楊 靜，郭皓月，周常春，楊麗娜

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指初診糖尿病或已有糖尿病史的病人出現(xiàn)足部感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)和(或)周圍動(dòng)脈病變(peripheral arterial disease,PAD)，是最嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥之一。研究顯示，我國(guó)DF的發(fā)生率為8.1%[1]，DF愈合緩慢且易復(fù)發(fā)，在1年、3年和5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為30%～40%、60%和70%[2-3]，還會(huì)導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重不良結(jié)局。數(shù)據(jù)表明，80%以上的截肢起因于糖尿病足潰瘍，我國(guó)DF病人的總截肢率為19.03%，嚴(yán)重影響病人身心健康和生活質(zhì)量[4-5]。早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別DF高危人群，以及對(duì)糖尿病病人開(kāi)展健康教育，可預(yù)防50%的糖尿病足潰瘍和截肢[6]。目前，相關(guān)研究主要為已發(fā)生足潰瘍的糖尿病病人危險(xiǎn)因素分析[7]。本研究擬探索DF的早期預(yù)警因素，為DF早期識(shí)別和早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1月—2021年12月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2020年中國(guó)2型糖尿病診治指南[8]；②無(wú)嚴(yán)重器官功能衰竭病人；③可耐受神經(jīng)血管檢查；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷原因?qū)е伦銤兓蚪刂牟∪?；②腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷病人；③下肢深靜脈血栓及淋巴水腫病人；④伴有精神疾病無(wú)法配合的病人。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審批，病人同意參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的病人一般資料調(diào)查表，查閱文獻(xiàn)及指南[9-10]，納入可能促使糖尿病病人發(fā)生DF風(fēng)險(xiǎn)的因素，包括一般人口學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。一般人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙/飲酒史、合并癥數(shù)量、病程；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿素、肌酐、尿酸、總蛋白、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、纖維蛋白原(FIB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、血清碳酸氫鹽和三酰甘油(TG)。

1.2.2 DF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng) 采用2019年國(guó)際糖尿病足工作組(IWGDF)最新修訂的DF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。該方法被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐和科研中，2020年中國(guó)2型糖尿病診治指南也借鑒了IWGDF的評(píng)估方法[8,11]。IWGDF將DF風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)；1級(jí)為存在DPN；2級(jí)為存在DPN合并PAD和/或足畸形；3級(jí)為足潰瘍或遠(yuǎn)端截肢史[12]。

病人入院后由主管醫(yī)生進(jìn)行DF風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。①DPN評(píng)估[13]：有遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變癥狀(如指/趾端對(duì)稱性麻木、痛覺(jué)異常及感覺(jué)過(guò)敏)和至少1項(xiàng)陽(yáng)性體征(包括10 g尼龍絲觸覺(jué)、128 Hz音叉振動(dòng)覺(jué)、針刺痛覺(jué)、踝反射、溫度覺(jué)檢查)；無(wú)癥狀病人有兩項(xiàng)及以上陽(yáng)性體征；神經(jīng)肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，符合上述中的1項(xiàng)即為DPN。②PAD評(píng)估：病人休息時(shí)踝肱指數(shù)(ABI)<0.9；足溫冰涼伴足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；肢體遠(yuǎn)端血管造影證實(shí)血管狹窄或堵塞，符合上述中的1項(xiàng)可評(píng)為PAD；③足畸形篩查[14]包括足部皮膚異常(如干裂、發(fā)紅、水皰、胼胝等)、足畸形(如拇外翻、爪狀趾、弓形足、夏柯氏足等)或甲畸形(如厚甲、鉤甲、嵌甲、灰指甲等)；④排除外傷導(dǎo)致的足潰瘍史和截肢史。本研究將0級(jí)病人定義為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組，1～3級(jí)定義為有風(fēng)險(xiǎn)組。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 最終納入病人266例，年齡(57.0±13.2)歲，男166例，女100例。經(jīng)過(guò)評(píng)分和分組，有DF風(fēng)險(xiǎn)組為162例(60.9%)，無(wú)DF風(fēng)險(xiǎn)組104例(39.1%)；平均病程7.5年；PAD病人49例(30.2%)，DPN病人157例(96.9%)；足畸形28例(17.2%)，潰瘍或截肢史病人9例(3.0%)；視網(wǎng)膜病變59例(22.2%)，糖尿病腎病52例(19.5%)，骨質(zhì)疏松76例(28.6%)，眼底動(dòng)脈硬化27例(10.1%)，高血壓137例(51.5%)，冠心病64例(24.0%)，脂肪肝115例(43.2%)。

