項(xiàng)背肌筋膜炎的患者進(jìn)行治療，鎮(zhèn)痛作用效如桴鼓，醫(yī)療安全系數(shù)高，不易引起深部血管、神經(jīng)及內(nèi)臟的刺傷，患者痛苦少，且配合度較高、依從性較好，治療周期短、次數(shù)少和費(fèi)用低廉，臨床療效亦極佳，可有效緩解患者疼痛、肌肉僵直及受限緊繃感，減輕局部炎性反應(yīng)，促進(jìn)頸部活動(dòng)度的恢復(fù)，便于臨床醫(yī)師迅速掌握臨證操作要領(lǐng)，方法值得臨床推廣。