陸洋韜,吉學(xué)群,吳 祎,張雅楠

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)理論體系的奠基之作,《素問·臟氣法時論》是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中承前啟后的重要一篇,筆者在反復(fù)閱讀《素問》后,聯(lián)系前后文,結(jié)合《靈樞》及《難經(jīng)》部分內(nèi)容,以“肝”為線索,略談該篇的辨治思想。

1 氣之變化乃五行之源

天地之間,最明顯的幾種氣的變化,莫過于四時、五行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的大量篇章也是圍繞四時、五行展開的?！芭K氣法時”是指五臟系統(tǒng)的生理功能活動與自然界陰陽消長同步變化?！芭K氣法時”是人體在自然因素的長期影響下,逐步適應(yīng)四季、四時的結(jié)果,這一規(guī)律普遍地存在于人體臟腑的生理活動與病理變化中。吉學(xué)群認(rèn)為,古中醫(yī)學(xué)是道、法、術(shù)三者的完美結(jié)合,欲探究中醫(yī)學(xué)問題,當(dāng)從源頭出發(fā),正如《靈樞·病傳》言:“守一勿失萬物畢?！备沃搭^,即是“木氣”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝?！薄尔i冠子·環(huán)流》記載:“斗柄指東,天下皆春?！贝杭救f物復(fù)蘇,天地之間流動著一股溫和的生氣,暖風(fēng)吹拂,使草木得以滋養(yǎng)生長,而這股生氣進(jìn)一步聚集,最終化為實體,所謂“天食人以五氣”,形成“肝”?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“所謂得五行時之勝,各以氣命其臟?！庇墒强芍?“木氣”指的是“春氣”,且為研究“肝”生理、病理的源頭。

2 “木曰曲直”“春脈如弦”談肝的生理屬性

2.1 木曰曲直 吉學(xué)群認(rèn)為,“曲直”為使動用法,即使直彎曲之意。例如,有彈性的枝條被外力彎曲,則枝條具備反彈伸展的能力,未直而欲直,預(yù)示氣機(jī)在內(nèi)里欲舒展、生發(fā),此狀態(tài)即是曲直?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》言:“春三月,此謂發(fā)陳?！苯o出了一系列能使氣升發(fā)的建議,如晨起應(yīng)順應(yīng)陽氣的升展,披發(fā)緩形以免束縛氣機(jī),使氣血徐徐外展,柔和地升發(fā),多做順應(yīng)天地生機(jī)的“生”“予”“賞”,避免“殺”“奪”“罰”,從而符合養(yǎng)生之道。借助《易經(jīng)》卦象輔助理解,符合春天氣機(jī)變化的卦象,莫過于震卦?！兑捉?jīng)·說卦》描述“震者,動也,起也”“帝出乎震”“萬物出乎震,震東方也”“動萬物者莫疾乎雷”,認(rèn)為震卦象征著事物的開端,能發(fā)蒙萬物?！兑捉?jīng)證釋》言:“朝為日出,則震也?！背冈绯?對應(yīng)春季,可初步判斷震卦在五行屬木。震卦的卦象為?。初爻為陽爻,二爻、上爻為陰爻?！兑捉?jīng)·乾》言:“本乎天者親乎上,本乎地者親乎下?！标栘撑c剛健、運動不息的天氣相類,性喜升浮。陰爻與厚重、沉降的大地相類,性喜沉降。此時兩陰爻居于上,其陰氣下壓,沉降之力較重;陽爻獨居下,剛健之力欲升,陽氣欲升而力有未逮則不能達(dá),形成“木曰曲直”狀態(tài)。春季萬物陽氣升發(fā)而萌動,然未外展達(dá)不到夏季的“蕃秀”,有升、展之意而未得舒展之勢,使天地間萬物得生氣滋養(yǎng)而尚未茂盛,故曰:“天地俱生,萬物以榮。”

