閔湘鳳 綜述，肖春華 審校

(昆明市第一人民醫(yī)院超聲科，云南 昆明 650000)

目前，隨著常規(guī)超聲在臨床上的普遍運用，甲狀腺結節(jié)在臨床上已變得越來越常見。然而，大部分甲狀腺結節(jié)是良性的，僅不足10%的結節(jié)為惡性。盡管甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率不斷增加，但由于甲狀腺結節(jié)大部分是良性的，導致其致死率基本無變化[1]，這在一定程度上歸因于影像學檢查的過度應用[2]。同時，隨著甲狀腺結節(jié)的檢出率顯著提高,部分臨床醫(yī)生對甲狀腺結節(jié)的認識存在一定的局限,導致臨床上過度治療現象也越來越常見[3]。為了減少不必要的檢查和治療，幫助臨床醫(yī)生作出更合理的治療決策，如何更加準確地區(qū)分甲狀腺結節(jié)的良、惡性顯得至關重要[4]。近年來，除了廣泛應用的常規(guī)超聲之外，出現了超聲造影、剪切波彈性成像等新技術。本文主要就常規(guī)超聲、剪切波彈性成像、超聲造影予以綜述。

1 常規(guī)超聲

目前，常規(guī)超聲已廣泛應用于甲狀腺結節(jié)的診斷，對甲狀腺結節(jié)良惡性的鑒別具有重要意義。常規(guī)超聲可以通過分析甲狀腺結節(jié)的大小、數目、縱橫比、邊界、成分、鈣化及血流情況等特征來初步評估甲狀腺結節(jié)的性質。不均勻低回聲、邊界不清、縱橫比大于1、微鈣化等通常被視為甲狀腺結節(jié)的惡性特征[5]。雖然常規(guī)的二維超聲和彩色多普勒超聲檢查方法是鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性的基礎檢查，但是單一的常規(guī)超聲特征尚不能準確地區(qū)分良惡性結節(jié)，往往需要結合不同超聲檢查技術綜合分析，從而鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性[6]。

2009年甲狀腺成像報告及數據系統(TI-RADS)分類由HORVATH等[7]首次提出，根據是否存在高危因素(放射物質暴露史、家族史、吞咽困難等)、異常的淋巴結、微鈣化3種情況和甲狀腺結節(jié)的內部成分及大小分別給出了模塊化的意見。相對于2009年的Tl-RADS分類，KWAK等[8]提出了更為簡單的分類方法，以5種可疑超聲征象(實性成分、低回聲或極低回聲、邊緣不規(guī)則、縱橫比大于1和微鈣化)為基礎，根據可疑超聲征象的多少對結節(jié)進行分類[8]。最新的Tl-RADS分類于2017年由美國放射學院提出，除了對甲狀腺結節(jié)的成分、回聲、形狀、邊界、鈣化5項常規(guī)超聲特征進行綜合評估分類外，又根據甲狀腺結節(jié)的大小，對不同分類的甲狀腺結節(jié)給予了更加具體的處理意見[9]。然而，史宜鑫等[10]、馮寧霞等[11]指出，美國放射學會提出的2017-TI-RADS雖然在中國甲狀腺結節(jié)人群中有一定的應用價值，但是在中國人群中的應用時靈敏度和特異度均較低，中國學者有待進一步探討更加適用于中國人群的分類方法。

總之，目前各種研究大多采用TI-RADS分類來評估甲狀腺結節(jié)的性質[12]。TI-RADS分類通過對甲狀腺結節(jié)的大小、縱橫比、回聲、成分及是否有微鈣化等常規(guī)超聲特征進行分析,可以較為準確地對甲狀腺結節(jié)的性質進行判斷,在一定程度上避免了單一超聲特征對于甲狀腺良惡性結節(jié)判斷造成的誤差。

