李亞群，王愛(ài)珍

（江蘇省泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是一種以突發(fā)、快速、刻板、無(wú)節(jié)律的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和/或發(fā)聲性抽動(dòng)為臨床特征的神經(jīng)精神障礙性疾病[1]，常伴有注意力不集中、強(qiáng)迫、多動(dòng)等情緒和行為障礙。部分患兒的病情可控制，有自然緩解趨勢(shì)，5%～10%的患兒病情可持續(xù)至成人期[2]。目前，西醫(yī)治療兒童TD以藥物為主，如選擇性多巴胺受體阻滯劑（如氟哌啶醇、硫必利）、選擇性單胺能拮抗劑（如利培酮）、中樞性α受體阻滯劑（如可樂(lè)定）及其他作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如丙戊酸鈉、妥泰）等，此類藥物僅對(duì)于患兒的抽動(dòng)癥狀有效，對(duì)伴隨癥狀無(wú)較好的治療效果，且不良反應(yīng)明顯[3]。臨床迫切需要既能治療抽動(dòng)又能改善伴隨癥狀，且不良反應(yīng)較小的治療方法。

中醫(yī)認(rèn)為，兒童TD具有慢性、波動(dòng)性的特點(diǎn)，故需較長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，其間可配合針灸等外治法綜合治療。針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激療法屬于臨床治療兒童TD的常見(jiàn)方法，但患兒的治療依從性較差，對(duì)保證療效較為不利。因此，本課題組認(rèn)為有必要分析導(dǎo)致患兒依從性差的原因，故開(kāi)展本研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年7月在泰州市中醫(yī)院兒科多動(dòng)抽動(dòng)專病門診治療的60例TD患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組30例。對(duì)照組男25例，女5例；年齡6～14歲，平均（8.76±1.01）歲；病程1.1～5.0年，平均（1.89±0.45）年。干預(yù)組男26例，女4例；年齡6～14歲，平均（8.97±0.93）歲；病程1.2～5.0年，平均（1.76±0.41）年。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國(guó)際倫理準(zhǔn)則》《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求[4-5]，并經(jīng)泰州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào):2019-033-01）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≤14歲；符合抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn):1種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和/或發(fā)聲性抽動(dòng)，排除某些藥物或內(nèi)科疾病所致[6]；患兒治療依從性差，未能完成1個(gè)療程（12周為1個(gè)療程）即停止治療；臨床資料完整；患兒家屬（監(jiān)護(hù)人）對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 注意缺陷多動(dòng)障礙、孤獨(dú)癥、強(qiáng)迫癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇、舞蹈癥、智力低下、手足徐動(dòng)癥者；其他尚未界定的抽動(dòng)障礙，以及藥物引起的抽動(dòng)障礙者；合并有心、肝、腎、腦或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患兒；其他不宜入組者。

2 治療方法

2.1 針刺療法 主穴:四神針:四神聰旁開(kāi)0.5寸。配穴:面部抽動(dòng)較多，取合谷；僅有喉中發(fā)聲，取列缺；僅有頸部、肩部抽動(dòng)，取頸項(xiàng)點(diǎn)；眨眼頻繁，取印堂、太陽(yáng)、絲竹空；皺眉，取絲竹空、魚(yú)腰；聳鼻，取四白透鼻通、巨髎透迎香；口角抽動(dòng)、咬牙，取地倉(cāng)、頰車；頸部抽動(dòng)，取大椎、肩井、頸項(xiàng)點(diǎn)；肩部抽動(dòng)，取肩髃、肩髎、肩貞；上肢抽動(dòng)，取外關(guān)、肩髃、曲池；腹部抽動(dòng)，取天樞、關(guān)元、中脘；下肢抽動(dòng)，可取豐隆、足三里、太沖、行間；喉中出怪聲，年齡較小者取廉泉、天突、列缺、印堂，年齡較大者取咽四針（喉結(jié)旁開(kāi)2寸，上下各5分，左右共4個(gè)治療點(diǎn)，甲狀軟骨外側(cè)，胸鎖乳突肌內(nèi)緣，呈外八字形，直刺26～33 mm，不能垂直向后直刺，以免刺中頸總動(dòng)脈竇）；注意力不集中，加神門；情緒不穩(wěn)、煩躁，加神庭、太沖；夜寐不安，加內(nèi)關(guān)。采用0.25 mm×40 mm的一次性針灸針，列缺平刺，太陽(yáng)、魚(yú)腰、陽(yáng)白、迎香、肩井、四神針、印堂等面部穴位斜刺，余穴均直刺，太沖、行間行瀉法，余穴均行平補(bǔ)平瀉法。每周3次，每次留針20～30 min。療程為12周。

2.2 經(jīng)顱微電流刺激療法 采用微電流刺激儀（南京好樂(lè)醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)械注20163211783）進(jìn)行，以刺激頻率低于患兒耳垂部針刺感的強(qiáng)度且患兒能夠忍受為度（一般調(diào)至3～5檔），與針刺同時(shí)使用，每周3次，每次40 min。療程為12周。

