王正國創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基金會圍術(shù)期加速康復(fù)護理聯(lián)盟

術(shù)后口渴(postoperative thirst)是患者術(shù)后因口腔、咽腔黏膜干燥，從而產(chǎn)生想要喝水或其他液體的一種主觀感覺[1]，它是圍術(shù)期患者感受最為強烈，臨床最為普遍的癥狀之一[2]。術(shù)后口渴引起的不適體驗常常使患者處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)，從而增加患者的心肌氧耗和代謝負擔，延緩甚至阻礙患者的康復(fù)[3]。相比于術(shù)后其他癥狀，如疼痛、嘔吐及疼痛等，口渴癥狀往往不被重視[4]。近年來，隨著加速康復(fù)外科理念的推進，優(yōu)化圍術(shù)期流程，減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，減少并發(fā)癥已顯得尤為重要。國內(nèi)外學(xué)者亦已逐漸加強對術(shù)后口渴癥狀改善的關(guān)注[5-6]，然而術(shù)后口渴的評估和管理仍有待進一步完善[7]。為此，圍術(shù)期加速康復(fù)護理聯(lián)盟邀請國內(nèi)口渴研究領(lǐng)域的專家，依托現(xiàn)有國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)，結(jié)合臨床經(jīng)驗對成人術(shù)后口渴癥狀評估和管理相關(guān)內(nèi)容進行總結(jié)，形成《成人術(shù)后口渴癥狀評估與管理的專家共識》(以下稱為《共識》)。執(zhí)筆作者在查閱國內(nèi)外文獻，基于“術(shù)后口渴管理安全方案(safety protocol for thirst management in the immediate postoperative period,SPTM)”[3]擬定共識初稿，通過專家討論修改完善，形成終稿。本研究旨在為進一步規(guī)范成人術(shù)后口渴癥狀評估與管理的最佳臨床護理實踐提供參考依據(jù)。

1 術(shù)后口渴的概念及影響因素

國際護理實踐分類(international classification for nursing practice,ICNP)提出了“口渴”一詞，并將其定義為“感知口腔和咽喉黏膜干燥，想要喝水或其他液體的感覺”[1]。這種引起人喝水欲望的主觀感受，可通過口渴強度、痛苦程度和持續(xù)時間等維度進行描述。術(shù)后患者口渴是由于長時間禁食禁飲、術(shù)前用藥、手術(shù)、麻醉或創(chuàng)傷等原因[8]，導(dǎo)致口腔唾液分泌與消耗量呈負平衡，使口腔黏膜得不到充分滋潤，當這種口干刺激達到一定閾值會形成一種以口干、口渴為典型特征的主觀感覺癥狀。術(shù)后口渴發(fā)生的重要影響因素如下：

1.1 患者因素 (1)高齡：不同年齡人群對口渴的感知閾不同，老年人群對口渴的敏感性較其他群體低[9]。原因在于老年患者口渴調(diào)節(jié)中樞、體內(nèi)壓力感受器敏感性下降，當血漿膠體滲透壓升高或受到低血容量的刺激時，不會產(chǎn)生明顯的口渴。(2)性別：圍術(shù)期體液限制的情況下，女性對口渴的敏感性低于同齡男性，女性更能忍耐口渴[10]。(3)疾病狀態(tài)：口渴與人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，疾病因素常導(dǎo)致機體體液失衡、內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)滲透性或低血容量性口渴[11]。常見的導(dǎo)致口渴的癥狀或疾病包括嘔吐、腹瀉、出血、失液、術(shù)后低熱、心力衰竭、腎功能衰竭、內(nèi)分泌紊亂等[12]。(4)心理情緒變化：圍術(shù)期焦慮、恐懼、缺乏安全感、壓力等情緒變化激發(fā)交感神經(jīng)興奮，機體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，抗利尿激素分泌增強，腺體分泌減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)口渴[13]。

1.2 手術(shù)因素 (1)禁食禁飲時間：手術(shù)前后禁食禁飲時間過久(超過6 h以上)是術(shù)后患者感到口渴的主要原因。(2)術(shù)中失血、失液：患者由于術(shù)中失血、體液失衡等原因?qū)е掠行аh(huán)血容量減少、血液濃縮、血漿滲透壓升高等，均會引起患者術(shù)后口渴[14]。(3)術(shù)中機械通氣：機械通氣期間，患者因禁食禁飲、補液不足等引起口渴，氣管插管拔出后，患者可能因限制攝入量或禁飲，使饑餓、口渴等不適感增加。(4)手術(shù)環(huán)境：長時間處于層流房間內(nèi)，機體不顯性失水增加，容易導(dǎo)致脫水和口腔黏膜干燥而引起口渴[9]。

