馬文龍,程春生,查朱青,唐洪濤,程真真,謝 艷,趙熙熹,康 正

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽 471002;2.河南省正骨研究院,河南 洛陽 471002)

程春生教授系河南省名中醫(yī),從醫(yī)40余年,臨床經(jīng)驗豐富,善于運用中西醫(yī)結合方法治療手部損傷性疾病。其在平樂正骨“筋骨平衡”理論[1-2]和“筋滯骨錯”理論[3]的指導下,首先運用中藥熏洗外治法,其次采取微創(chuàng)手術,最后聯(lián)合推拿手法,分期分類治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎(以下簡稱“狹窄性腱鞘炎”),療效確切?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結如下。

1 筋骨平衡是手指正常屈伸活動的生理基礎

程春生教授認為,“筋骨平衡”理論是經(jīng)過幾代平樂正骨人不斷積累、總結和探索得出的平樂正骨思想精華中的一部分,也是中醫(yī)骨傷科基礎理論的一部分,對骨傷科疾病的診療具有重要的指導意義。?素問·五臟生成?曰:“諸筋者,皆屬于節(jié)?！?素問·痿論?曰:“腎主身之骨髓?！?靈樞·經(jīng)脈?載:“筋為剛,骨為干?！?素問·痿論?載:“腎主身之骨髓?！?素問·痿論?載:“宗筋主束骨而利機關也?！敝嗅t(yī)認為,筋為筋絡、筋膜、筋腱等的總稱,在現(xiàn)代解剖學中相當于肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關節(jié)囊、血管和周圍神經(jīng)組織。筋絡多起自四肢爪甲,終于頭面,內(nèi)行于胸腹,但不入臟腑。筋聯(lián)絡骨骼,維持肢節(jié)活動功能,中醫(yī)統(tǒng)稱為十二筋絡,并配合十二經(jīng)脈運行全身氣血。中醫(yī)認為,骨屬于奇恒之腑,包含全身的骨骼系統(tǒng),筋附著于骨。因此,肢體的運動有賴于筋骨功能正常。?素問·五臟生成?記載:“肝主筋,其華在爪。”肝血充足,則筋脈得以濡養(yǎng),筋才能堅韌有力。?素問·脈要精微論?云:“骨者,髓之府,不能久立,行則振掉,骨將憊矣。”筋與骨均為五體之一,兩者分別稱為肝之外合與腎之外合。肝藏血,血濡筋,腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨。肝主筋,腎主骨,肝腎同源,肝陰、腎陽相互滋潤和濡養(yǎng),充分說明了筋、骨的密切關系[4];同時,筋與骨具有保護人體內(nèi)臟的功能。因此,它們是構成和支持人身形體的重要組成部分[2]。

在平樂正骨“筋骨平衡”理論基礎上,程春生教授認為筋能聯(lián)絡四肢百骸,運行血脈,如骨正筋柔,氣血得以流通;如腠理緊密,則骨氣得精。骨為人體的支架,通過筋連接成一體,需筋與骨協(xié)調(diào)統(tǒng)一才能發(fā)揮支撐形體和保護內(nèi)臟的功能,故兩者互相依附,互相為用[3]。此外,程春生教授還認為骨為筋提供了附著點與著力點,而筋則為骨提供了連接和動力[2]。筋因為有骨的支撐才能固定和收縮,而骨因為有筋的附著才能運動和行走。如筋與骨的任何一方遭到破壞,則可造成“筋骨失衡”,引起骨傷科疾病?！敖睢迸c“骨”在結構上是密不可分的,在功能上是相互協(xié)調(diào)的,這樣才能共同完成人體的運動和行走。故程春生教授認為對于狹窄性腱鞘炎患者而言,筋骨平衡是手指正常屈伸活動的生理基礎。

2 筋骨失衡是狹窄性腱鞘炎的核心病機

狹窄性腱鞘炎屬于手部的筋骨疾患,程春生教授認為從病因學角度分析,該病是因手部筋骨滑動失衡所致,引起手指屈伸不利,即筋骨失常、筋骨失衡。隨著電子產(chǎn)品的普及和人們工作節(jié)奏的加快與工作方式的改變,由于手部過度頻繁的活動和勞作,導致手部負荷過重,引起手部退化加快,久之則損傷筋骨,破壞手部的筋骨平衡,導致筋骨失衡。?難經(jīng)·十四難?記載:“四傷于筋,五傷于骨?！逼綐氛墙罟腔ビ闷胶饫碚撜J為筋附于骨,且連屬于骨,并結聚于關節(jié),還對骨骼進行約束,使手指得以保持相對平衡[2,5-6]。筋附著于骨,伴脈而行,正常情況下筋骨互用、動態(tài)平衡。當勞累、退變、外邪入侵等導致氣血運行不暢,則筋骨失養(yǎng),會出現(xiàn)筋的運行位置、解剖結構發(fā)生變化,故易發(fā)生筋縮、筋粗、筋弛、筋縱、筋卷、筋翻、筋合、筋轉、筋離、筋走、筋歪、筋脫等現(xiàn)象[7]。如繼發(fā)筋的約束骨骼功能與穩(wěn)定關節(jié)作用減弱或喪失,就會導致骨錯縫、骨折、脫位、骨痿等病變發(fā)生。此外,平樂正骨互用平衡理論認為筋骨相近,傷筋必及骨,傷骨必損筋[5]。綜上所述,筋骨功能失衡會導致“筋出槽、骨錯縫”等現(xiàn)象出現(xiàn)。故程春生教授認為筋骨失衡是狹窄性腱鞘炎的主要發(fā)病機制,即核心病機。