2.3 調(diào)查及干預(yù)方法 通過(guò)微信、電話、面診等方式調(diào)查60例TD患兒未能堅(jiān)持治療的原因。干預(yù)組進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，即醫(yī)護(hù)人員根據(jù)了解的原因?qū)純杭捌浼议L(zhǎng)實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。如針對(duì)恐懼針刺的患兒，醫(yī)護(hù)人員與患兒及其家長(zhǎng)加強(qiáng)溝通，給予鼓勵(lì)，以消除患兒的恐懼感，治療結(jié)束后對(duì)進(jìn)步者給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于因家長(zhǎng)認(rèn)為TD不需要治療、治療效果欠佳導(dǎo)致依從性差的患兒，應(yīng)當(dāng)面或通過(guò)微信公眾號(hào)、微信群向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)解釋TD的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病特點(diǎn)、治療方法和危害，并重點(diǎn)向其解釋針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法治療的原理、意義及作用，確?；純杭议L(zhǎng)充分了解TD的危害及針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法治療的必要性及重要性；對(duì)于因?qū)W習(xí)導(dǎo)致治療依從性差的患兒，可結(jié)合其實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間；對(duì)于因路途較遠(yuǎn)導(dǎo)致治療依從性差的患兒，建立微信群，家長(zhǎng)可在微信群里提前預(yù)約時(shí)間，選擇夜間門急診來(lái)院治療。此外，應(yīng)為患兒營(yíng)造良好、安靜的治療環(huán)境，對(duì)于順利結(jié)束治療的患兒，應(yīng)及時(shí)給予表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)，以增強(qiáng)其堅(jiān)持治療的信心。對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)宣教，主要是由醫(yī)護(hù)人員向患兒家長(zhǎng)介紹TD的危害及針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法的意義及作用。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 分析60例患兒治療依從性差的原因，比較兩組患兒的返院治療率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）治療依從性差的原因分析 18例因患兒恐懼針刺，不配合治療中斷，其中干預(yù)組10例，占33.33%（10/30）；對(duì)照組8例，占26.67%（8/30）。9例因家長(zhǎng)認(rèn)為治療效果欠佳中斷，干預(yù)組4例，占13.33%（4/30）；對(duì)照組5例，占15.67%（5/30）。13例因家長(zhǎng)認(rèn)為TD不需治療，隨年齡增長(zhǎng)會(huì)自愈而中斷，其中干預(yù)組6例，占20.00%（6/30）；對(duì)照組7例，占23.33%（7/30）。16例因患兒學(xué)習(xí)緊張而中斷治療，其中干預(yù)組、對(duì)照組各8例，占26.67%（8/30）。1例因經(jīng)濟(jì)原因中斷治療，占1.67%（1/60），為對(duì)照組。3例因路途較遠(yuǎn)中斷治療，其中干預(yù)組2例，占6.67%（2/30），對(duì)照組1例，占3.33%（1/30）。兩組患者各原因組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（2）返院治療率比較 干預(yù)后，干預(yù)組返院治療率為83.33%（25/30），對(duì)照組返院治療率為56.67%（17/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

TD屬于慢性疾病，具有慢性、波動(dòng)性的特點(diǎn)，臨床常使用中藥、西藥、針刺、經(jīng)顱微電流刺激療法、腦電生物反饋療法等綜合治療該病。如韓新民教授采用中藥治療、針刺療法治療兒童抽動(dòng)障礙，臨床取效明顯[7]。經(jīng)顱微電流刺激療法可通過(guò)低強(qiáng)度微電流刺激患兒大腦以改變其異常的腦電波，促使其大腦分泌神經(jīng)遞質(zhì)和激素，從而改善焦慮和失眠問(wèn)題[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，安神定抽合劑聯(lián)合針灸、安思定微電流刺激儀干預(yù)對(duì)TD有輔助治療作用[9]。腦電生物反饋療法可舒緩患兒的心理焦慮情緒，臨床輔助治療TD有效[10]，但由于每次操作時(shí)間較長(zhǎng)，在本院門診開(kāi)展治療者尚較少。針刺療法、經(jīng)顱微電流刺激療法在我院兒科門診已成熟開(kāi)展，故本研究在非藥物療法方面選用這兩種療法展開(kāi)觀察。

由于家長(zhǎng)對(duì)TD的認(rèn)知不足，較少了解針刺聯(lián)合經(jīng)顱微電流刺激療法治療的原理、意義，易出現(xiàn)治療中斷的現(xiàn)象。為了提高患兒的治療依從性，有必要對(duì)導(dǎo)致依從性差的原因進(jìn)行分析。基于此，本課題組通過(guò)微信、電話、面診等方式對(duì)60例中斷治療的患兒進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患兒依從性差的原因有以下幾種:患兒畏懼針刺痛感、患兒學(xué)習(xí)時(shí)間緊張、家長(zhǎng)認(rèn)為不需治療、路途較遠(yuǎn)，其中以恐懼針刺、學(xué)習(xí)時(shí)間緊張較為常見(jiàn)。針對(duì)上述原因，本課題組對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行了針對(duì)性干預(yù)，主要是加強(qiáng)溝通，讓家長(zhǎng)和患兒切實(shí)理解治療的必要性，建立微信群回答家長(zhǎng)的問(wèn)題，從而緩解家長(zhǎng)的焦慮，增加患兒的依從性，并開(kāi)設(shè)夜門診中醫(yī)治療，有學(xué)業(yè)壓力的患兒也可晚間進(jìn)行相關(guān)治療，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患兒通過(guò)慈善中醫(yī)院醫(yī)療救助等方式幫助其獲得資助。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組返院治療率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)有助于提高治療依從性。中醫(yī)外治法是目前治療TD常用的治療方案，但還有種種原因?qū)е禄純旱囊缽男圆桓?。針?duì)這一現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在充分了解原因的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，以提高患兒的提高依從性。