周法光，常棟，萬興才，呂佳藍(lán)，鄧英建

心房顫動是最常見的惡性心律失常，其合并心功能不全可使患者死亡率和住院率提高2～3倍［1-2］?，F(xiàn)有研究表明，心房顫動與心力衰竭互為因果，合并心力衰竭的心房顫動患者多數(shù)預(yù)后不良［3］。心房顫動的一線治療手段為經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，其可維持竇性心律，從而挽救患者生命［4-5］。目前，關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的研究多集中于對心房顫動患者治療效果及復(fù)發(fā)的影響以及通過超聲［6］、藥物輔助［7］等方式提高治療效果等方面，但多數(shù)研究并未考慮疾病本身對患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)有研究表明，紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級越高的患者，其存在心房顫動概率也越高，其中NYHA分級為Ⅳ級者約有50%存在心房顫動，而心房顫動可能導(dǎo)致心力衰竭癥狀進(jìn)一步加重［8-9］。目前，心功能不全對經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動的臨床療效、預(yù)后和并發(fā)癥的影響仍不明確，特別是對中長期隨訪卒中、再住院率和生存情況影響的報(bào)道在國內(nèi)罕見。本研究探討心力衰竭對持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后中長期預(yù)后的影響，旨在為該疾病患者前期手術(shù)方案的選擇和術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2020年3月因持續(xù)性心房顫動于廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心內(nèi)四科行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的患者215例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2016 ESC心房顫動診斷和管理指南》［10］中持續(xù)性心房顫動且經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與24 h動態(tài)心電圖檢查確診，心房顫動持續(xù)時間超過7 d；（2）無經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)相關(guān)藥物過敏史；（3）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陣發(fā)性心房顫動、先天性心臟??；（2）慢性腎?、笃诩耙陨?、慢性腎衰竭4期及以上；（3）重度二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全、重度主動脈狹窄和關(guān)閉不全、瓣膜病外科術(shù)后；（4）失訪、轉(zhuǎn)院者。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（XMHC201612273）。所有患者及家屬知情同意。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 將符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者納入心力衰竭組（n=123）：（1）有勞力性呼吸困難、肺水腫、運(yùn)動耐量下降、水鈉潴留、水腫癥狀，雙肺可聞及濕啰音，心臟擴(kuò)大、心臟雜音、心尖搏動側(cè)移或彌散，心電圖異常，NYHA分級為Ⅱ級或以上；（2）N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）＞125 ng/L［11］；（3）射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭及射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭患者還應(yīng)滿足左心室肥厚/左心房擴(kuò)大/心臟舒張功能異常。將其余患者納入對照組（n=92）。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前24 h行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以排除左心耳血栓。常規(guī)行左心房和肺靜脈增強(qiáng)CT顯像。局部麻醉下常規(guī)穿刺左側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈，置入10極冠狀靜脈竇導(dǎo)管，穿刺右股靜脈，兩次穿刺房間隔并行肺靜脈造影。在心臟電生理射頻消融Carto 3（美國強(qiáng)生公司）三維導(dǎo)航下采用多極電極導(dǎo)管（lasso電極或pentaray電極）構(gòu)建左心房幾何模型。消融功率設(shè)置為25～45 W，溫度為43 ℃，流速設(shè)置為17～25 ml/min。消融導(dǎo)管為SmartTouch導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司）。先行雙側(cè)肺靜脈線性消融至電學(xué)隔離，如果轉(zhuǎn)復(fù)為心房撲動，行心房撲動標(biāo)測消融；如仍為心房顫動，則行左心房頂部線性消融、左心房后壁BOX消融或二尖瓣峽部線性消融，再行三尖瓣峽部線性消融。如果仍為心房顫動則給予伊布利特1 mg靜脈注射；如果仍為心房顫動，則行電復(fù)律。竇性心律下驗(yàn)證肺靜脈電學(xué)隔離和線性雙向阻滯。

1.3.2 術(shù)后用藥 術(shù)后采用新型口服抗凝藥或華法林抗凝3個月，胺碘酮0.2 g/d，質(zhì)子泵抑制劑治療4周，酌情應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。3個月后根據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定是否應(yīng)用抗凝藥物。

