李 蕾，陳 麗，吳春亞

乳腺癌已成為中國城市女性首位、農(nóng)村女性第二位的惡性腫瘤，攜帶BRCA1/2基因突變時發(fā)病率可高達(dá)55%～60%[1-3]，據(jù)統(tǒng)計美國近年來乳腺癌的發(fā)病率略有增加，但死亡率卻在下降[4]。乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷及治療既能改善病人的預(yù)后和生存質(zhì)量[5-6]，又能減輕其經(jīng)濟、心理負(fù)擔(dān)，因此針對病人及其家屬等制定合理的預(yù)防和干預(yù)措施尤為重要[7]。循證實踐將臨床經(jīng)驗、病人意愿與最新最佳證據(jù)結(jié)合，旨在填補從研究到實踐之間的縫隙，推動衛(wèi)生領(lǐng)域的科學(xué)決策、提升健康照護質(zhì)量[8-9]。證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播和證據(jù)實施是循證實踐的4個重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)系統(tǒng)闡述現(xiàn)階段有關(guān)乳腺癌循證護理領(lǐng)域的文獻(xiàn)，概括最新進(jìn)展及現(xiàn)有問題。

1 乳腺癌相關(guān)循證護理研究的熱點

運用CiteSpace 5.7R1知識圖譜軟件分析我國所有基于循證的乳腺癌相關(guān)護理文獻(xiàn)[10]，將研究熱點聚類通過時間線視圖展現(xiàn)。通過聚類標(biāo)簽和標(biāo)簽下的相似文獻(xiàn)簇可視化我國乳腺癌循證護理領(lǐng)域的研究主題，高被引文獻(xiàn)以及研究熱點的變化。該領(lǐng)域研究主題共有淋巴水腫、藥物療法、住院費用、循證實踐學(xué)術(shù)中心(the Academic Center for Evidence-based Practice,ACE)-Star模式、抑郁、傳統(tǒng)護理、放療、導(dǎo)管堵塞、不良心理情緒及循證護理9類。我國乳腺癌基于循證的護理干預(yù)最早于2005年出現(xiàn)[11]。馬秋愛等[11]將循證護理運用于乳腺癌術(shù)后病人功能鍛煉當(dāng)中[12-13]。錢瓊瓊[14]于2012年開始關(guān)注乳腺癌病人的情緒，并進(jìn)行循證護理干預(yù)。從時間線視圖可以看出，藥物療法、住院費用及導(dǎo)管堵塞3類出現(xiàn)在2005年，時間最早；導(dǎo)管堵塞在2016年之后關(guān)注度逐漸降低；淋巴水腫、ACE-Star模式及抑郁3類出現(xiàn)時間較晚[15-17]，屬于新興主題；循證護理主題(聚類中心性0.35)及集束化護理(聚類中心性0.22)聚類開始時間早，時間跨度大，為經(jīng)典主題。在各類主題中有關(guān)生活質(zhì)量的研究被引頻次最高。張德遼等[18]在2007年發(fā)表的“循證護理干預(yù)對乳腺癌病人生活質(zhì)量的影響”被引次數(shù)最高為35次。隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我國乳腺癌循證護理領(lǐng)域的研究重心從功能鍛煉、放療護理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管等過渡到生活質(zhì)量、早期功能鍛煉、并發(fā)癥等，最后過渡到乳腺癌病人的心理應(yīng)激、創(chuàng)傷后成長、早期康復(fù)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本問題、循證護理管理模式、循證護理實踐模式、社會支持等以人為本、多學(xué)科多維度的研究熱點。

相對于國外，其研究熱點由乳腺癌循證實踐、模型構(gòu)建、淋巴水腫、生活質(zhì)量過渡到社會支持、態(tài)度、決策支持系統(tǒng)、BRCA1及BRCA2基因篩查、量表構(gòu)建、文化信仰等[19-23]。

2 國內(nèi)乳腺癌相關(guān)循證護理實踐模式的運用情況

循證護理實踐強調(diào)臨床護理決策要基于最佳證據(jù)，但是證據(jù)本身不能替代決策，循證護理實踐模式指導(dǎo)護士更好地檢索和應(yīng)用證據(jù)，能夠協(xié)助護理人員將可靠臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化為具體的實踐策略，以提高病人和機構(gòu)的結(jié)局指標(biāo)[24-26]。JBI循證衛(wèi)生保健模式、Iowa循證護理實踐模式、ACE-Star循證護理實踐模式、Melnyk & Fineout-overholt循證護理實踐流程、Steler循證護理實踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護理實踐模式、約翰·霍普金斯循證護理實踐模式、ARCC循證實踐模式以及PARIHS循證理論框架是9種常見的循證護理實踐模式[27]。

