習(xí)蘇園，袁美玲

重癥急性胰腺炎(SAP)具有發(fā)病急驟、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，容易造成機(jī)體嚴(yán)重營養(yǎng)不良[1]。研究發(fā)現(xiàn)，盡早給予SAP病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療(EN)可通過緩解腸道屏障功能使菌群移位減少，促進(jìn)加速胃腸道激素分泌，進(jìn)而改善營養(yǎng)狀況和腸道功能，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[2]。但由于SAP病人胰腺壞死、水腫常導(dǎo)致毒素入血可損傷多器官功能，其中以胃腸道功能受損最為常見，極易造成SAP不能耐受，影響病人營養(yǎng)攝入，甚至危及生命[3]。因此，早期明確SAP病人發(fā)生EN不能耐受的相關(guān)因素十分必要。本研究旨在分析SAP病人EN不能耐受的危險因素。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選擇2018年5月—2021年5月在本院行EN治療的SAP病人198例。參考陳世耀主編的《醫(yī)學(xué)科研方法》[4]，率的估算與假設(shè)試驗(yàn)公式如下：n=Z2α/2π(1-π)/δ2，Z2α/2=0.79，π取0.34，允許誤差(δ)0.03，得總樣本量n=198例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腹部X線片、CT、B超等檢查確診；發(fā)病至就診時間≤24 h；病人或家屬知情并同意研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有暴發(fā)性、免疫性、創(chuàng)傷性SAP；發(fā)病前后采取手術(shù)治療者；中途轉(zhuǎn)院者；由腸道腫瘤、腸梗阻所致腹瀉性疾病。

1.2 EN不能耐受評估標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲危重病學(xué)會中EN不能耐受相關(guān)定義[6]：EN期間發(fā)生腹脹及腹瀉等不適癥狀，造成EN暫?；蛑袛啵率共∪梭w內(nèi)熱量未能在≤72 h內(nèi)達(dá)到83.68 kJ/(kg·d)，或發(fā)生便秘(EN期間連續(xù)72 h未自行排便)。

1.3 資料收集 記錄病人基線資料，其內(nèi)容包含性別、血糖(>11.1 mmol/L、≤11.1 mmol/L)、血清白蛋白(>25 g/L、≤25 g/L)、年齡(>60歲、≤60歲)、制酸劑使用、鎮(zhèn)靜劑使用、禁食時間(>72 h、≤72 h)、腹內(nèi)壓[>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、≤20 mmHg]、急性生理與慢性健康評分Ⅱ[7][(APACHEⅡ)由慢性健康評分、年齡評分、急性生理評分3部分組成，分值最高為71分，其中>15分為重癥、≤15分為非重癥]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，定性資料以例數(shù)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；SAP病人EN不能耐受的危險因素用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SAP病人EN不能耐受情況 入組的198例SAP病人有70例出現(xiàn)EN不能耐受，占35.35%。

2.2 單因素分析 經(jīng)單因素分析顯示，低蛋白血癥、高齡、禁食時間、腹內(nèi)壓、APACHEⅡ評分與SAP病人EN不能耐受有關(guān)(P<0.05)；兩組病人其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 198例SAP病人單因素分析 單位：例(%)

2.3 多因素分析 將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，并進(jìn)行賦值(見表2)，將SAP病人EN不能耐受情況作為因變量(不能耐受=1，耐受=0)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，血清白蛋白≤25 g/L、年齡>60歲、禁食時間>72 h、腹內(nèi)壓>20 mmHg、APACHEⅡ評分>15分是SAP病人EN不能耐受的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 SAP病人EN不能耐受情況 EN不僅可保持腸道菌群平穩(wěn)，還可確保腸道上皮完整，減少腸道損傷[8-9]。但SAP病人因胰液大量外滲可損傷胃腸功能，進(jìn)而誘發(fā)EN不能耐受[10-11]。金麗美等[12]研究發(fā)現(xiàn)，SAP病人EN不能耐受發(fā)生率高達(dá)34.57%。本研究結(jié)果顯示，198例SAP病人有35.35%發(fā)生EN不能耐受，與以上研究結(jié)果相似。既往多項研究發(fā)現(xiàn)，年齡、未添加膳食纖維、管路維護(hù)欠佳等均是SAP病人發(fā)生EN不能耐受的影響因素[13-14]。但針對上述因素，臨床實(shí)施針對性干預(yù)措施后，SAP病人發(fā)生EN不耐受風(fēng)險仍較高。因此，本研究創(chuàng)新之處在于將其他可能的因素納入深入探究SAP病人發(fā)生EN不耐受的影響因素。