1.3 藥物因素 圍術(shù)期使用各種藥物可能導(dǎo)致體液平衡和內(nèi)分泌的紊亂，引起患者口渴。目前已發(fā)現(xiàn)多種有致口渴作用的藥物，主要包括：(1)阿片類藥物：通過興奮下丘腦口渴中樞，促進渴覺的產(chǎn)生，隨著阿片類藥物劑量應(yīng)用每增加50 mg，口渴的發(fā)生率增加1.26倍[15]。(2)抗膽堿類藥物：麻醉誘導(dǎo)過程中應(yīng)用阿托品、山莨菪堿或格隆溴銨等有明顯的的致渴作用，阿托品通過阻斷M受體抑制腺體分泌，小劑量(30～50 mg)就會有顯著的抑制作用[16]，引起口腔及皮膚黏膜的干燥。(3)利尿劑：通過加速機體水分排出，同時與腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用，使血管緊張素Ⅱ分泌增多，增加患者口渴感，呋塞米每增加30 mg，口渴發(fā)生率增加1.4倍。(4)5-羥色胺再攝取抑制劑：該藥物通過改變體內(nèi)抗利尿激素的調(diào)節(jié)，抑制第三腦室入口處穹隆下器的電活動，增加機體對含鈉食物及飲水的需求[17]，促進口渴感覺的發(fā)生。

2 術(shù)后口渴的癥狀評估

2.1 術(shù)后口渴癥狀的識別 全身麻醉術(shù)后患者口渴的經(jīng)歷要比想象中嚴重，盡管術(shù)后患者有諸多口渴的預(yù)測跡象(口干、嘴唇與喉嚨干燥、抱怨舌體粗大、唾液缺乏、口腔有異味)，但臨床護理人員常因為口渴癥狀是可逆的，不會危及到生命安全，因而重視度不足。然而從患者的感知發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生口渴的經(jīng)歷比疼痛更加痛苦和煎熬；多數(shù)患者在經(jīng)歷由口渴引發(fā)的劇烈痛苦時，由于虛弱很難自發(fā)的說出口渴需求。因此，建議全身麻醉術(shù)后護理人員及時評估患者口渴的癥狀并記錄。

2.2 術(shù)后口渴癥狀的評估 口渴是患者的一種主觀感受，由于口渴感覺閾值的個體差異性，難以形成統(tǒng)一的標準進行客觀評價。目前，臨床上較為成熟的術(shù)后口渴癥狀評估工具主要包括視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、數(shù)字評分表(numerical rating scale,NRS)、口渴痛苦量表(thirst distress scale,TDS)與口渴不適量表(perioperative thirst distress scale,PTDS)等，不同評估工具應(yīng)用范圍各有側(cè)重。考慮臨床評估的便捷性，推薦采用VAS與TDS相結(jié)合進行口渴主觀癥狀的評估[18]，從患者口渴感覺、頻率、持續(xù)時間及口腔黏膜癥狀進行口渴癥狀評估；針對手術(shù)后患者，亦可推薦單獨使用PTDS量表進行口渴癥狀的評估[3]。唾液流速率[19]與濕度測試[15]是當前口渴癥狀較為客觀的評估方法。目前美國、歐盟對口腔干燥的診斷標準之一為靜息唾液流率≤1.5 ml/15 min[11]，但國內(nèi)并未形成統(tǒng)一的標準。考慮到唾液流速率的測定繁瑣、臨床應(yīng)用需求較低，并不推薦其作為術(shù)后口渴癥狀主要的評估方法?；谂R床評估的便捷性與應(yīng)用需求，推薦采用口腔濕度測試儀在舌背部進行3次連續(xù)測量，通過測量黏膜下層水分濕度并以百分比顯示數(shù)據(jù)，能客觀反映術(shù)后口渴癥狀與程度，儀器操作便捷，測量間隔周期短。

2.2.3 術(shù)后口渴的安全評估內(nèi)容及流程 雖然當前臨床開始重視患者術(shù)后口渴管理，但仍有一種呼聲表示：早期飲水會導(dǎo)致呼吸不良事件發(fā)生，從而導(dǎo)致實施有效的解渴方法難以開展?？诳使芾砟Ｐ?thirst management model,TMM)是目前臨床推薦對術(shù)后患者進行口渴安全評估工具。TMM是癥狀管理理論和臨床經(jīng)驗的產(chǎn)物，通過4個維度(口渴的識別、口渴的測量、口渴的安全評估和口渴緩解策略的應(yīng)用)提供了標準化、結(jié)構(gòu)化的口渴管理策略，該模型已在世界范圍內(nèi)得到廣泛的運用[20]。為了有效緩解成人術(shù)后口渴癥狀，減少呼吸道不良事件的發(fā)生，成人術(shù)后口渴癥狀的安全評估流程在基于TMM的基礎(chǔ)上得以完善，具體詳見圖1。