對我國195篇乳腺癌循證護理領(lǐng)域文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)僅有2篇運用了ACE-Star循證實踐模式進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化[15,28]，實現(xiàn)臨床循證護理干預(yù)。ACE-Star循證護理實踐模式是由美國循證實踐學(xué)術(shù)中心(Academic Center for Evidence-Based Practice,ACE)Stevens等提出的知識轉(zhuǎn)變星狀模式[29]。模式框架以“Star”五角星為中心，外圍為一個循環(huán)式橢圓，五角星的每個角分別對應(yīng)5個循證實踐步驟，具體包括：①發(fā)現(xiàn)證據(jù)(Discovery Research)；②證據(jù)綜合(Evidence Summary)；③轉(zhuǎn)譯評鑒(Translation to Guidelines)；④實踐整合(Practice Integration)；⑤效果評價(Process,Outcome Evaluation)。隨著5個步驟的逐步進(jìn)展，循證護理實踐步驟從五角星的一個角移到下一個角，不斷循環(huán)。劉美鳳等[15]發(fā)現(xiàn)，給予乳腺癌根治術(shù)病人ACE-Star模型循證護理措施可顯著降低病人出現(xiàn)肢體腫脹、傷口出血、傷口積液以及傷口裂開的情況，明顯改善病人功能鍛煉效果[2,15,28]。但2篇研究的循證過程及實踐過程缺乏規(guī)范性，未提及證據(jù)綜合的過程，檢索策略、證據(jù)來源、證據(jù)等級、推薦等級、利益沖突等也均未明確。

1篇[16]有關(guān)乳腺癌病人淋巴水腫的證據(jù)綜合運用了JBI循證衛(wèi)生保健模式，基于該模式，循證實踐包括證據(jù)生成、證據(jù)綜合、證據(jù)傳播及證據(jù)應(yīng)用。JBI是目前循證護理領(lǐng)域運用最多、最廣泛的實踐模式[24]。趙慧慧等[16]將JBI循證衛(wèi)生保健模式運用到淋巴水腫的證據(jù)綜合中，共匯總了23條證據(jù)，從文獻(xiàn)納入到質(zhì)量評價再到證據(jù)的綜合生成，較好反映了循證的科學(xué)性、系統(tǒng)性及安全性，循證過程較規(guī)范，能夠確保方案的可行性、適宜性、有效性和臨床意義。其余有關(guān)乳腺癌循證護理的研究均未提及使用過循證護理實踐模式。見表1。

表1 常見循證護理實踐模式及國內(nèi)乳腺癌護理運用情況

3 乳腺癌相關(guān)循證護理干預(yù)研究的問題及影響因素

3.1 現(xiàn)存問題

3.1.1 證據(jù)實施研究的證據(jù)汲取過程存在報告缺失或不規(guī)范 證據(jù)實施是指采用多種策略和方法，有目的地將最佳證據(jù)應(yīng)用于實踐中，以促進(jìn)醫(yī)療決策的制定和健康照護質(zhì)量的持續(xù)提升[30]。證據(jù)實施是循證實踐中最有挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)，雖然證據(jù)實施研究主要內(nèi)容需側(cè)重于干預(yù)措施在實施過程中是否有效，解釋實施成功或失敗的原因，從而尋找有效促進(jìn)干預(yù)實施的方法。但是基于循證方法論的證據(jù)汲取過程不能一概不提或一帶而過，至少應(yīng)清楚描述文獻(xiàn)收集所使用的數(shù)據(jù)庫名稱、檢索策略、證據(jù)質(zhì)量和推薦等級等一系列指標(biāo)，以保證實施策略或方案科學(xué)有效。對國內(nèi)乳腺癌相關(guān)循證護理研究的證據(jù)制定或?qū)嵤┻^程進(jìn)行梳理，顯示清楚描述證據(jù)汲取過程的研究較少，一些研究扣上循證護理的帽子，研究報告中卻未涉及循證過程問題的改進(jìn)。

3.1.2 證據(jù)實施研究對干預(yù)措施護理劑量描述不足，較少探討其實施成功的促進(jìn)因素 研究者在證據(jù)篩選、汲取時不可避免會帶有主觀性，所以各研究間在不同問題背景下制定的干預(yù)措施肯定存在不同程度的差異[31]。在方法報告時一些研究單一采用籠統(tǒng)的概括方式描述護理干預(yù)措施，未就護理劑量進(jìn)行精確描述，因而無法對比探討措施成功或失敗的原因。建議研究者在證據(jù)實施研究報告中加強對護理劑量的描述，具體包括時間、地點、次數(shù)、流程、證據(jù)質(zhì)量推薦等級等。證據(jù)實施研究不僅需要探討干預(yù)措施的成功與否，更重要的是需要明確干預(yù)措施成敗原因以及促進(jìn)循證護理成功的因素。循證護理干預(yù)方案屬于護理管理模式的一種，病人疾病的管理效果需要依靠質(zhì)量的控制，其中員工培訓(xùn)、系統(tǒng)開發(fā)、持續(xù)審查等形式為較常見的質(zhì)量控制形式。但目前國內(nèi)乳腺癌相關(guān)循證護理研究中對質(zhì)量控制板塊的探討還需加強，除了員工培訓(xùn)以外，其他形式的質(zhì)量控制基本未提及。建議研究者在今后的相關(guān)研究中豐富質(zhì)量控制的形式，重點探討干預(yù)成功的促進(jìn)因素，為臨床工作人員提供有價值的參考依據(jù)。