2.2 有DF風(fēng)險(xiǎn)組和無(wú)DF風(fēng)險(xiǎn)組人口學(xué)特征比較 兩組病人一般人口學(xué)資料中性別、文化程度、婚姻狀況、吸煙史、合并癥數(shù)量和病程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人人口學(xué)資料比較 單位：例(%)

2.3 有DF風(fēng)險(xiǎn)組和無(wú)DF風(fēng)險(xiǎn)組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組病人肌酐、HDL-C、ApoA1、FIB、ALT、GOT、TG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.4 多因素分析 將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量納入多因素分析，經(jīng)調(diào)整后的二元Logistic回歸結(jié)果顯示，性別、吸煙、FIB、GOT、TG和病程是DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 糖尿病足影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 識(shí)別早期預(yù)警因素對(duì)降低DF風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義 DF已經(jīng)成為威脅全人類的健康問(wèn)題，DF給病人帶來(lái)嚴(yán)重的身心損害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，阻止DF發(fā)生、降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的最有效方式是早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，根據(jù)早期預(yù)警因素為病人制定及時(shí)有效的護(hù)理措施對(duì)DF的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義[15]。近年來(lái)，DF早期預(yù)警的研究從多個(gè)方面展開(kāi)，包括血液標(biāo)記物檢測(cè)、減壓鞋襪、溫度和壓力儀器及新技術(shù)的開(kāi)發(fā)[16-17]等 。Peng等[18]建立DF危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型，證實(shí)了實(shí)驗(yàn)室檢查中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在早期預(yù)測(cè)DF中具有高度的準(zhǔn)確性。相比標(biāo)記物檢測(cè)和新型儀器預(yù)測(cè)技術(shù)，實(shí)驗(yàn)室檢查和生活習(xí)慣在識(shí)別DF風(fēng)險(xiǎn)中具有經(jīng)濟(jì)快捷、簡(jiǎn)單高效等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 脂代謝異常是增加DF風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素 糖尿病是一種全身代謝性疾病，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)三酰甘油越高DF風(fēng)險(xiǎn)越大。趙穎等[19]的研究也證實(shí)了老年脂代謝紊亂和糖尿病并發(fā)癥有一定的關(guān)系,納入指標(biāo)包括病人體重、臀圍、腰圍及血脂檢查項(xiàng)目，結(jié)果顯示三酰甘油水平增高DF風(fēng)險(xiǎn)增大，與本研究一致。有研究證實(shí)，三酰甘油與視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化呈正相關(guān)，三酰甘油水平越高視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化分級(jí)越嚴(yán)重[20]。而視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，在DF發(fā)生早期眼底動(dòng)脈和角膜神經(jīng)組織檢查可以反映DF前期的神經(jīng)和血管損傷，對(duì)預(yù)測(cè)DF發(fā)生具有重要意義[21]。三酰甘油與動(dòng)脈硬化之間存在相互關(guān)系，這與張悅等[22]的研究結(jié)果相似，因此，臨床上可以通過(guò)監(jiān)測(cè)三酰甘油間接了解動(dòng)脈粥樣硬化情況，達(dá)到DF風(fēng)險(xiǎn)早期預(yù)測(cè)的目的。