圖1 成人術(shù)后口渴癥狀的安全評估流程

2.2.3.1 意識水平的安全評估 患者的意識水平在一定程度上反映了自身呼吸道保護性反射的恢復(fù)、呼吸驅(qū)動力以及維持氣道通暢的能力。清醒狀態(tài)的患者可以維持良好的呼吸功能狀態(tài)，但意識水平下降的患者可能會有潛在的呼吸道不良事件的風險，特別是麻醉未清醒狀態(tài)下的患者，其呼吸道不良事件的發(fā)生率更高。因此，術(shù)后口渴安全評估的第1步則是患者意識水平的評估，以明確患者自身呼吸功能的恢復(fù)情況。針對清醒患者可進行進一步的安全評估，對于意識水平下降的患者，不可貿(mào)然實施口渴的緩解措施，建議繼續(xù)禁食禁飲，避免呼吸抑制等風險的發(fā)生。

2.2.3.2 咳嗽與吞咽的安全評估 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛劑等藥物可以通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起呼吸抑制。術(shù)后麻醉藥物的殘留所導(dǎo)致的呼吸道不良事件與死亡率的發(fā)生高度相關(guān)?？人耘c吞咽兩個保護性氣道反射的存在提供了術(shù)中神經(jīng)肌肉阻滯劑和其他麻醉藥物作用已經(jīng)消失的證據(jù)?？人耘c吞咽是機體的一種自然反應(yīng)，有助于保護呼吸道免受有害物質(zhì)的影響。術(shù)后患者的咳嗽與吞咽功能評估是術(shù)后口渴安全評估核心之一，對于能夠服從指令性動作且達標的患者可進行下一步的評估，但對于無法服從指令動作或無法達標的患者，慎重開展口渴緩解策略的實施，建議繼續(xù)保持當前的禁食禁飲狀態(tài)。

2.2.3.3 惡心、嘔吐的安全評估 即使服用止吐藥后，仍有20%～30%的患者出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐的情況。惡心是大腦皮層區(qū)域產(chǎn)生的一種有意識的感覺，嘔吐是脊柱起源的一種復(fù)雜反射。惡心或嘔吐的患者肺部誤吸的風險增加，這可能導(dǎo)致胃殘留物阻塞氣道或肺泡內(nèi)殘留物引起肺炎。建議臨床護理人員要對惡心或嘔吐的患者進行安全評估后給予正確干預(yù)措施。

3 術(shù)后口渴的干預(yù)/緩解策略

3.1 縮短手術(shù)后的禁飲時間 手術(shù)后禁飲時間過久是術(shù)后患者感到口渴的主要原因之一?！吨袊铀倏祻?fù)外科臨床實踐指南(2021版)》[21]指出，縮短術(shù)后禁飲時間，有利于減少手術(shù)患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可以縮短術(shù)后住院時間。早期飲水可以使胃腸功能及時喚醒，加快胃和小腸蠕動，使得惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率降低。根據(jù)加速康復(fù)外科指南中針對肝膽、胰十二指腸、胃腸等手術(shù)給予患者不同的術(shù)后進水策略建議[22]。盡管如此，實施新的圍術(shù)期禁食禁飲指南仍然要根據(jù)患者的身體狀況、疾病特點及術(shù)后恢復(fù)情況進行，準確、客觀、全面地評估患者的情況，不可盲目地將指南應(yīng)用于所有手術(shù)患者。

3.2 刺激唾液腺分泌 通過刺激唾液腺分泌可改善術(shù)后患者口渴癥狀。其干預(yù)方式主要有以下幾種：(1)機械性刺激，主要通過咀嚼口香糖來增加唾液分泌量，達到緩解口渴目的；同時促進患者術(shù)后首次排氣時間，但要注意患者術(shù)后疼痛等情況。(2)味覺刺激，酸性濕潤液能夠有效降低患者口渴感，可暫時緩解患者術(shù)后口渴情況；但酸性溶液會軟化和侵蝕牙釉質(zhì)，使用時間延長，還會加劇口腔干燥，因此使用過程應(yīng)注意相關(guān)反應(yīng)[3]。(3)穴位刺激，可以緩解口渴癥狀。建議通過體表穴位刺激，如按摩水泉穴、魚際穴、尺澤穴，可以促進黏稠唾液分泌增加，但針灸按摩療法操作難度大，且需要專業(yè)的醫(yī)護人員實施，不適合在病房大規(guī)模開展。(4)刺激口咽部感受體，可以改善口渴的癥狀。報道[23]顯示，低溫與薄荷醇可以激活口咽部瞬時受體電位M8，產(chǎn)生涼爽的愉悅感，對減輕口渴有較好的效果，但尚缺乏更多的臨床實踐證據(jù)支持。