3.1.3 證據(jù)實施研究較少采用循證護理實踐模式 證據(jù)的實施應(yīng)用是循證護理最具挑戰(zhàn)的過程，循證護理實踐模式能保證干預(yù)措施實踐過程具有效果[27]。循證護理實踐強調(diào)臨床護理決策要基于最佳證據(jù)，但是證據(jù)本身不能替代決策，實踐過程必須有理論指導(dǎo)。故針對我國乳腺癌的循證護理研究應(yīng)基于相關(guān)理論保障實踐科學(xué)有效。

3.2 影響因素

3.2.1 內(nèi)部因素

3.2.1.1 護理人員對循證的知信行水平 國內(nèi)現(xiàn)有循證護理知信行研究結(jié)果顯示：我國護理人員的知信行水平與國外尚存一定差距[32]。國內(nèi)循證護理起步較歐美發(fā)達(dá)國家晚，護理專業(yè)的循證護理在本科教學(xué)中尚未普及，而現(xiàn)階段臨床護理人員的學(xué)歷以?？茷橹?，在校期間未開設(shè)護理科研的相關(guān)課程，且工作以后未經(jīng)過正規(guī)的科研教育和訓(xùn)練，主體護理群體對循證非常陌生和抵觸，其使用證據(jù)和循證實踐的意愿也相對較弱。不僅如此，醫(yī)院循證護理實踐文化環(huán)境建設(shè)不夠，大部分護理人員對循證護理的理解和應(yīng)用只停留在表面，循證實踐總體水平較低?？v觀我國有關(guān)乳腺癌循證護理方案制定實施的研究文獻(xiàn)，對循證的理解浮于表面，以及無法區(qū)分循證與傳統(tǒng)護理的區(qū)別是現(xiàn)存的主要問題。

3.2.1.2 護理人員的科研能力、對文獻(xiàn)質(zhì)量評價能力和將臨床問題轉(zhuǎn)化為研究問題的能力 循證護理方案的制定其本質(zhì)基于證據(jù)的綜合，對于證據(jù)綜合環(huán)節(jié)主要考驗研究者外語使用能力、護理科研能力以及對文獻(xiàn)質(zhì)量的敏感程度[26,33-34]。大部分臨床護士在工作中隨著工作經(jīng)驗的積累，能夠發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中存在的問題，但是由于缺少系統(tǒng)、規(guī)范性的科研及循證知識，無法進(jìn)行科研設(shè)計，從而無法將相關(guān)臨床問題采用科學(xué)方法解決。我國關(guān)于乳腺癌循證護理的相關(guān)研究納入證據(jù)[指南、系統(tǒng)評價/Meta分析、隨機對照試驗(RCT)]質(zhì)量參差不齊，但依舊運用于循證護理方案或集束化護理方案的構(gòu)建；大部分研究的討論部分只側(cè)重描述干預(yù)措施的有效性，缺乏對其深層次原因的探討，導(dǎo)致研究報告質(zhì)量偏低。

3.2.2 外部因素

3.2.2.1 組織制度支持及重視程度 研究表明有計劃的行為支持能夠提高醫(yī)護人員使用循證管理的概率和有效性[4]。醫(yī)院制定激勵政策、開展循證護理實踐培訓(xùn)及設(shè)置針對性、個性化護理科研項目的程度會對其循證護理的使用態(tài)度及結(jié)果產(chǎn)生影響；目前我國臨床護理隊伍骨干力量的基礎(chǔ)學(xué)歷大多為中專，多數(shù)護士是經(jīng)過自學(xué)考試、繼續(xù)教育途徑等取得本科、碩士學(xué)歷，學(xué)歷教育落后于實際需求，科研創(chuàng)新意識薄弱，科研相關(guān)知識不足[25]。另有多項臨床研究顯示，我國臨床護士科研能力處于中低等水平，且呈兩極分化，整體科研能力有待提高，應(yīng)引起護理管理者的高度重視[26]。

3.2.2.2 護理人力資源配置 護理人力資源配置數(shù)量呈增加態(tài)勢，但配置水平偏低，護理人力資源配置總量缺口較大，臨床護士一方面工作任務(wù)繁重缺乏從事科研的時間[31,35-36]；同時科研壓力也持續(xù)存在，隨著護理學(xué)科的發(fā)展，對臨床護士的要求也發(fā)生巨大變化，護士不僅要有扎實的專業(yè)知識，也需有較高的護理科研能力。護理人員的學(xué)歷、職務(wù)、職稱、編制與否等因素均對研究結(jié)果的質(zhì)量有一定影響。

4 小結(jié)

我國乳腺癌循證護理方案構(gòu)建實施領(lǐng)域研究熱點呈多學(xué)科、多維度的發(fā)展趨勢。在循證護理方案的構(gòu)建和實施中較少運用理論支持及循證實踐模式，研究論文質(zhì)量及科學(xué)性亟待提高。醫(yī)院管理者應(yīng)重視人力資源配置及科研支持政策，護理人員也應(yīng)保持不斷提升科研水平的態(tài)度，從而將循證方法切實地運用到護理實踐當(dāng)中。