2 剪切波彈性成像

彈性成像概念最先于1991年由OPHIR等[13]提出，根據不同組織之間的硬度差異反映組織的彈性[13]。超聲彈性成像技術近年來得以快速發(fā)展，世界超聲醫(yī)學與生物工程聯合會將其分為 3 類：應變彈性成像、聲輻射力脈沖成像、剪切波彈性成像[14]。由于應變彈性成像過于依賴于人為對組織施加的應力,主觀性強，目前已較少使用。聲輻射力脈沖成像是一種點式剪切波彈性成像，可定量測量且對操作者依賴小，但無法提供動態(tài)信息，進行實時評估。剪切波彈性成像基于聲輻射力脈沖成像的方法及原理，利用“馬赫錐”原理，通過探頭向所選組織發(fā)射超聲輻射脈沖，從而對不同深度的所選組織連續(xù)聚焦使其產生剪切波，并探測組織內剪切波的傳播速度，再通過彩色編碼技術實時顯現出組織彈性成像并獲得組織的彈性模量。彈性模量值以楊氏模量值(kPa)為單位，其值越大，則代表組織質地越硬，病變組織的惡性概率就越大[15]。在諸多國內外研究中，彈性模量平均值與彈性模量最大值是被關注的重點。國內王濤等[16]發(fā)現二者均具有診斷甲狀腺結節(jié)的價值，但最大彈性模量值敏感性優(yōu)于平均彈性模量值，因此認為最大彈性模量值可以降低漏診率。有研究表明，不同病理類型的甲狀腺癌其參考閾值也有所不同，其中乳頭狀癌的彈性模量平均值的最佳閾值最大為61 kPa[17-18]。目前，大部分研究表明剪切波彈性成像診斷甲狀腺結具有較高的診斷價值，但是在診斷病變時必須結合常規(guī)超聲可以提高診斷的準確率，尤其是4類結節(jié)，可以在一定程度上減少過度治療[19]。

盡管剪切波彈性成像已經成為研究的重點，但是其準確性仍受一些因素的影響。(1)主觀因素：雖然剪切波彈性成像不需要人為地向組織施壓，但是操作者的手法仍然會影響準確性，過度地施加壓力會造成圖像失真，從而使得彈性模量的閾值有所差異。也有研究表明，操作者取樣方式的差異或者因甲狀腺結節(jié)的形態(tài)不規(guī)則而造成感興趣區(qū)取樣方式受限等因素均會對準確性及彈性模量的閾值中造成影響[12]。(2)客觀因素：結節(jié)大小、是否伴有鈣化等均會造成其診斷效能和彈性模量閾值的差異。結節(jié)過大(>3 cm)或者過小(<1 cm)均會影響結果。然而WANG等[20]認為，對于結節(jié)小于10 mm的結節(jié)更具特異性；關于彈性是否可以區(qū)別鈣化、纖維成分及囊性成分目前尚有爭論，有學者認為彈性可以很好地區(qū)分鈣化和囊性成分硬度，但也有學者認為超聲波無法穿過鈣化，所以組織不會發(fā)生應變。因此，鈣化能否對結果造成偏差還需更多具有說服力的研究成果。有研究表明，結節(jié)的位置也會對彈性模量值造成影響，靠近頸動脈的結節(jié)會因血流搏動而使彈性模量值受到影響[21]。

剪切波彈性成像在過去10年里發(fā)展迅速。雖然目前大部分研究表明剪切波彈性成像診斷甲狀腺結超聲具有較高的應用價值，但是由于不同儀器之間彈性模量閾值之間無法相互參考，且不同組織之間的彈性系數可能存在重疊，可能在判斷良惡性結節(jié)的過程中出現部分誤診。因此，進一步探究剪切波彈性成像的價值及如何更加合理地聯合常規(guī)超聲等檢查是目前進一步探討的重點。