2.2 春脈如弦 《難經(jīng)·六十一難》言:“切而知之謂之巧?！惫湃嗽诼L的探索中發(fā)現(xiàn),在所有能精確體驗到患者氣的偏差的方法中,切診最為具象,易為人所掌握。脈象將內(nèi)在不易察覺的氣機(jī)表現(xiàn)于外而被醫(yī)者所捕捉,故曰“巧”,此在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中有大量篇章內(nèi)容描述。根據(jù)《難經(jīng)》言:“肝腎俱沉……牢而長者,肝也。”“如十二菽之重,與筋平者,肝部也。”摸脈布指的力度有輕重,當(dāng)指下所得脈氣能反映肝的病變時,需要布下的指力是“十二菽之重”。與筋相平,且因氣機(jī)被束縛于內(nèi)而呈牢長之象。參考震卦的卦象,陽爻居最下位,兩陰爻居上位,陽氣在內(nèi)里欲動而為在上的陰氣所束,可知人體的氣機(jī)潛伏于內(nèi),僅有升發(fā)之勢,而未得升發(fā)之位,其脈較沉?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》記載:“春脈者,肝也,其氣來軟弱輕虛而滑,端直以長,故曰弦?！贝藭r陰陽相互作用,陽氣欲突破陰氣的阻礙但未能透達(dá),故脈搏顯現(xiàn)“端直以長”的琴弦感。結(jié)合《素問·臟氣法時論》核心內(nèi)涵,肝應(yīng)春,若肝之脈與春氣相合,為平人之脈,人體之氣順應(yīng)天時,自然呈現(xiàn)出弦脈,撫之柔軟而有彈性,不急不躁,略顯滑象,如《素問·平人氣象論》所言:“軟弱招招,如揭長竿末梢?！?/p>

3 從“太過”“不及”談肝的病理特點

3.1 肝病虛實與四時相應(yīng) 《素問·六節(jié)藏象論》云:“求其至也,皆歸始春。未至而至,此謂太過,則薄所不勝,而乘所勝也,命曰氣淫……至而不至,此謂不及。”自然之氣的更迭也并非按絕對的規(guī)律進(jìn)行,若時令未到而氣候先至,即為太過;時令已到而氣候未到,稱為不及。人之病理狀態(tài)亦隨四時而變,“其氣來實而強(qiáng)”為太過,“其氣來不實而微”為不及。肝實為太過,肝虛為不及。結(jié)合肝的病脈,若在切到弦脈的同時,脈氣搏動實且強(qiáng),則為太過,即肝實;脈氣搏動不實且微,初切之似如琴弦,細(xì)切之脈搏僅能輕微頂起手指,則為不及,即肝虛。兩者均符合“木曰曲直”的狀態(tài),又須細(xì)辨其虛實。由脈而推之,肝實即氣欲升發(fā)而被束縛,“肝德在散”,脈氣受阻,未突破束縛而不斷蓄積,故搏動產(chǎn)生“實而強(qiáng)”之感。故《素問·臟氣法時論》描述肝病時言:“兩脅下痛引少腹,令人善怒;虛則目無所見,耳無所聞,善恐如人將捕之?！比魪呢韵罂?震卦陽爻居下,本有升發(fā)之德,若陽氣旺盛而為陰氣所壓制,陰陽相戰(zhàn),“持實擊強(qiáng),痛還自傷”為太過,即肝實,可見疼痛、善怒等癥狀;陽爻本身所具備的動力不足,陽氣欲升發(fā)而無力,束縛雖不甚,而肝氣不足亦不能正常升發(fā),易為陰氣所束。肝腎同居下焦而同源,故肝虛也可見腎經(jīng)“是動病”“所生病”相似的虛實癥狀。