3 活血化瘀、舒筋活絡、強筋壯骨,同時兼以祛風除濕是治療狹窄性腱鞘炎的重要方法

狹窄性腱鞘炎歸屬于中醫(yī)“筋痹”“筋傷”“痹證”范疇。肝屬木,主筋,開竅于目,其華在爪,說明肝與筋的關系非常密切。肝血充足,筋得以濡養(yǎng),才能堅韌有力,故筋痹的發(fā)生主要與肝有關,如肝血虛,則筋脈失于濡養(yǎng),導致筋脈攣縮、肢體活動障礙[4]。此外,中醫(yī)骨傷科基礎理論認為“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi)”,指出狹窄性腱鞘炎多由于局部外傷或過度勞損,引起手指或手部血瘀氣滯,導致局部氣血津液運行不暢、筋脈失去滋養(yǎng)而引起筋攣、筋縮[8]。?類證治裁?云:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！?素問·痹論?曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！笨梢姫M窄性腱鞘炎的發(fā)生與風、寒、濕等外邪密切相關,其病因主要在于血不濡筋,榮衛(wèi)失守,血瘀氣滯,其病理基礎主要為長期勞損,陰血耗傷,或外感風寒濕邪,屬于本虛標實之證。故程春生教授認為治療上應以活血化瘀、舒筋活絡、強筋壯骨為綱,兼以祛風除濕。

4 分期分類辨證施治是治療狹窄性腱鞘炎的關鍵

4.1 小兒Ⅰ期狹窄性腱鞘炎——理筋強筋,以推拿手法為主 小兒狹窄性腱鞘炎多因先天因素所致,其早期臨床表現(xiàn)主要為手指屈曲攣縮、主動伸直活動欠佳或不能、主動屈曲活動基本不受影響或輕微受限,但被動伸直活動基本可或欠佳,被動屈曲活動正常,且絕大多數(shù)患兒無疼痛癥狀。故小兒狹窄性腱鞘炎易漏診或誤診,如果家長能盡早發(fā)現(xiàn)該病或了解該病早期治療的重要性,完全可以單獨運用推拿手法進行治療,尤其對Ⅰ期狹窄性腱鞘炎嬰幼兒療效更佳。程春生教授認為,狹窄性腱鞘炎Ⅰ期患兒應在理筋強筋原理的指導下運用按揉、彈撥等推拿手法作用于患指,達到松解粘連、舒筋活血的作用,也可以配合中藥熏洗、外敷等外治法。

4.2 成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎以中藥外洗、外敷為先 程春生教授認為,成人狹窄性腱鞘炎多因勞損加風、寒、濕邪阻滯,致使局部痹阻不通,其早期的臨床表現(xiàn)主要為掌指關節(jié)、指間關節(jié)掌側面局部疼痛,壓痛陽性,但其手指主被動屈伸活動正常、無彈響,活動時可有輕度疼痛不適。故程春生教授認為成人Ⅰ期狹窄性腱鞘炎在治療上應以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、消腫止痛為原則,同時做到勞逸結合,及時控制炎癥的進一步發(fā)展。治療過程中應以中藥外洗、外敷為先,達到活血化瘀、通絡止痛的作用,必要時可采取超聲波、射頻電刺激、臭氧、沖擊波等無創(chuàng)療法進行治療,盡可能不要使用手術或有創(chuàng)治療方案。

4.3 小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎以手術結合中藥外洗、外敷治療 小兒Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎多因漏診、誤診或家長不重視所致,其臨床表現(xiàn)主要為手指屈曲攣縮畸形、主被動屈伸活動均明顯受限,包括絞鎖或彈響等癥狀,但其疼痛癥狀不明顯,嚴重者會出現(xiàn)手指外觀細小或發(fā)育異常,如處理不及時可能影響患兒手指的生長發(fā)育與屈伸功能。成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎的形成多因患者對該病缺乏認知,尤其在發(fā)病后繼續(xù)活動患指,甚至加大患指的活動幅度,加重了腱鞘狹窄或肌腱肥厚,易于發(fā)生絞鎖現(xiàn)象或間斷性/頻繁性的彈響,其疼痛癥狀明顯,嚴重者甚至會出現(xiàn)鉤狀指。故程春生教授認為小兒/成人Ⅱ、Ⅲ期狹窄性腱鞘炎均需盡早進行手術治療,術式可選擇小切口定點松解的微創(chuàng)手術,并于術后給予中藥外洗、外敷治療,以促進術后康復,降低復發(fā)率。

5 小結

程春生教授在平樂正骨“筋骨平衡”理論基礎上應用平樂正骨外洗藥結合微創(chuàng)手術分期分類辨證治療狹窄性腱鞘炎取得較好的臨床效果[9-10]。筆者通過分析與總結,得出以下結論:對于狹窄性腱鞘炎,可在“筋骨平衡”理論指導下,以祛風除濕、活血化瘀、舒筋活絡為治則,采用本院骨傷科外洗經(jīng)驗方(藥物組成:威靈仙16g,五加皮、丹參各15g,蘇木、羌活各10g,紅花、乳香、沒藥各6g)熏洗。上述藥物加水2000m L,煮沸15min后倒入盆內(nèi),患指置于盆上,用毛巾覆蓋熏蒸,待藥液溫度降低后,將患指放入藥液中浸泡,輕柔地活動患指,可使藥效直達病所。同時對患者進行分期分類辨證施治,可提高治療效果。該方法便捷有效,值得臨床推廣與應用,尤其適合于基層醫(yī)院和社區(qū)門診。