壽 梅

（北京市兒童福利院，北京 100085）

錢乙是中國(guó)古代著名的兒科專家，其流傳下來(lái)的兒科學(xué)術(shù)思想及醫(yī)案、醫(yī)論被宋·閻孝忠整理，形成《小兒藥證直訣》一書(shū)[1]?！缎核幾C直訣》是我國(guó)現(xiàn)存最早的中醫(yī)兒科學(xué)專著，奠定了中醫(yī)兒科學(xué)的基礎(chǔ)。書(shū)中有諸多應(yīng)用至今的名方，如六味地黃丸等，不僅適用于兒科，還廣泛用于臨床各科。有學(xué)者對(duì)于錢乙的用藥規(guī)律進(jìn)行研究，如分臟腑論補(bǔ)瀉[2]、組方思想[3]、用藥統(tǒng)計(jì)[4]等，但較少有人從“取象比類”角度探討錢乙的用藥經(jīng)驗(yàn)。本文擬從此入手，對(duì)《小兒藥證直訣》中的方藥進(jìn)行分類研究。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的取象比類

《周易·系辭傳》指出:“易者，象也。象也者，像也?！薄胺蛳螅ト擞幸砸?jiàn)天下之賾，而擬諸其形容，象其物宜，是故謂之象?！盵5]從中可以看出，《周易》對(duì)“象”的含義解釋為人們對(duì)所見(jiàn)之物進(jìn)行概括描述，進(jìn)而產(chǎn)生出來(lái)的符號(hào)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》則將“象”運(yùn)用于診療疾病，如《素問(wèn)·示從容論》指出:“援物比類，化之冥冥?！盵6]借助自然界可觀察到的事物、聯(lián)系、變化分別類比人體，用來(lái)分析看不到的人體內(nèi)部。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“陽(yáng)之氣，以天地之疾風(fēng)名之。暴氣象雷，逆氣象陽(yáng)。”[6]即通過(guò)自然界的變化解釋人體陽(yáng)氣的變動(dòng)。隨后又用“藏象”“脈象”等詞匯，將人體內(nèi)部的變化及其反映于外的表現(xiàn)聯(lián)系起來(lái)。如《素問(wèn)·五臟生成》曰:“五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識(shí)；五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬(wàn)全?！盵6]即通過(guò)所見(jiàn)的色、所聽(tīng)的音、所按的脈組合，將三者之象綜合分析，推斷體內(nèi)的五臟之象。最后通過(guò)“比類奇恒”辨別健康與疾病。將不同領(lǐng)域感性的觀察上升到理性的認(rèn)識(shí)?！吨芤住分赋?“同聲相應(yīng)，同氣相求?！盵5]描述自然界“同”的物體可相互感應(yīng)。中醫(yī)將此現(xiàn)象運(yùn)用于臨床，如《溫病條辨》指出:“夫檳榔，子之堅(jiān)者也，諸子皆降?！盵7]借自然界植物種子成熟落地的現(xiàn)象，解釋檳榔體重而堅(jiān)，有“由中走下”的藥性。

2 根類藥物補(bǔ)小兒之本

植物的根是植物從土地中汲取營(yíng)養(yǎng)的部分，有著不可替代的作用。如果根莖不能吸收足夠的營(yíng)養(yǎng)，便會(huì)影響植物的生長(zhǎng)發(fā)育。《說(shuō)文解字》對(duì)“本”字解釋為“木下曰本”，即植物的根。后世將其引申出“根本”一詞，以指代事物的源頭。小兒疾病中，生長(zhǎng)發(fā)育問(wèn)題較為常見(jiàn)，病因多為先天之本不足?！缎核幾C直訣》中諸多治療發(fā)育遲緩的藥物，均是借助中草藥之“根”的功效以補(bǔ)養(yǎng)小兒的“本”。

2.1 以根補(bǔ)先天之本 腎為先天之本，小兒的腎精、腎氣不足，難以推動(dòng)五臟六腑之氣化生，影響骨骼、腦、全身肌肉等器官組織的發(fā)育。研究表明，六味地黃丸通過(guò)影響相關(guān)代謝通路，參與相關(guān)中樞系統(tǒng)的運(yùn)行及腎臟系統(tǒng)的活動(dòng)，可促進(jìn)小鼠的生長(zhǎng)與發(fā)育[8]。六味地黃丸由熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓組成。其中熟地黃、山藥、澤瀉均為藥物根部，偏于入腎。熟地黃、山藥用于補(bǔ)腎，可促進(jìn)小兒發(fā)育；澤瀉可以泄腎濁、滋陰補(bǔ)腎，三藥補(bǔ)泄相宜。藥理研究表明，熟地黃中的熟地黃多糖、水蘇糖、甘露三糖能促進(jìn)機(jī)體骨髓細(xì)胞增殖，還能通過(guò)調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、糖皮質(zhì)激素等調(diào)節(jié)蛋白激酶等物質(zhì)的表達(dá)，從而改善高濃度皮質(zhì)酮導(dǎo)致的學(xué)習(xí)記憶功能退化[9-11]。這些研究提示熟地黃可以通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)先天以促進(jìn)小兒骨、腦的發(fā)育，治療發(fā)育遲滯引起的五遲、五軟等疾病。山藥可補(bǔ)益脾腎，補(bǔ)養(yǎng)小兒先天之氣，促進(jìn)后天脾胃對(duì)水谷之精的吸收。研究表明，山藥中富含微量元素鋅、鐵、錳、銅、硒和常量元素鈣，可直接或間接影響蛋白質(zhì)和核酸合成及細(xì)胞繁殖功能，同時(shí)參與調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能[12]。

