湯 勉，楊亞南

哮喘是臨床常見支氣管疾病，具有病程長、易反復、并發(fā)癥多、難治愈等特點[1-3]。臨床通常將哮喘分為急性發(fā)作期及緩解期，前者需接受臨床治療，后者病情較為穩(wěn)定，只需在家進行調養(yǎng)，但對病人自我管理行為要求較高[4-5]。常規(guī)護理干預則不能及時監(jiān)督病人自我管理行為，因此通過有效干預手段，提升病人自我護理能力，提高治療依從性，對控制哮喘急性發(fā)作及生活質量提高具有重要意義[6]。行為轉變理論(trans-theoretical model of behavior，TTM)是一種針對性行為轉變理論，已被國內外廣泛應用于慢性病行為管理中[7-8]。其認為行為改變并非一次性可以完成，而是一個漸進過程，因此通過對病人前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段進行針對性行為干預，可逐步幫助病人養(yǎng)成良好行為習慣，提升治療依從性，促進病情恢復進程[9]。本研究旨在探討基于TTM的針對性護理干預在中重度哮喘緩解期病人中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會審核批準。選取我院2020年2月—2021年3月就診的114例緩解期中重度哮喘病人為研究對象。納入標準：經檢查確診為中重度哮喘緩解期病人；每周需使用緩解藥物低于2次；18歲<年齡<70歲；呼氣峰值流速恢復正常；病人及家屬簽署知情同意書。排除標準：依從性差；哮喘急性發(fā)作期病人；自身免疫性疾病；合并其他呼吸系統疾病；肝、腎、心功能不全者。根據病人入院順序分為觀察組和對照組各57例。對照組：男31例，女26例；年齡21～68(46.27±4.27)歲；病程2～12(7.21±1.57)年；病情程度為中度32例，重度25例。觀察組：男35例，女22例；年齡21～67(47.19±4.38)歲；病程2～13(7.58±1.69)年；病情程度為中度35例；重度22例。兩組病人性別、年齡、病程、病情程度等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人入院后均給予解痙平喘、抗感染等基礎治療，同時給予沙美特羅替卡松(批準文號：H20140404)吸入治療，每次1吸，每天2次。對照組給予常規(guī)護理干預，即在病人出院后進行電話或微信隨訪，進行健康知識講解，包括哮喘發(fā)病原因、哮喘癥狀表現、用藥指導、注意事項、合理飲食結構、健康行為等，并針對病人提出的問題進行細致講解；出院第1個月，每周隨訪1次；出院1個月后2周隨訪1次。觀察組在常規(guī)護理基礎上采用基于TTM的針對性護理干預，具體如下。

1.2.1 成立TTM護理小組 成員包括1名科室主任、1名護士長、3名護士。小組成員均具有多年臨床工作經驗及良好的溝通能力。由科室主任及護士長對護理人員進行基于TTM的針對性護理培訓并進行考核。

1.2.2 制定針對性護理方案 依據病人資料，對其基礎情況進行評估，為其制定針對性護理方案。為病人建立健康檔案，內容包括病人基本信息、病情指標、所處行為改變階段、病人存在問題等。于每次護理干預后及時更新內容并存檔。

1.2.3 申請“健康小貼士”公眾號及微信群 于病人出院前邀請病人及其家屬關注微信公眾號并加入微信群。在公眾號中由TTM護理小組借助文字、圖片、視頻形式制定哮喘相關知識，內容包括哮喘發(fā)病機制、哮喘用藥及注意事項、哮喘并發(fā)癥及其預防、哮喘飲食推薦、運動建議、健康生活方式、復診提醒等。公眾號每周更新1次，將相應內容及時推送至微信群。

1.2.4 病人出院后展開基于TTM的針對性護理干預

1.2.4.1 前意向階段 病人出院當天護理人員與病人進行深入溝通交流，了解病人對疾病的認知程度，鼓勵其說出自身健康需求及不能進行自我管理的原因。根據溝通內容進行針對性問題解答，即針對病人對疾病的認知不足，再次進行針對性疾病知識講解，并分析不進行自我管理的危害及自我管理對病情恢復的積極作用；針對病人健康訴求，對病人飲食、運動情況進行指導，例如病人需戒煙，飲食應清淡，每日保持30 min左右體育鍛煉，且避免劇烈運動，運方式可以慢跑、打太極、瑜伽等為主。提醒病人閱讀公眾號內容，通過了解疾病知識積累，喚醒其自我管理意識。