3.3 GOT和ALT與DF風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系分析 本研究中將ALT和GOT按照正常值范圍和高于正常值范圍將ALT分為兩組，在二元Logistic回歸中，從兩者中僅納入ALT時(shí)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而同時(shí)納入ALT和GOT時(shí)，GOT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ALT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GOT與DF風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且OR值顯著，這一結(jié)果與其它學(xué)者的相關(guān)研究有所差異[23]。臨床上關(guān)于ALT和GOT對(duì)DF的影響尚存在異議，Kaneko等[24-25]將ALT和GOT按照四分位間距分別分為四組，比較第一組和第四組發(fā)現(xiàn)ALT和GOT同時(shí)升高對(duì)糖尿病的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用，但這種預(yù)測(cè)方法中未涉及指標(biāo)的正常范圍，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異僅存在于兩組異常指標(biāo)之中。造成與以上研究有所差異的原因可能是分類賦值的方式不同、參與比較的樣本不同、研究設(shè)計(jì)和混雜因素的控制方法不同。

3.4 凝血功能異常對(duì)DF風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)測(cè)作用 FIB是由肝臟合成的具有凝血功能的血漿糖蛋白，是血小板聚集和血液黏度的重要決定因素。有研究將纖維蛋白原用于評(píng)估DF嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)糖尿病足潰瘍病人感染情況的指標(biāo)，闡明FIB通過(guò)炎癥機(jī)制與DF相關(guān)[26]。糖尿病血管病變的風(fēng)險(xiǎn)隨著FIB的增大而增大。張麗等[27]對(duì)300例DF病人進(jìn)行影響因素預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原>4 g/L是中老年 2 型糖尿病病人并發(fā)DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；黃泳清等[28]通過(guò)回歸分析證實(shí)纖維蛋白原升高是DF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)IB和D-二聚體預(yù)測(cè)DF發(fā)生敏感度分別為 72.73%和93.33%，特異度分別為92.98%和88.24%。本研究以糖尿病病人為研究對(duì)象，以DF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)作為結(jié)局指標(biāo)，分析發(fā)現(xiàn)FIB對(duì)DF風(fēng)險(xiǎn)也有預(yù)測(cè)作用，與前期學(xué)者研究結(jié)果一致，因不同研究中研究對(duì)象和樣本量不同，風(fēng)險(xiǎn)比值存在差異。

3.5 病程和病人自身因素對(duì)DF風(fēng)險(xiǎn)的影響 研究顯示性別和吸煙史是DF風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比分別為2.209和2.043，男性病人DF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于女性，與楊菲飛等[29]的研究結(jié)果一致，這可能與吸煙病人大多為男性有關(guān)。糖尿病是一種慢性疾病，病人的健康意識(shí)或疾病知識(shí)不足，導(dǎo)致不良習(xí)慣對(duì)疾病進(jìn)展造成負(fù)面影響，因此病程越長(zhǎng)，對(duì)病人的不良影響更大。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病病人對(duì)DF的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施知曉率均在50%以下[30-31]。這也提示醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員糖尿病知識(shí)健康宣教達(dá)標(biāo)率、糖尿病病人足部護(hù)理行為指導(dǎo)完成率進(jìn)行定期考核。糖尿病國(guó)際工作組指出，對(duì)有DF風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)分級(jí)管理，并針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定了詳細(xì)的宣教和護(hù)理循證指南。提醒護(hù)理人員對(duì)DF風(fēng)險(xiǎn)分而治之，不僅可以提高護(hù)理人員工作效率，也有效降低了DF的發(fā)生率。

4 小結(jié)

血流動(dòng)力學(xué)改變和血管病變是DF風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素，其中FIB、ALT以及TG是DF獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外病程、性別和吸煙史對(duì)DF發(fā)生具有一定預(yù)測(cè)作用。綜上所述，DF重在預(yù)防，早期識(shí)別預(yù)警因素，去除和積極治療原發(fā)病是防治DF的關(guān)鍵；針對(duì)病人具體情況，采用分級(jí)預(yù)防和護(hù)理方案，給予病人恰當(dāng)?shù)慕】到逃龑?duì)降低DF風(fēng)險(xiǎn)和截肢率具有重要意義。