3.2 肝病法隨晝夜時辰而變 《素問·臟氣法時論》揭示了五臟的生理屬性不僅符合四季的變化規(guī)律,同時每日臟氣也隨時辰變化而進(jìn)行旺盛與衰減的消長變化。《素問·生氣通天論》言:“故陽氣者,一日而主外,平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉?！薄捌降┤藲馍?其氣屬木,故旺?！叭瘴麝枤庖烟摗?其氣內(nèi)收屬金,金克木,故此時肝氣衰落。夜半人氣入里屬水,水能生木,得母氣相助而木氣復(fù)起。故肝氣在一日中的盛衰變化規(guī)律可歸納為旺于平旦、衰于下晡、持于夜半。五臟的病理狀態(tài)亦隨晝夜時辰的變更發(fā)生變化,顯現(xiàn)“慧”“靜”“甚”的變化規(guī)律?！端貑枴づK氣法時論》言:“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半靜?！睂⒏尾w納為慧、靜、甚3種狀態(tài),體現(xiàn)出其在時間上的特點。平旦慧,以其“自得其位而起”;下晡甚,以其“至其所不勝而甚”;夜半靜,以其“至于所生而持”。

4 從五行生克談肝病病情間甚

《素問·臟氣法時論》言:“必先定其五臟之脈,乃可言間甚之時,死生之期也。”通過脈法及癥狀等明確肝病后,可根據(jù)五行生克判斷病情間甚。如“病在肝,愈于夏”“肝病者,愈在丙丁”,“夏”“丙丁”均屬火,火為木之子,得火之升騰則可助肝之升發(fā)。肝病患者若在夏季,或逢丙丁日,病情將有所好轉(zhuǎn),合于后文的“至其所生而愈”?！跋牟挥?甚于秋”“丙丁不愈,加于庚辛”,若肝病得其所生仍不愈,得正氣相助仍不能勝邪,病情較重,則可知其“甚于秋”“加于庚辛”?！扒铩薄案痢本鶎俳?金能克木,若逢秋天肅殺之氣,或逢庚辛日,肝木不得正氣相助反得邪氣所克,則病情將加重,此合于后文“至其所不勝而甚”。若此時木氣為金氣所克仍能得生,可知患者元氣尚存,故可“持于冬”“持于壬癸”。冬季、壬癸日均屬水,水能生木,木得水氣相助,故其正氣復(fù)得喘息之機(jī),能與疾病相持,此合于后文“至于所生而持”?！捌鹩诖骸薄捌鹩诩滓摇?“春”“甲乙”均屬木,肝之本位復(fù)得,故其氣復(fù)起,正氣復(fù)生,病情可出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī),此合于后文“自得其位而起”。

5 以苦欲補(bǔ)瀉明肝病治法

《素問·臟氣法時論》言:“肝苦急,急食甘以緩之?！薄案斡?急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,以酸瀉之?！碧岢鲆运幬镄晕稙榫V領(lǐng)的指導(dǎo)方法。筆者主要參考了《醫(yī)學(xué)啟源》[1]、《輔行訣臟腑用藥法要》,以二者所舉方藥為例,體會中醫(yī)理、法、方、藥一以貫之的辨治思想。

《醫(yī)學(xué)啟源》言:“肝苦急,急食肝以緩之,甘草?！蓖鹾閳D教授認(rèn)為,此處“急”意為“拘急,不柔和”。肝臟性喜調(diào)達(dá)舒暢,若無法擺脫病理狀態(tài),易導(dǎo)致脈氣異常拘急。此時在處方中可以配伍甘味藥以使脈氣和緩[2]。甘草有“國老”之稱,陶弘景將其稱為“眾藥之王”,其性中正平緩,用之可安撫急躁的脈氣,再圖后續(xù),還可調(diào)和諸藥。后世張錫純在運用建瓴湯時描述其適應(yīng)證的脈象為“其脈弦硬而長”“毫無緩和之意”[2],生動描述了“苦急”的脈象表現(xiàn)。方中山藥、柏子仁、生地黃、龍骨等甘味藥占有較大比重,以緩肝急。雖用藥與張元素不同,但遵循了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的用藥法度。

《醫(yī)學(xué)啟源》言:“肝欲散,急食辛以散之,川芎?！薄侗静萁?jīng)解》言:“川芎氣溫,稟天春和之木氣……氣味俱升,陽也。”發(fā)散氣機(jī)是順肝之性。張錫純在運用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯[2]時,雖大劑量運用龍骨、牡蠣、懷牛膝等潛鎮(zhèn)肝陽,亦佐以川楝子、生麥芽、茵陳等疏肝理氣,以順肝木之性,即避免強(qiáng)制用藥而激發(fā)肝的果敢之性。