1.4 觀察指標(biāo) （1）一般資料：性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、卒中、冠心病、外周動脈病、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓）及術(shù)前NYHA分級評分（Ⅰ級為1分，Ⅱ級為2分，Ⅲ級為3分，Ⅳ級為4分）、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分、平均心室率、肌酐（creatinine，Cr）、NT-proBNP、LDL-C、TC、TG、左心室內(nèi)徑（left ventricular dimension，LVD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房內(nèi)徑（left atrium diamete，LAD）、室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）。（2）消融情況：消融基本情況（手術(shù)時間、X線暴露時間、消融次數(shù)、應(yīng)用伊布利特情況）、消融術(shù)式。（3）術(shù)后隨訪情況：所有患者術(shù)后予以門診結(jié)合電話隨訪，1次/月，終點(diǎn)事件為死亡、非計(jì)劃再住院、卒中，隨訪截止時間為2022-03-31。記錄隨訪時間、隨訪終點(diǎn)時NYHA分級評分、消融并發(fā)癥（卒中、心包填塞、肺靜脈狹窄、動靜脈瘺、假性動脈瘤）情況、終點(diǎn)心律（竇性心律、陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動）情況。（4）臨床終點(diǎn)事件：記錄患者死亡、非計(jì)劃再住院、卒中情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線比較采用Log-rank檢驗(yàn)，采用多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析探討心力衰竭對持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后發(fā)生臨床終點(diǎn)事件的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組高血壓、糖尿病、卒中、冠心病、外周動脈病、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓發(fā)生率及術(shù)前HAS-BLED評分、LDL-C、IVST比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心力衰竭組女性占比、年齡及術(shù)前NYHA分級評分、CHA2DS2-VASc評分、平均心室率、Cr、NT-proBNP高于對照組，術(shù)前TC、TG、LVEF低于對照組，術(shù)前LVD、LAD大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 消融情況

2.2.1 消融基本情況 兩組手術(shù)時間、X線暴露時間、消融次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心力衰竭組應(yīng)用伊布利特者占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組消融基本情況比較Table 2 Comparison of basic ablation conditions between the two groups

2.2.2 消融術(shù)式 兩組行單純環(huán)肺靜脈前庭隔離術(shù)、左心房頂部線性消融、左心房后壁BOX線性消融、二尖瓣峽部線性消融、左心房前壁線性消融、碎裂電位消融者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心力衰竭組行三尖瓣峽部線性消融者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組消融術(shù)式比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of ablation methods between the two groups

2.3 術(shù)后隨訪情況 兩組隨訪時間、隨訪終點(diǎn)時NYHA分級評分、消融并發(fā)癥發(fā)生率、終點(diǎn)心律情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后隨訪情況比較Table 4 Comparison of postoperative follow-up between the two groups

2.4 臨床終點(diǎn)事件 兩組死亡、非計(jì)劃再住院、卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。心力衰竭組中2例患者分別因食管腫瘤、肺部腫瘤化療后病情加重死亡。兩組生存曲線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.182，P=0.277），見圖1。

圖1 兩組生存曲線Figure 1 Survival curve of the two groups

表5 兩組臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of clinical endpoint events between the two groups

2.5 心力衰竭對持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后發(fā)生臨床終點(diǎn)事件影響的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析 以臨床終點(diǎn)事件發(fā)生情況為因變量，行多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析，結(jié)果顯示，在調(diào)整年齡及術(shù)前NYHA分級評分、CHA2DS2-VASc評分、平均心室率、Cr、NT-proBNP、LDL-C、TC、TG、LVD、LVEF、LAD、應(yīng)用伊布利特情況、消融術(shù)式后，心力衰竭不是持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后發(fā)生臨床終點(diǎn)事件的影響因素（P＞0.05），見表6。

表6 心力衰竭對持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后發(fā)生臨床終點(diǎn)事件影響的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析Table 6 Multivariate Cox proportional risk regression analysis of heart failure on clinical end point events after transcatheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation

3 討論

心房顫動有首發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性等多種臨床分類，其中持續(xù)性心房顫動因心肌重構(gòu)而不易逆轉(zhuǎn)，故該類型心房顫動患者預(yù)后較差［12-13］。經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)是相關(guān)指南推薦的心房顫動治療方法，其可有效維持患者竇性心律和改善患者生活質(zhì)量，特別是在左心室射血分?jǐn)?shù)降低及使用抗心律失常藥物前進(jìn)行該手術(shù)能更好地改善患者的臨床癥狀［14］。CHA等［15］研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融組全因死亡率（10.7%比18.9%，P=0.003，相對風(fēng)險降低49%）低于藥物組，且LVEF、生活質(zhì)量高于藥物組，心律失常復(fù)發(fā)率低于藥物組。CASTLE-AF試驗(yàn)表明，經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)能更有效地降低NYHA分級Ⅰ級患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率和全因死亡率［16］。目前國內(nèi)報(bào)道心力衰竭對持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后中長期預(yù)后的影響仍不明確。本研究旨在探討心力衰竭對持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后中長期預(yù)后的影響。

研究表明，心房顫動與心力衰竭有共同的危險因素，包括年齡、高血壓、糖尿病、結(jié)構(gòu)性心臟病；且二者有共同的病理生理改變，如血流動力學(xué)、電生理學(xué)、神經(jīng)激素等改變，而二者合并發(fā)生可能導(dǎo)致患者預(yù)后更差［17-19］。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組女性占比、年齡及術(shù)前NYHA分級評分、CHA2DS2-VASc評分、平均心室率、Cr、NT-proBNP高于對照組，術(shù)前TC、TG、LVEF低于對照組，術(shù)前LVD、LAD大于對照組，提示心力衰竭患者基礎(chǔ)狀況較差，更需采取針對性治療，值得注意的是本研究心力衰竭組LVEF均值為55.0%，可能與本研究納入的患者多數(shù)為射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭有關(guān)，導(dǎo)致LVEF較高。經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)可有效改善心房顫動患者的臨床癥狀［20］。本研究結(jié)果顯示，心力衰竭組手術(shù)時間、X線暴露時間、消融次數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但心力衰竭組應(yīng)用伊布利特者占比高于對照組，可能因?yàn)樾牧λソ呓M患者基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體對手術(shù)的耐受力低，其心律失常改善效果較對照組差，而伊布利特起效快，能有效改善患者經(jīng)藥物、手術(shù)治療后仍有心律失常的情況，轉(zhuǎn)復(fù)率能達(dá)75%～80%［21］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心力衰竭組行三尖瓣峽部線性消融者占比高于對照組，可能與本研究心力衰竭組患者術(shù)后轉(zhuǎn)為典型心房撲動［22］，后繼續(xù)予以三尖瓣峽部線性消融有關(guān)。本研究中，兩組消融并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究患者在心功能平穩(wěn)時進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)有關(guān)，同時提示合并心力衰竭的持續(xù)性心房顫動患者行經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)是安全的。

本研究對所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時間為2～5年，發(fā)現(xiàn)心力衰竭組竇性心律者占比達(dá)73.2%，且兩組死亡、非計(jì)劃再住院、卒中發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)治療心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動患者的中長期預(yù)后較好，能恢復(fù)患者的心功能，且不增加非計(jì)劃再住院和卒中的發(fā)生率。本研究中心力衰竭組中長期隨訪后的陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動發(fā)生率未超過30%，需增加樣本量及延長隨訪時間進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果還顯示，兩組生存曲線比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示，心力衰竭不是持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后發(fā)生臨床終點(diǎn)事件的影響因素，可能與入選患者排除了器質(zhì)性心臟病以及合并其他系統(tǒng)疾病有關(guān)，臨床上對于心力衰竭合并持續(xù)性心房顫動患者可采用經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)治療，并及時糾正血壓、血糖、電解質(zhì)等，做好血栓和出血風(fēng)險評估，積極改善心房顫動癥狀或減少心房顫動負(fù)荷，以期改善患者預(yù)后。

綜上所述，心力衰竭對持續(xù)性心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后中長期預(yù)后無不良影響，臨床上對于合并心力衰竭的持續(xù)性心房顫動患者可以按照現(xiàn)有指南要求，及時采取經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。本研究存在一定的局限性，如未闡明心力衰竭與經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)療效之間的因果關(guān)系，本研究樣本量小且為單中心研究，未來需大樣本量、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

作者貢獻(xiàn)：周法光進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫、修訂論文；常棟進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；萬興才、呂佳藍(lán)進(jìn)行資料收集、整理；鄧英建進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；周法光、常棟對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。