2.2 以根補(bǔ)后天之本 除了先天之本外，小兒后天之本也很重要。小兒臟腑嬌嫩，即使是健康的小兒，也容易因飲食失節(jié)或不耐寒熱、口味偏嗜導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常。脾胃虧損，無(wú)力運(yùn)化水谷精微至全身，影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育，甚至出現(xiàn)疳證。在治療小兒脾胃疾病時(shí)，《小兒藥證直訣》指出:“面白色弱，腹痛不思食。當(dāng)補(bǔ)脾，益黃散主之。若下利者，調(diào)中丸主之?！盵13]益黃散由陳皮、丁香、訶子、青皮、甘草組成，偏重于治療脾氣不足兼有氣滯證，功在健脾行氣，所用藥物均為植物地上部分，青皮、陳皮為果皮類中藥，丁香為花類中藥，三藥辛溫，以行氣為主；訶子為果實(shí)，善收澀，可防行氣太過(guò)。調(diào)中丸由人參、白術(shù)、干姜、甘草組成，在應(yīng)用上偏重于治療脾胃虛寒的下利，除選用人參、白術(shù)等補(bǔ)氣之力較強(qiáng)的藥物外，還加入辛熱的干姜、補(bǔ)中益氣的甘草，4味藥均為根類藥物，以補(bǔ)為重?？梢?jiàn)，治療脾胃疾病，在行氣方面，《小兒藥證直訣》多選用地上部分中藥；在偏重于補(bǔ)養(yǎng)后天之本方面，多選用根類藥物。

3 皮類藥物的部位、產(chǎn)地與功效差異

皮類藥物是中藥的重要組成部分，然而不同皮類藥物的功效有很大的不同。在取象比類思想指導(dǎo)下，中醫(yī)理論常以藥物所處部位的“象”解釋其性、味及功效。以瀉白散與益黃散為例?！鞍住睘榻鹬?，指肺；“黃”為土之象，指脾?！盀a白”即瀉肺，“益黃”即補(bǔ)脾?！缎核幾C直訣》記載:“瀉白散，治小兒肺盛氣急喘嗽?！盵13]瀉白散含地骨皮、桑白皮、甘草、粳米；《小兒藥證直訣》記載益黃散:“治脾胃虛弱及治脾疳、腹大、身瘦?！盵13]益黃散含陳皮、丁香、訶子、青皮、甘草。瀉白散中的地骨皮、桑白皮，以及益黃散中的陳皮、青皮均為皮類藥物，但前兩者的功效與后兩者不同。桑白皮、地骨皮用于泄肺熱，屬于寒涼藥物，而青皮、陳皮用于理氣健脾，屬于溫性藥物。從取象比類的角度看，地骨皮、桑白皮均為植物的根皮，長(zhǎng)在地下，青皮、陳皮均為果皮，長(zhǎng)于地上。產(chǎn)桑白皮的桑樹(shù)與產(chǎn)地骨皮的枸杞均原產(chǎn)于北方，稟氣于寒涼?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》指出:“西北方，陰也，是以閉藏之氣，唯北更甚。”[14]產(chǎn)青皮與陳皮的橘樹(shù)則生于南方，稟氣于溫?zé)??！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出:“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也?！盵6]因此，雖然同為皮，但北方地下之皮苦寒，更善泄熱；南方地上之皮辛溫，更善行氣?！侗静菥V目》對(duì)枸杞的認(rèn)識(shí):“蓋其苗乃天精，苦甘而涼，上焦心肺客熱者宜之；根乃地骨，甘淡而寒，下焦肝腎虛熱者宜之。”[15]《本草匯言》言:“王紹隆云，骨中火熱為眚，煎熬真陰，以地中之骨皮，甘寒清潤(rùn)，不泥不滯，非地黃、麥冬同流?！本J(rèn)為地骨皮與地氣息息相關(guān)，其藥性與所在的位置關(guān)聯(lián)密切，因其處于地下，稟地氣而生，所以可以清熱?！侗窘?jīng)逢原》指出:“橘稟東南陽(yáng)氣而生?！盵16]《神農(nóng)本草經(jīng)疏》指出:“橘皮花開(kāi)于夏，成實(shí)于秋，得火氣少，金氣多?！盵17]可見(jiàn)陳皮、青皮的藥性也均受天氣、地理環(huán)境影響。因此，同為皮類藥物，但藥物所處的地理位置、藥用部位不同而藥效也各有差異。

