任 艷,李艷彥

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

李艷彥教授為山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院副院長(zhǎng),主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,醫(yī)學(xué)博士。其認(rèn)為氣血和調(diào)是健康的根本保證,臨證時(shí)將氣血津液、臟腑、八綱、六經(jīng)等多種辨證方法相結(jié)合,并注重五運(yùn)六氣理論的運(yùn)用。五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)是以陰陽(yáng)五行為基礎(chǔ)研究天時(shí)氣候變化規(guī)律及天時(shí)氣候變化對(duì)人體產(chǎn)生影響的一門(mén)學(xué)說(shuō)[1]。2020年(庚子年)的運(yùn)氣特征為歲運(yùn)金運(yùn)太過(guò),少陰君火司天,陽(yáng)明燥金在泉,臨床多見(jiàn)金勝克木、燥熱偏盛之病機(jī)。李艷彥教授將辨天與辨證相結(jié)合,應(yīng)用宋·陳無(wú)擇《三因極一病證方論》中的三因司天方之庚子年運(yùn)氣方牛膝木瓜湯和正陽(yáng)湯,于此時(shí)期治療疑難雜病收獲良效。本人有幸跟師學(xué)習(xí),收獲良多,現(xiàn)將2020年李艷彥教授運(yùn)用運(yùn)氣方治療疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 2020年的五運(yùn)六氣特點(diǎn)

五運(yùn)六氣理論是中醫(yī)藥理論的核心內(nèi)容,源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》的7篇“大論”,兩章“遺篇”“六節(jié)藏象論”篇及《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中的“九宮八風(fēng)”篇等[2],深刻體現(xiàn)了中醫(yī)“天人相應(yīng)”“天人合一”的重要思想[3]。其中以十天干的甲己配為土運(yùn)、乙庚配為金運(yùn)、丙辛配為水運(yùn)、丁壬配為木運(yùn)、戊癸配為火運(yùn),統(tǒng)稱為五運(yùn);風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種因素作為影響健康和疾病的重要因素,稱為六氣。李艷彥教授認(rèn)為,五運(yùn)六氣理論是根據(jù)歲運(yùn)太少、六氣司天在泉及其勝?gòu)?fù)、地域不同所致的不同氣候、物候、病候等情況,來(lái)確立疾病治療原則及治法,臨床如能注重五運(yùn)六氣的理論運(yùn)用,則能起到未病防病、既病防變之用。2020年為庚子年,從五運(yùn)推算,根據(jù)《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》言:“土主甲己,金主乙庚,水主丙辛,木主丁壬,火主戊癸?！盵4]天干中庚位于第七位,屬奇數(shù),為陽(yáng)干之年,故歲運(yùn)為金運(yùn)太過(guò),地支為子,為少陰君火,氣克運(yùn),火克金。由六氣推算,庚子年為少陰君火司天,陽(yáng)明燥金在泉,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰:“歲半之前,天氣主之,歲半之后,地氣主之。”[5]故該年上半年多火,下半年多燥,氣候方面表現(xiàn)為上半年偏熱,下半年偏燥、偏涼[6]。

2 2020年的運(yùn)氣方

在五運(yùn)六氣理論的指導(dǎo)下組方及臨床應(yīng)用的方劑,稱為運(yùn)氣方?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中詳細(xì)規(guī)定了運(yùn)氣方的組方用藥原則,但僅記載了13個(gè)方劑,并沒(méi)有具體的運(yùn)氣方,后代醫(yī)家在此理論基礎(chǔ)上多有發(fā)揮,而宋·陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》最具有影響力,書(shū)中收錄了根據(jù)每年不同歲運(yùn)和司天在泉之氣創(chuàng)制的16首方劑,其中包括“五運(yùn)時(shí)氣民病證治方”10首,“六氣時(shí)行民病證治方”6首[4]。從中運(yùn)角度分析2020年,《素問(wèn)·氣交變大論》曰:“歲金太過(guò),燥氣流行,肝木受邪。”[7]故2020年的運(yùn)氣特征為歲運(yùn)金運(yùn)太過(guò)[8],少陰君火司天,陽(yáng)明燥金在泉,其主方為牛膝木瓜湯、正陽(yáng)湯。