1.2.4.2 意向階段 病人出院1～2周內通過電話、微信、家訪等多種形式進行隨訪。對病人表現出的自我管理行為意識、健康意識給予肯定、贊揚。再次說明病人合理飲食、規(guī)律作息、適當運動對疾病恢復的意義，并強調只有把管理活動加以實施，才能符合預期。在溝通交流中密切關注病人心理狀況，給予針對性情緒疏導，保證病人始終保持積極向上的精神狀態(tài)。每2周于微信群中進行1次病友經驗分享，邀請已經進行自我管理的榜樣病人于群中分享既往經驗，從而強化病人自我管理意識。鼓勵病人積極于群內交流討論，針對群內問題，醫(yī)護人員及時給予解答。

1.2.4.3 準備階段 病人出院3～4周內通過電話、微信、家訪等多種形式進行隨訪。護理人員與病人及家屬一起制訂切實可行的自我管理計劃，包括短期目標，如1周內掌握疾病發(fā)病機制、治療方法、治療效果、并發(fā)癥、用藥注意事項等疾病相關知識；長期目標，如堅持1個月規(guī)律作息，清淡飲食，每天30 min左右體育鍛煉等。鼓勵病人設立完成目標后對自己的獎勵。通過家訪時講解示范、微信公眾號推送、電話、微信隨訪等方式使病人掌握運動管理、飲食管理、心理管理、治療管理的具體方法，每2周1次方法講解。鼓勵病人及時提出關于自我管理的疑問，進行詳細解答及指導。

1.2.4.4 行動階段 病人出院后第4周進行家訪。①對病人的積極行動給予肯定，講解長期堅持對生活的積極意義。幫助病人將短期目標轉換為長期目標。②與病人進行深入交流，鼓勵其描述自我管理過程中遇到的困難，并與其共同找出影響自我管理行為的因素，給予針對性建議及行為指導。③指導病人對每日特定的時間管理行為設置鬧鐘提醒，睡前記錄當日自我管理行為完成情況，以鼓勵自己繼續(xù)堅持。④同時鼓勵病人家屬參與病人的自我管理行為，如當病人按要求完成相應時間的自我管理行為時可給予其一定程度的精神或物質獎勵。當病人忘記進行自我管理行為時，家屬及時給予提醒，當病人拒絕繼續(xù)進行自我管理行為時，家屬予以勸說，若勸說無效，應及時聯系護理人員，由護理人員根據情況予以溝通指導，使其能認識到其中的危害。家屬需2周1次將病人自我管理行為情況反饋給護理人員，護理人員可在電話、微信隨訪時給予講解和糾正。⑤提醒病人每2周來院進行1次中醫(yī)護理。捏脊：協助病人取俯臥位，以脊背正中線，從尾骨部開始捏脊至第7頸椎。推拿：掐四縫，揉中脘、足三里、板門、膈俞穴。腹部按摩：囑病人平躺，以右手食指指腹順時針按壓病人腹部。同時根據病人不同證型囑病人選擇不同飲食方案，如肺陰虛損應加百合、銀耳；痰白加蘿卜、雪梨；腎虛進食加核桃、白果；痰白清稀忌生瓜果。⑥每周通過微信直播形式指導病人進行肺功能訓練。肌肉放松訓練：指導病人進行肌肉放松訓練，播放輕柔、舒緩的音樂，引導病人放松雙手，吸氣5 s緊握雙手，呼氣5 s松開雙手，接著采用相同方法放松肩部、頭頸部、背部、腹部、下肢，且每放松肌肉群時需保持30 s。腹式呼吸：囑病人取坐位，深吸1口氣，想象氣從口腔經由氣管進入腹部，腹部在氣體填充下逐漸隆起，之后通過口、鼻慢慢呼出氣體，腹部回收。每天早晚各練習1次，每次15 min。縮唇呼吸：囑病人取坐位，口唇呈吹口哨狀，緩慢呼吸5～6 s，呼氣力度以將20 cm處蠟燭火苗吹傾斜又不會熄滅為宜。每天早晚各練習1次，每次15 min。

1.2.4.5 維持階段 對病人長期自我管理行為給予肯定，并將對比病人實施自我管理行為前后的病情指標變化，以激發(fā)其繼續(xù)堅持的積極性。每2周通過電話、微信隨訪進行鼓勵。通過定期電話、微信隨訪、病友鼓勵、家屬監(jiān)督等方式避免病人自我管理行為的中斷，若發(fā)生中斷，護理人員及時電話溝通，幫助其尋找其中原因，給予針對性指導。

1.3 觀察指標 兩組均連續(xù)干預5個月。①干預5個月后(干預后)采用自我護理能力測量表(ESCA)[10]評估兩組病人自我護理能力，內容包括自我護理技能、自我責任、健康知識水平、自我概念4個維度，滿分172分，得分與自我護理能力呈正相關。ESCA內部一致性量表Cronbach′s α系數為0.90。②比較兩組病人治療依從性，包括遵醫(yī)囑服藥、定期復診、疾病認知達標、掌握藥物吸入。③干預前后采用成人哮喘生活質量表(AQLQ)評估兩組病人生活質量，包括哮喘癥狀、對刺激的反應、活動受限、對自身的關心、心理狀況5項內容。得分與生活質量呈正相關。AQLQ內部一致性量表Cronbach′s α系數為0.86。④干預前后檢測兩組呼氣流量峰值(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。⑤干預后繼續(xù)隨訪1年，統計兩組哮喘發(fā)作頻次及再住院率。