3.2 血清白蛋白水平降低對EN不能耐受的影響 血清白蛋白水平降低會誘發(fā)病人出現(xiàn)低蛋白血癥，而低蛋白血癥會降低體內(nèi)膠體滲透壓，使胃黏膜水腫加重，而腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注可造成組織液滲出，引發(fā)腹瀉，進(jìn)而出現(xiàn)EN不能耐受。對此建議，臨床應(yīng)密切監(jiān)測SAP病人白蛋白水平，及早進(jìn)行補(bǔ)充，進(jìn)而降低EN不能耐受發(fā)生風(fēng)險。

3.3 年齡對EN不能耐受的影響 高齡病人腸道黏膜發(fā)生不同程度稀疏、變短、萎縮，誘發(fā)腸道吸收異常，而SAP病人炎癥反應(yīng)可加重病情，進(jìn)而增加EN不能耐受風(fēng)險[15-16]。因此，臨床應(yīng)充分評估高齡病人腸道功能，選擇合理的EN時間及方式。

3.4 禁食時間對EN不能耐受的影響 隨著禁食時間的延長，腸道黏膜缺乏有效刺激，促使腸道呈休眠狀態(tài)，可引起絨毛萎縮、黏膜變薄，進(jìn)而降低自身修復(fù)能力；此外，消化液分泌隨禁食時間而減少，誘發(fā)腸道菌群紊亂，增加EN不能耐受發(fā)生風(fēng)險[17-18]。對此建議，在行EN治療時，應(yīng)將胃管通過內(nèi)鏡下放于胃屈氏韌帶以下，既可防止刺激胰腺分泌，還可加速腸道功能恢復(fù)。

3.5 腹內(nèi)壓對EN不能耐受的影響 腹內(nèi)壓增高可降低胃腸道血流灌注，誘發(fā)胃腸道黏膜出血、潰爛，絨毛斷裂、萎縮，進(jìn)而損傷胃腸功能，增加EN不能耐受發(fā)生風(fēng)險[19-20]。對此建議，臨床應(yīng)密切監(jiān)測SAP病人腹內(nèi)壓情況，及時調(diào)整EN輸注濃度及速度，防止EN不能耐受發(fā)生。

3.6 APACHEⅡ評分對EN不能耐受的影響 APACHEⅡ評分越高，病人應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，胃腸功能損傷越嚴(yán)重，致使胃腸道耐受性越差，增加EN不能耐受發(fā)生風(fēng)險[21]。對此建議，臨床應(yīng)早期對SAP病人進(jìn)行APACHEⅡ評分，對評分較高的病人應(yīng)早期予以干預(yù)，避免發(fā)生EN不能耐受。

4 小結(jié)

綜上所述，SAP病人EN不能耐受風(fēng)險高，血清白蛋白≤25 g/L、年齡>60歲、禁食時間>72 h、腹內(nèi)壓>20 mmHg、APACHEⅡ評分>15分是SAP病人EN不能耐受的危險因素，臨床應(yīng)依據(jù)以上因素制定相關(guān)預(yù)防措施，以期降低EN不能耐受發(fā)生風(fēng)險。但本研究也有局限，如收集資料內(nèi)容有限，仍有其他可能的影響因素未被納入，今后應(yīng)搜集更多資料，納入其他可能的因素，深入探究SAP病人EN不能耐受的危險因素，為今后臨床防治提供參考。