2.1 牛膝木瓜湯 牛膝木瓜湯為六庚年時(shí)運(yùn)主方[9],主要針對(duì)該年歲金太過(guò),燥氣流行,肝木易受邪而致病的病機(jī)。癥見(jiàn)脅滿,痛引小腹,胸痛引背,目赤痛癢,耳聾,身重,煩悶,甚則喘咳逆氣,周身作痛等。治療當(dāng)在清燥同時(shí)兼補(bǔ)肝虛。牛膝木瓜湯由牛膝、木瓜、白芍、炒杜仲、枸杞子、松節(jié)、菟絲子、天麻、炙甘草組成,服時(shí)加生姜3片,大棗1枚。方中以牛膝、木瓜為君藥,酸溫以治金氣、平燥氣,并能補(bǔ)益肝腎,柔肝緩急,有通利關(guān)節(jié)、舒筋止痛之效;白芍補(bǔ)養(yǎng)肝陰;杜仲、菟絲子補(bǔ)肝腎,助牛膝以益肝潤(rùn)下;枸杞子潤(rùn)肺寧金;天麻柔肝息風(fēng),平抑肝陽(yáng),可平肝陰肝血不足之內(nèi)風(fēng);松節(jié)通利血中之濕,能去骨節(jié)之風(fēng)燥;加生姜、大棗、甘草調(diào)和諸藥,和胃氣。全方共奏滋養(yǎng)肝陰、潤(rùn)燥息風(fēng)之效,達(dá)到通利止痛之目的。李艷彥教授認(rèn)為,2020年“歲金太過(guò),肝木受克”,養(yǎng)生及臨床治療時(shí)都要注意“金和木”的關(guān)系,考慮到患者癥狀受該年運(yùn)氣的影響,并與患者出生時(shí)年運(yùn)相結(jié)合,動(dòng)態(tài)分析,靈活運(yùn)用運(yùn)氣方。

2.2 正陽(yáng)湯 正陽(yáng)湯主要針對(duì)2020年六氣主病特點(diǎn)?！度驑O一病證方論》言:“子午之歲,少陰司天,陽(yáng)明在泉,民病關(guān)節(jié)禁固,腰痛,氣郁而熱,小便淋,目赤心痛,寒熱更作,咳嗽,鼽衄,嗌干,飲發(fā),黃疸,喘甚,下連小腹,而作寒中?！笨傮w病機(jī)為少陰君火司天,陽(yáng)明燥金在泉,水火寒熱,持于氣交。熱病生于上,故治以宜咸以平其上,清燥生于下,故用苦熱以治其內(nèi)。正陽(yáng)湯由白薇、玄參、川芎、桑白皮、當(dāng)歸、白芍、旋覆花、炙甘草、生姜組成,方中當(dāng)歸味苦氣溫,止諸血之妄行;川芎味辛氣溫,行氣血;玄參味苦咸,色走腎而味及心。三藥合用,調(diào)氣血以補(bǔ)少陰之虛,苦降少陰之火,咸以軟之而平其上;桑白皮甘寒悅肺,白芍酸以益金,旋覆花重以鎮(zhèn)逆,既潤(rùn)歲金之燥氣,又以酸收安其下;白薇調(diào)和寒熱,有維持上下之功;加生姜、炙甘草一散一和,上熱下清,則諸疾愈。李艷彥教授認(rèn)為,2020年全年金運(yùn)太過(guò),上半年多火,下半年多燥,從運(yùn)氣相合的角度看應(yīng)以氣為主,運(yùn)次之,故臨證用藥時(shí)應(yīng)以咸寒清熱為主,若內(nèi)熱嚴(yán)重,則可用苦寒瀉下藥物,使過(guò)甚之熱邪有所出路。