4 種子藥物的降與補(bǔ)藥性

《溫病條辨》指出:“夫檳榔，子之堅(jiān)者也，諸子皆降，檳榔苦辛而溫，體重而堅(jiān)，由中走下，直達(dá)肛門，中下焦藥也。”[7]其中的“諸子皆降”或?yàn)椤爸T子皆降，蒼耳獨(dú)升”的最早出處。除此之外，種子是植物生命的本源，其中蘊(yùn)含著生根發(fā)芽的能量。種子包含諸多營(yíng)養(yǎng)成分，如米、粟等，均對(duì)人體有一定的補(bǔ)益效果。在《小兒藥證直訣》中，種子類藥物可分為兩種，一種取其降氣之功，一種用其補(bǔ)護(hù)之效。該書(shū)指出，在治療小兒肺虛氣促、喘促時(shí)用阿膠散（又名補(bǔ)肺散）。補(bǔ)肺散含阿膠、牛蒡子、甘草、馬兜鈴、苦杏仁、糯米，其中牛蒡子、馬兜鈴、苦杏仁、糯米均屬于種子類藥物?！侗静菡x》指出:“牛蒡之用，能疏散風(fēng)熱，起發(fā)痘疹，而善通大便，茍非熱盛，或脾氣不堅(jiān)實(shí)者，投之輒有泄瀉，則辛泄苦降，下行之力為多。潔古作溫，景岳又謂其降中有升，皆非真諦?！睆埳嚼渍J(rèn)為，牛蒡子的藥性中帶有透表能力，但這并不能證明牛蒡子有升提的功效，反而以降氣為主[18]。在此方中，牛蒡子功效或?yàn)榻捣螝??！侗静輳男隆费择R兜鈴:“錢乙補(bǔ)肺阿膠散用之，非取其補(bǔ)肺，乃取其清熱降氣也，邪去則肺安矣，其中所用阿膠、糯米，則正補(bǔ)肺之藥也?！盵19]牛蒡子、馬兜鈴、苦杏仁屬于補(bǔ)肺之品，可歸屬于降氣藥，充分體現(xiàn)了取象比類中依據(jù)種子落地引申出的“諸子皆降”特點(diǎn)。

5 蟲(chóng)類藥物與風(fēng)邪關(guān)系

《臨證指南醫(yī)案》指出:“每取蟲(chóng)蟻迅速飛走之諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間。”[20]該書(shū)將蟲(chóng)類藥物的藥性與昆蟲(chóng)的特點(diǎn)運(yùn)用取象比類的方式進(jìn)行聯(lián)系，提示飛蟲(chóng)有升提之效，爬蟲(chóng)有沉降之效，且昆蟲(chóng)運(yùn)動(dòng)靈巧，善于鉆行縫隙，隨風(fēng)而入，其藥性可行于臟腑間的細(xì)小絡(luò)脈，起到行血祛風(fēng)的作用?！缎核幾C直訣》中有許多蟲(chóng)類藥物，其中不乏一些毒性藥物，如蝎尾、蜈蚣。書(shū)中蟲(chóng)類藥物多用于熱盛或熱盛所致的風(fēng)證，如大青膏中的蝎尾。《本草衍義》指出:“蝎，大人小兒通用，治小兒驚風(fēng)，不可缺也。有用全者，有只用梢者，梢力尤功?！盵21]古人認(rèn)為蝎子屬于爬蟲(chóng)類藥物，有沉降、搜風(fēng)的效果，結(jié)合葉天士的論述可以看出，蝎子可用于治療驚風(fēng)等小兒疾病，蝎尾位于蝎子身體的末端，藥效最重。驚風(fēng)多為火氣旺盛，或陰虛火旺，病位涉及肝，故用滋水涵木的方法治療驚風(fēng)。除了內(nèi)服方藥之外，《小兒藥證直訣》還指出治療驚風(fēng)的外治法，如涂囟法，藥有用蝎尾、蜈蚣?！侗静菥V目》記載:“蜈蚣有毒，唯風(fēng)氣暴烈者可以當(dāng)之。風(fēng)氣暴烈，非蜈蚣能截能擒，亦不易止……瘭瘡一名蛇瘴，蠻煙瘴雨之鄉(xiāng)，多毒蛇氣。人有不服水土風(fēng)氣而感觸之者，數(shù)月以還，必發(fā)蛇瘴。唯赤足蜈蚣能伏蛇，為上藥，白芷次之?！盵21]這種說(shuō)法將地域、動(dòng)物、藥材相結(jié)合，認(rèn)為山間瘴氣是孕育毒蛇的適宜環(huán)境，毒蛇依賴瘴氣生長(zhǎng)，瘴氣環(huán)境也易產(chǎn)生“蛇毒”氣，而瘴氣又屬于風(fēng)氣，人感受風(fēng)邪之氣則易生病。李時(shí)珍言:“蓋行而疾者，唯風(fēng)與蛇。蜈蚣能制蛇，故亦能截風(fēng)。”[15]其在運(yùn)動(dòng)形態(tài)上將蛇與風(fēng)相聯(lián)系，再?gòu)纳锵嗫说慕嵌冉忉岒隍伎梢灾物L(fēng)的原因?？梢?jiàn)，蜈蚣能克蛇毒，取象比類，也能解除人體感受到的風(fēng)氣。