3 超聲造影

超聲造影檢查是一種向比紅細胞小的毛細血管內注入微泡的技術,由于毛細血管產生的超聲散射效應，可以估計甲狀腺結節(jié)的血流灌注特征,從而評價甲狀腺結節(jié)的血管生成情況[22]。甲狀腺結節(jié)的增強模式與程度與血流灌注情況關系密切。目前,大部分研究觀點一致，認為惡性結節(jié)超聲造影后多表現出不均勻增強、低增強、增強后邊界不清等特征，而均勻增強、增強后邊界清晰等則為良性結節(jié)的特征。雖然超聲造影檢查在診斷甲狀腺結節(jié)方面具有一定的優(yōu)勢，然而超聲造影檢查診斷甲狀腺結節(jié)目前尚未形成統一的標準，許多研究提出的診斷效能也有所差異，這也表明超聲造影還有待進一步的研究和分析。

曾敏霞等[23]對175個甲狀腺結節(jié)行超聲造影檢查，結果顯示超聲造影診斷甲狀腺惡性結節(jié)的靈敏度、特異度分別為85.7%、83.6%，其中良性結節(jié)主要表現為周邊環(huán)狀增強、均勻增強及無增強，惡性結節(jié)則以不均勻低增強、增強后邊界不清為主。此研究結論與陳萍等[24]的研究結果相似，另外，該研究也指出甲狀腺惡性結節(jié)的造影表現與結節(jié)大小相關，對于小于1 cm甲狀腺結節(jié)其良、惡性的超聲造影表現無統計學差異。同時這2項研究均表明聯合常規(guī)超聲檢查特征綜合分析能提高超聲檢查對甲狀腺結節(jié)診斷的準確度，這表明多種檢查綜合評估可以提高診斷的漏誤診率。

2020年超聲醫(yī)學會提出，超聲造影檢查診斷甲狀腺囊性或囊液吸收后的低回聲結節(jié)的特異性較高[25]。由于甲狀腺囊性或囊液吸收后的低回聲結節(jié)可表現為微鈣化、縱橫比大于1等常規(guī)超聲特征，與乳頭狀癌相似，因此單一的常規(guī)超聲往往難以鑒別這類結節(jié)的性質，超聲造影可以作為一種很好的補充方法。同時，程顥等[26]研究顯示，86%的囊性皺縮結節(jié)表現為無增強模式，少量結節(jié)出現零星點狀鈣化，而大部分乳頭狀癌的超聲造影表現為低增強或這不均勻增強。超聲造影檢查時甲狀腺囊性皺縮結節(jié)與乳頭狀癌的造影表現差異有統計學意義(P<0.05)。然而，甲狀腺結節(jié)的大小、成分等多種原因使得良、惡性結節(jié)的超聲造影圖像因部分特征存在重疊，給超聲造影診斷甲狀腺結節(jié)性質造成了一定的困難。張凡等[27]對25例漏、誤診的病例進行分析后指出，甲狀腺結節(jié)的大小、是否合并其他彌漫性甲狀腺疾病及醫(yī)生對圖像特征的認識不足等均可造成甲狀腺結節(jié)的漏、誤診。雖然超聲造影是一種很好的診斷甲狀腺結節(jié)的補充方法，尤其是在甲狀腺囊性或囊性皺縮結節(jié)的鑒別時具有較大的優(yōu)勢,但是，由于甲狀腺結節(jié)其多種多樣的自身特征及超聲造影檢查本身存在的一些局限性等原因，超聲造影往往需要聯合其他超聲檢查才能提高診斷甲狀腺結節(jié)的準確率[28-29]。

4 小 結

以上檢查技術均已單獨應用于臨床，不同超聲方法都取得了各自不同的成果。目前，常規(guī)超聲應用最廣泛，是鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性最常規(guī)的檢查手段。剪切波彈性成像及超聲造影技術雖然均已應用于臨床，但是由于缺少統一的診斷標準及技術本身還存在的局限性等多種原因的存在，目前甲狀腺結節(jié)的確診還是依靠病理診斷。未來研究的重點應在如何更合理地聯合這些新的檢查技術來提高診斷甲狀腺結節(jié)的性質，從而在一定程度上避免甲狀腺結節(jié)的過度檢查及治療。