3 病案舉隅

(1)不寐案 患者,男,1935年6月13日出生,于2020年4月1日就診?；颊咧髟V睡眠差1年余?；颊咦栽V1年來(lái)常入睡1～2 h后醒,醒后能入睡,睡時(shí)多夢(mèng)。納可,大便正常,痰白黏,伴手抖,舌暗胖大,苔白膩,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:失眠癥。中醫(yī)診斷:不寐。患者乙亥年三之氣出生,值厥陰風(fēng)木司天,加之2020年少陰君火司天,為金太過(guò)之年,木被克伐而郁滯,郁而化火,使陽(yáng)不入陰而失眠。擬治以解肝木之郁,并清降所化之火,處方選用患者出生之年運(yùn)方敷和湯結(jié)合2020年之運(yùn)氣主方正陽(yáng)湯治療。方藥組成:陳皮6 g,法半夏9 g,茯苓15 g,炮姜6 g,北五味子6 g,枳實(shí)6 g,酸棗仁20 g(先煎),訶子肉6 g,旋覆花10 g(包煎),玄參10 g,桑白皮10 g,炒白薇6 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,炒白芍10 g,炙甘草10 g,大棗2枚,生姜2片。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年4月8日二診:痰明顯減少,服藥后第1日夜間睡眠可,之后又變差,凌晨1:00左右醒,醒后不睡,仍夢(mèng)多,納可,大便正常,舌暗胖大,苔膩微黃,脈滑稍弦?？紤]歲金太過(guò),金克木,故以牛膝木瓜湯治療。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。

2020年4月15日三診:藥后入睡快,夢(mèng)無(wú),睡眠時(shí)間由原來(lái)的1～2 h增加到3～4 h,納便正常,舌暗舌體大,苔膩微黃,口微苦,脈弦有力。木被金伐,不得升發(fā),故以牛膝木瓜湯減金之力同時(shí)加用小柴胡湯以助調(diào)暢經(jīng)氣。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,柴胡9 g,酒黃芩6 g,法半夏6 g,黨參片6 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年4月22日四診:昨晚睡后5 min醒,夜間0:00睡2 h后醒,服安定未得眠。納可,大便正常,舌暗,苔中后白膩前細(xì)裂紋,脈滑?；颊甙Y狀反復(fù),考慮其素有痰濁之邪,壅滯中焦脾土,阻礙氣機(jī)升降,故以溫膽湯理氣化痰解郁治療。方藥組成:陳皮9 g,茯苓15 g,法半夏6 g,竹茹6 g,枳殼6 g,烏梅6 g,黃連片3 g(后下),炙甘草6 g,生姜2片。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年4月29日五診:藥后每晚睡5 h,納可,大便正常,口稍苦,飲水多,舌暗裂紋較多,苔薄白,脈滑稍弦。繼以柴胡溫膽湯加減以理氣化痰解郁。方藥組成:陳皮9 g,茯苓15 g,法半夏6 g,竹茹6 g,枳殼6 g,烏梅9 g,黃連片3 g(后下),醋柴胡12 g,酒黃芩6 g,炙甘草6 g,生姜2片。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年5月6日六診:患者述服藥后睡眠明顯改善,睡中醒1次,納便正常,口微苦,舌暗胖大中有裂紋,苔中部黃膩,脈弦數(shù)?；颊咧禎嵋鸯?氣機(jī)升降有序,但仍?shī)A有少陰虛火,以牛膝木瓜湯結(jié)合正陽(yáng)湯減金之力,清降少陰之火。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,旋覆花10 g(包煎),玄參10 g,桑白皮10 g,炒白薇6 g,川芎10 g,當(dāng)歸10 g,炙甘草10 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年5月13日七診:患者治療后睡眠佳,夢(mèng)減少,納便正常,無(wú)口干口苦,舌大厚有裂紋,苔薄白,脈滑稍弦?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn),由六診方減量繼服,方中懷牛膝減為12 g,木瓜減為15 g,枸杞子、菟絲子、天麻、炒白芍、杜仲、旋覆花、玄參、桑白皮、川芎、當(dāng)歸、炙甘草均減為6 g,其余藥物劑量與六診方相同。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年5月27日八診:患者述治療后睡眠佳夢(mèng)少,納便正常,舌胖大,苔薄白有裂紋,左側(cè)微黃稍膩,脈滑稍弦。患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),考慮目前三之氣氣候特點(diǎn),繼續(xù)以七診方加用火麻仁、苦杏仁各6 g以鞏固療效。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