6 礦石類藥物的重鎮(zhèn)功效與五色屬性

在《小兒藥證直訣》中，錢乙就用金箔丸治療小兒驚風(fēng)?！侗静荼阕x》指出:“金為土之精華所結(jié)，故出自土中。稟西方之氣，其質(zhì)重，其性剛，故能降肺金，平肝木。凡金石之出于土中者，有美惡之不同，其美者得天地之正氣。正能辟邪，故除鬼魅。既得天地之正氣，即可無(wú)毒。其服之能殺人者，皆服其質(zhì)。因重墜之過(guò)，故煎湯治病。僅用其氣，為無(wú)慮耳?！盵22]張秉成從論述礦物類藥物的密度入手，認(rèn)為此類藥物由于密度較高，往往比其他同體積的自然物質(zhì)更重，因此有重鎮(zhèn)下墜的功效；其還認(rèn)為礦物出于土中，是正氣所化，因此煎湯入藥可用于治病，但如果直接吞“金”入腹，則可能會(huì)重墜傷人。此外，《本草便讀》中還有許多取象比類的描述，如“雄黃生山之陽(yáng)，得陽(yáng)精之氣于地者也……以其稟純陽(yáng)之氣，故能辟鬼邪，殺蛇虺，解一切毒耳”“鉛亦出土中，為五金之祖，其色黑，其味咸，故有入腎重鎮(zhèn)之功。至降肺金，平肝木，大抵與金相仿。夫土之生物，美惡不同，即五金中亦各隨其所產(chǎn)之處而性異，是以功用亦不相同也”。從產(chǎn)地分析，雄黃多生于山的陽(yáng)面，屬于晝夜吸收太陽(yáng)陽(yáng)氣的礦物類藥物，可用于溫陽(yáng)。從五色五味入手，鉛色可歸于入腎的藥物，借此推測(cè)出土地中的礦物類藥物效果也各不相同，有補(bǔ)益或重鎮(zhèn)之功。錢乙用五色丸（包含朱砂、水銀、雄黃、鉛等藥物）治療驚風(fēng)較重者。金屬藥物過(guò)多服用固然對(duì)身體有害，且小兒臟腑嬌嫩，更易受傷，但錢乙用實(shí)例證明毒藥并非不能用，而當(dāng)適時(shí)適量而用。

7 小結(jié)

錢乙《小兒藥證直訣》對(duì)于方藥的記載較多，醫(yī)理的論述也很豐富，但對(duì)于藥物的分析和理解記錄較少，借助后人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)可以看出，錢乙在用藥方面蘊(yùn)含著許多取象比類思想。這種思想在當(dāng)今仍然十分重要，且仍有上升空間。借助樸素的取象比類思想，化學(xué)分析藥物時(shí)縮小研究范圍。例如，對(duì)于陽(yáng)光照射較強(qiáng)地區(qū)的植物，在藥物成分研究時(shí)可以著重研究其溫陽(yáng)成分的提取等。

隨著我國(guó)國(guó)力的發(fā)展，中醫(yī)藥正走向世界，借助中醫(yī)藥理論，或許能縮短藥物研發(fā)過(guò)程，例如治療瘧疾的青蒿素，在篩選提取原料時(shí)便借鑒了中醫(yī)藥的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)藥的取象比類思想與藥物屬性、產(chǎn)地緊密相關(guān)。因此，從取象比類入手挖掘中醫(yī)著作知識(shí)，或許能更好地為基礎(chǔ)研究事業(yè)做出貢獻(xiàn)。