《醫(yī)學(xué)啟源》言:“補(bǔ)之以細(xì)辛之辛,瀉以白芍之酸,肝虛,以陳皮、生姜之類補(bǔ)之。”若肝脈虛,人體氣機(jī)升發(fā)不足,則需要藥氣推動,可以選用細(xì)辛、陳皮、生姜等辛甘發(fā)散之品,以助氣機(jī)升發(fā)?！遁o行訣臟腑用藥法要》中記載有大、小補(bǔ)肝湯兩方,均以桂枝、干姜為君藥,配合大棗以辛甘發(fā)散,并配伍五味子以防氣機(jī)升發(fā)太過,使全方陽中有陰,散中有收。若肝氣虧虛明顯,單用補(bǔ)肝藥無法充盈肝氣,根據(jù)《難經(jīng)·七十五難》“子能令母實”理論[3],加旋覆花及赭石?！端貑枴づK氣法時論》言:“心欲軟……用咸補(bǔ)之?！毙不?、赭石是小補(bǔ)心湯的主要組成部分,二者味咸,可補(bǔ)心以養(yǎng)肝。若肝脈實,人體氣機(jī)過于亢奮,則可選用如白芍等酸味藥收斂肝氣。亦可參考大、小瀉肝湯,二方以枳實、芍藥為君藥,有酸泄之功,并配合甘草以緩肝之急,配合辛散之生姜,以防全方過于酸收,使全方陰中有陽,收中有散。若邪氣太甚,此時僅用小瀉肝湯則難以達(dá)成治療目的,“實則瀉其子”,故用大瀉肝湯清熱瀉火,藥用大黃、黃芩增強(qiáng)瀉肝之力。

以此舉一反三,如氣味辛溫之品可以選用防風(fēng)、羌活、升麻、獨活、荊芥、藁本等,與陳皮、生姜等相類,此類藥物有“風(fēng)生升”之功。李東垣、傅青主等醫(yī)家善用此類藥物,并常以較小劑量徐徐疏通人體氣血,以合春季“生而勿殺,予而勿奪,賞而勿罰”之道。烏梅、枳殼、五味子、木瓜等與白芍相類,有“燥降收”之用;甘味藥如山藥、小麥、大棗、炙甘草等均可臨證選用。結(jié)合《難經(jīng)》的“實則瀉其子”“子能令母實”的理論基礎(chǔ),亦可配伍補(bǔ)心藥及瀉火藥,增強(qiáng)補(bǔ)瀉的力度。運用藥物補(bǔ)瀉,“以平為期”,以順應(yīng)自然,使“天地俱生,萬物以榮”,陽氣得以升發(fā),肝臟回歸生理狀態(tài)。

除此之外,《難經(jīng)》還提出“東方實、西方虛”的理論,創(chuàng)立“瀉南補(bǔ)北”“所勝平之”“所勝治之”的治法,如肝氣太旺的“風(fēng)淫所勝”,則增強(qiáng)肺氣以克肝,進(jìn)一步補(bǔ)充五臟病的治法,以應(yīng)對多變的臨床情況。

6 小結(jié)

本文以《素問·臟氣法時論》為核心,聯(lián)系《素問·四氣調(diào)神大論》《素問·玉機(jī)真臟論》《易經(jīng)》《難經(jīng)》《輔行訣臟腑用藥法要》及《尚書·洪范》等,對《素問·臟氣法時論》理論做出梳理,總結(jié)出“肝”的生理、病理、臨床特點,疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)判及治療大法,以期指導(dǎo)臨床。此外,后世醫(yī)家如錢乙、李東垣、葉天士及張錫純等對該理論均有較多延伸運用,在經(jīng)典的指導(dǎo)下,有廣泛的發(fā)掘空間和研究前景。