按語(yǔ):本案為火熱內(nèi)擾之不寐,治以減金之力并清降所化之火,先后用患者出生之年運(yùn)方結(jié)合2020年之運(yùn)氣方調(diào)治而收效?；颊叱錾?935年6月13日,為乙亥年三之氣,客氣為厥陰風(fēng)木。就診時(shí)為庚子年二之氣,客氣為厥陰風(fēng)木。乙亥年金運(yùn)不足,歲金不及,炎火乃行。加之2020年少陰君火司天,君火過(guò)盛,并且為金太過(guò)之年,木被克伐而郁滯,郁而化火,使陽(yáng)不入陰而失眠。治先以正陽(yáng)湯降少陰之君火,敷和湯平厥陰之風(fēng)木。藥后痰明顯減少,睡眠第1日佳后則差,凌晨1:00左右醒,醒后不睡,考慮燥金伐木,予牛膝木瓜湯減金之力。藥后入睡快,夢(mèng)無(wú)(原夢(mèng)極多)。后又診5次,先后用牛膝木瓜湯減金、溫膽湯解郁化痰、正陽(yáng)湯降少陰之火等進(jìn)行加減,療效非常明顯,每次就診治療后癥狀都有所減輕。經(jīng)治8次后,睡眠佳,夢(mèng)少。由此可見(jiàn),治療疾病不僅要全面分析其體質(zhì)與臨床癥狀,更要考慮天合人一的因素,從整體著手治療才能見(jiàn)效。

(2)咽炎 患者,男,1980年10月11日出生,于2020年6月10日就診。主訴:鼻塞、鼻干,伴咽癢3年。患者3年來(lái)常有鼻塞,自覺(jué)鼻內(nèi)干,受涼風(fēng)則覺(jué)咽部憋癢,有白色黏痰,偶為黃痰,近日上述癥狀加重,納可,眠正常,大便正常,晨起口稍干,舌稍紅青,有芒點(diǎn),邊有齒痕,苔白,脈沉無(wú)力。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽?；颊邽楦昴晡逯畾獬錾?金運(yùn)太過(guò),就診于2020年三之氣,亦是金運(yùn)太過(guò)之年。歲金太過(guò),燥氣流行,肝木受邪,風(fēng)淫于內(nèi),故鼻不通,咽憋,咽癢。處方選用2020年之運(yùn)氣方牛膝木瓜湯以減金之力。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年6月17日二診:患者治療后痰較治療前減少,且易出,鼻較治療前稍通,仍覺(jué)干,咽部怕風(fēng),納可,大便正常,眠佳,易出汗,晨起口苦,咽易癢,舌紅苔薄白,邊齒痕,脈沉弱?；颊吲嘛L(fēng)易汗,考慮其陽(yáng)氣不足兼有表寒之邪,故前方加用麻黃細(xì)辛附子湯以助陽(yáng)解表。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,香薷6 g,細(xì)辛3 g,炮附片3 g(先煎),生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年6月24日三診:患者述治療后吸氣易咳嗽,咽部不似前怕風(fēng),易咳出痰,痰色黃,納可,睡眠與二便正常,晨起口苦減輕,咽偶癢,有冷風(fēng)則咽憋啞。舌稍紅暗,苔白,脈沉無(wú)力?；颊甙Y狀改善,原方繼服。

2020年7月2日四診:患者述治療后咽啞癢減輕,咽部怕風(fēng)改善,汗無(wú)?？纫?jiàn)減輕,納便眠正常,晨起口不苦,舌尖稍紅,苔白,脈沉稍弦?；颊弑砗鸯?繼用牛膝木瓜湯加少量桔梗、玄參以助宣通上焦,清除虛火。方藥組成:懷牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟絲子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,桔梗9 g,玄參6 g,生姜3片,大棗3枚(擘)。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