3.3 口腔濕潤應(yīng)用 口唇濕潤是臨床上最常用緩解患者術(shù)后口渴的護理措施，如用棉簽或紗布蘸水濕潤患者口唇。由于口唇只有一層薄薄的黏膜，沒有角質(zhì)層，護理人員在操作過程中應(yīng)當注意，僅僅濕潤口唇不足以緩解患者口渴癥狀，隨著水分的蒸發(fā)，還會加快口唇干燥。甘油作為水性保濕劑，能從潮濕的空氣中吸收水分，維持皮膚黏膜角質(zhì)層的含水量，延長濕潤的效果，10%甘油生理鹽水噴霧較棉簽蘸水對全身麻醉術(shù)后患者口渴的緩解效果更好[24]。有證據(jù)[9]推薦，6～18 ml/h的非刺激性唾液流速可降低口干癥狀的發(fā)生。如一種用于術(shù)后、產(chǎn)婦、化療及危重癥患者的口腔濕潤裝置，又名Lipmo口腔濕潤裝置。該裝置通過容積為300 ml的儲水袋提供流速為12～15 ml/h連續(xù)可控水流量，可以持續(xù)保濕24 h，補充和滿足口腔對水分的需求，有效緩解患者術(shù)后嘴唇干燥和口渴癥狀。該裝置的流量為正常人唾液分泌(30 ml/h)的一半，不會發(fā)生嗆咳等事件，濕潤期間無需任何操作，安全性高，可大大減少照護人員的工作量，亦減輕患者的心理負擔。

3.4 術(shù)后早期少量飲水 隨著禁食水時間的延長，患者口渴程度加重。相關(guān)研究[25-26]已經(jīng)證實，術(shù)后早期少量飲水安全可耐受，且有助于降低患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，促進患者恢復(fù)。循證證據(jù)總結(jié)提示安全、完備的評估是開展飲水的前提。早期飲水安全必須由有經(jīng)驗的麻醉護士或醫(yī)生來評估，即要求評估主體人員具備豐富的理論知識和熟練的技能。全身麻醉術(shù)后早期飲水管理策略[27-28]的核心包括水溫要求、體位擺放、飲水措施實施人員要求，其中初始飲水劑量和間隔時間最關(guān)鍵，間隔15 min給予麻醉復(fù)蘇室內(nèi)患者10 ml的水是一種安全、實用、有效的策略。飲水全程需要有醫(yī)護人員在床旁，監(jiān)測患者生命體征以及嗆咳、誤吸、低氧血癥等情況。飲水措施實施前，患者需要有通暢的靜脈通路，護理人員備齊嗆咳、嘔吐的急救設(shè)備和藥品，備有完好的負壓吸引裝置。早期飲水的實施前后必須有麻醉護士監(jiān)控患者的安全性，飲水過程中，如患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸等不適癥狀或要求終止飲水，應(yīng)立即停止飲水。

4 小結(jié)

術(shù)后口渴癥狀管理是圍術(shù)期患者安全與舒適管理重要內(nèi)容，亦是加速外科康復(fù)護理重要環(huán)節(jié)。護理人員應(yīng)當充分認識到口渴評估對患者帶來的益處，全面掌握術(shù)后口渴的評估及管理的相關(guān)知識與技能，不斷優(yōu)化口渴管理安全防范，降低術(shù)后口渴的發(fā)生率、促進患者術(shù)后康復(fù)。

王正國創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)基金會圍術(shù)期加速康復(fù)護理聯(lián)盟專家組成員(按姓氏筆畫排序)

丁紅(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院)、王欣然(北京宣武醫(yī)院)、馮波(南京鼓樓醫(yī)院)、寧寧(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、莊一渝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)、米潔(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李潔瓊(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李素云(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、李黎明(河南省人民醫(yī)院)、李燕(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院)、楊麗娟(山東省立醫(yī)院)、辛霞(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張偉英(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、張柳柳(江蘇省腫瘤醫(yī)院)、林雁娟(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)、段娜(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、黃海燕(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)、曹英娟(山東齊魯醫(yī)院)、崔嬿嬿(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)