2 結果

2.1 兩組病人干預效果(見表1～表4)

表1 兩組病人干預后自我護理能力評分比較 單位：分

表2 兩組病人治療依從性比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預前后AQLQ評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后肺功能比較

2.2 隨訪結果 干預后繼續(xù)隨訪1年，結果顯示觀察組脫落失訪7例，哮喘發(fā)作頻次為(0.47±0.09)例，再住院8例，再住院率為16.00%(8/50)；對照組脫落失訪8例，哮喘發(fā)作頻次為(0.79±0.12)次，再住院19例，再住院率為38.78%(19/49)。干預后1年觀察組哮喘發(fā)作頻次低于對照組(t=15.030，P<0.001)，再住院率低于對照組(χ2=6.472，P=0.011)。

3 討論

臨床研究表明，中重度哮喘緩解期病情預防尤為重要，且病人自我護理能力及治療依從性直接影響病人病情恢復，因此加強護理干預對改善病人病情具有重要意義[11-14]。

3.1 基于TTM的針對性護理干預可改善病人自我護理能力，提升病人治療依從性及生活質量 常規(guī)護理多通過電話、微信等方式對院外病人進行健康宣教，對提升病人自我效能、改善治療依從性效果較為一般[15-16]。TTM認為人的行為變化是一個動態(tài)過程，分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段，針對不同階段的病人應給予針對性護理干預，使其行為朝著行動階段、維持階段進行，通過持續(xù)性的自我管理行為，可有效促進病人病情恢復[17-19]。本研究結果顯示，對中重度哮喘緩解期給予基于TTM的針對性護理干預后，病人自我護理能力得到提升，治療依從、生活質量得到改善，與王麗等[20]研究結果相似。分析其原因在于：干預前由科室主任及護士長對護理人員進行TTM技能培訓，可提升護理人員專業(yè)水平，從而進一步提升護理效果。進行TTM護理干預時護理人員于不同意識行為階段，通過講解自我管理的重要性、肯定病人自我管理意識、與病人共同制訂自我管理計劃、表揚病人長期自我管理行為，可逐步喚醒病人自我管理行為的意識，通過意識推動病人主動實施自我管理行為，并在護理人員及病人家屬的鼓勵與監(jiān)督中，持續(xù)堅持自我管理行為，直至養(yǎng)成良好自我管理習慣，從而推動生活質量提升，促進病情恢復。且在行動階段通過設置鬧鐘、家屬鼓勵、精神物質獎勵、家屬監(jiān)督等多種方式的行為監(jiān)督，可有效避免病人受多種因素影響而中斷自我管理行為，以提升病人自我護理能力。在維持階段將病人進行自我管理行為前后的病情指標進行對比，可使病人更加直觀地了解自我管理行為對病情及生活的積極作用，從而刺激病人繼續(xù)實施自我管理行為，養(yǎng)成良好的自我管理行為習慣，促進病情改善，提高生活質量。

3.2 基于TTM的針對性護理干預可增強病人肺功能，減少哮喘發(fā)作頻率及降低再住院率 王亞平等[21]通過運用TTM，可有效促進膝關節(jié)置換術病人膝關節(jié)功能恢復。基于此，為有效促進病人肺功能改善，本研究在TTM護理中創(chuàng)新性聯合中醫(yī)護理及肺功能鍛煉，研究結果顯示，干預后觀察組肺功能改善情況優(yōu)于對照組，干預后1年哮喘發(fā)作頻率、再住院率低于對照組(P<0.05)。可能在于中醫(yī)護理中可通過捏脊刺激神經節(jié)，提高機體免疫力；通過按摩中脘、足三里、板門、膈俞穴疏肝養(yǎng)胃、強身保健，加之對癥調理飲食，可有效增強機體抵抗力，從而達到提升遠期療效的作用。且肌肉放松訓練、腹式呼吸、縮唇呼吸等鍛煉可有效提升心肺功能，改善病人睡眠質量。因此，基于TTM的針對性護理干預可有效改善病人肺功能，遠期預后較好。

綜上所述，基于TTM的針對性護理干預在中重度哮喘緩解期病人中的應用效果顯著，可有效改善病人肺功能，提升病人自我護理能力，提高治療依從性，促進生活質量改善，降低哮喘發(fā)作頻次及再住院率。此外，本研究還存在一些不足，病人行為習慣的改善是一個長期過程，本研究干預時間較短，臨床應繼續(xù)延長干預時間，以進一步探討遠期護理效果。