2020年7月7日五診:患者述現(xiàn)鼻無(wú)不適,咽不癢,咳減輕,納、眠、便正常,舌尖紅苔薄白,脈沉弦。患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),考慮其癥狀主要因木被金伐,內(nèi)風(fēng)作祟,現(xiàn)余留少許虛火,故以敷和湯合導(dǎo)赤散加減,平厥陰風(fēng)木、清少陰虛火以鞏固療效。方藥組成:陳皮6 g,法半夏6 g,炙甘草10 g,茯苓15 g,炮姜3 g,北五味子6 g,枳實(shí)6 g,酸棗仁20 g(先煎),訶子肉6 g,生地黃20 g,淡竹葉6 g,通草6 g。6劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。

按語(yǔ):本案為燥金伐木、風(fēng)淫于內(nèi)之咽炎,治以降金息風(fēng)之法,根據(jù)證候特點(diǎn)及其出生運(yùn)氣體質(zhì)及就診時(shí)運(yùn)氣特點(diǎn),先后用牛膝木瓜湯、敷和湯加減而收全功。該患者出生于1980年10月11日為庚申年五之氣,就診時(shí)是2020年為庚子年三之氣,皆為金運(yùn)太過(guò)之年。歲金太過(guò),燥氣流行,肝木受邪,風(fēng)淫于內(nèi),故鼻不通,咽憋,咽癢。結(jié)合其舌、脈,初診先用牛膝木瓜湯減金之力,藥后痰較治療前減少,且易出,鼻干稍通,咽部怕風(fēng)。后復(fù)診時(shí)先后考慮到金克木,用牛膝木瓜湯減金、敷和湯平厥陰風(fēng)木等進(jìn)行加減,療效非常明顯,每次診治時(shí)癥狀都有所減輕。治療5次后,患者鼻無(wú)不適,咽不癢,咳減輕。由此案可見(jiàn),診病之時(shí),要考慮患者出生時(shí)的運(yùn)氣體質(zhì)在就診之時(shí)的運(yùn)氣之下有何種癥狀,尤其是出生之時(shí)的運(yùn)氣與就診時(shí)運(yùn)氣相似之時(shí),患者更易受此種運(yùn)氣影響,所以首先要減弱此種運(yùn)氣對(duì)患者的影響,再根據(jù)患者癥狀進(jìn)行加減,整體調(diào)治,效果更佳。

4 小結(jié)

李艷彥教授治療疾病臨證思路是首先確認(rèn)疾病與運(yùn)氣的關(guān)系,從患者出生時(shí)及發(fā)病時(shí)的運(yùn)氣條件中分析病機(jī),制定治療原則,調(diào)整用藥思路,按運(yùn)氣理論選擇合適的三因司天方加減治療。2020年全年氣候偏熱偏燥,全年防治疾病時(shí)可依照“熱淫所勝,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之……燥淫所勝,平以苦溫,佐以酸辛,以苦下之”的思路[10],且根據(jù)全年六氣主病特點(diǎn),初之氣需注意瘡瘍發(fā)生,二之氣應(yīng)注意淋病、氣郁的發(fā)生,三之氣、四之氣時(shí)寒熱之氣易交替出現(xiàn),需注意天氣變化,從而預(yù)防寒、熱等疾病的發(fā)生,五之氣時(shí)注意預(yù)防溫病發(fā)生,終之氣應(yīng)注意“余火內(nèi)格”,清瀉內(nèi)火時(shí)需疏散在表之燥寒。李艷彥教授臨床運(yùn)用五運(yùn)六氣理論時(shí),靈活把握運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中氣候與人體發(fā)病、用藥的關(guān)系,注重因時(shí)、因地、因人制宜,不拘泥于陳式,常取得很好的臨床療效。五運(yùn)六氣理論體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念的重要思想,其運(yùn)氣方藥物精簡(jiǎn),配伍考究,為臨床預(yù)防和辨證治療疾病開(kāi)辟另一種診療模式,能夠豐富中醫(yī)臨床治療思路,值得探討。