田光芳，張淵智，張紹敏，余玉紅

(南方科技大學深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，深圳 518081)

急性胰腺炎(AP)是多種致病因素引起胰酶在體內(nèi)激活，繼而引起以胰腺自身消化為特征，伴或不伴有全身并發(fā)癥的一種疾病，是消化內(nèi)科、普外科及ICU住院患者常見病種之一。AP尤其是重癥急性胰腺炎(SAP)早期容易并發(fā)腸麻痹，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并影響AP的進展和預后。AP并發(fā)腸麻痹的發(fā)病機制目前尚未完全明確，西醫(yī)治療包括手術(shù)治療、胃腸減壓、止痛及抗感染等。除現(xiàn)代醫(yī)學外，祖國醫(yī)學在腸道功能的恢復、生活質(zhì)量的提升等方面也發(fā)揮重要作用。本文對AP合并腸麻痹的中西醫(yī)治療研究進展予以綜述，現(xiàn)報道如下。

1 西醫(yī)治療AP合并腸麻痹的現(xiàn)狀

1.1手術(shù)治療 近年來，急性壞死性胰腺炎的治療有較大變革，從以手術(shù)為主的清創(chuàng)治療策略逐漸過渡到目前較為熟知的“經(jīng)皮微創(chuàng)-內(nèi)鏡下微創(chuàng)-開放手術(shù)”的升階梯治療模式[1-2]。越來越多的臨床研究證實，開腹手術(shù)治療AP，患者創(chuàng)傷大，花費高，恢復時間漫長，病死率高，因此AP的手術(shù)治療需嚴格把握適應證。在AP合并腸麻痹早期階段，除出現(xiàn)嚴重的腹腔間隔室綜合征(>25 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)，且非手術(shù)減壓措施治療無效，經(jīng)過多學科討論后方可謹慎行剖腹減壓手術(shù)，否則均不建議外科手術(shù)治療，后期階段若合并胰腺膿腫和(或)感染、消化道瘺等并發(fā)癥，應考慮手術(shù)治療[3-4]。

1.2胃腸減壓 胃腸減壓是AP并發(fā)腸麻痹的重要治療方法。黃志強等[5]提出將胃腸減壓、給炎癥滲出以出路、減少手術(shù)創(chuàng)傷等作為SAP手術(shù)治療原則。目前，臨床常用的減壓方式有鼻胃管引流及鼻腸管減壓引流。鼻胃管引流前端置入胃中，主要用于減輕胃潴留，對于小腸潴留等效果欠佳。鼻腸管引流可在內(nèi)鏡引導下置管，越過幽門，插入小腸或采取盲插的方法插入小腸，引流效果較鼻胃管為佳。朱燕輝等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與鼻胃管引流相比，鼻腸管引流可明顯提高胃腸減壓的效果，引流量較鼻胃管增加，有效縮短患者腹脹持續(xù)時間，降低患者外科手術(shù)率，降低病死率。肖都等[7]研究76例SAP患者發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)胃腸減壓基礎上放置鼻腸管，并給予生大黃注入鼻腸管，可促進腸道功能恢復，緩解腹痛腹脹程度及降低血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素(IL)-15、IL-18水平。

1.3藥物治療

1.3.1止痛藥物治療 腹痛是AP合并腸麻痹的主要癥狀，疼痛可使胰腺分泌增加，Oddis括約肌痙攣，使已存在的胰管或膽管內(nèi)壓力進一步升高，影響患者的生活質(zhì)量，同時不利于機體康復[8]。止痛治療不僅可以減輕患者的痛苦，還可以減輕炎癥的滲出。阿片類受體激動劑是AP引起腹痛最有效的藥物，其通過作用于中樞阿片受體從而達到鎮(zhèn)痛的目的，對持續(xù)性鈍痛和短暫性絞痛均有良好止痛效果。臨床上在密切監(jiān)測病情變化的情況下可注射鹽酸布桂嗪(強痛定)或鹽酸哌替啶(杜冷丁)，不推薦應用嗎啡、可待因或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品或抗膽堿藥(654-2)，因嗎啡及可待因等可能增加Oddis括約肌張力，不利于胰液排出，從而加重AP[9-10]。阿托品或654-2抑制胃腸道平滑肌蠕動，可能加重腸麻痹。胃腸道平滑肌分布M受體，新斯的明作用于胃腸道平滑肌M受體，M受體興奮平滑肌表現(xiàn)為收縮，因此，其能增強腸蠕動,促使肛門排氣、排便，腸道蠕動增加可減少細菌移位，促進腸道功能恢復[11]。

1.3.2抑制胰酶外分泌 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可直接抑制胰腺外分泌，減少胰液分泌，同時對抗全身炎癥反應綜合征(SIRS)，間接促進腸道黏膜屏障恢復[12]。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑注射液等可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌。

1.3.3抗菌治療 AP發(fā)病合并腸麻痹患者，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療，因抗菌藥物治療有可能引起二重感染，且加重肝腎功能的損傷[13-14]。對于急性膽源性胰腺炎或有明確感染證據(jù)的中、重度或重度胰腺炎，應常規(guī)使用抗菌藥物治療，因AP并發(fā)腸麻痹的主要致病菌為革蘭陰性桿菌及厭氧菌等腸道常駐細菌，抗菌藥物治療應首選能覆蓋上述菌群譜的藥物，且應遵從“降階梯”應用原則，常用第三代或第四代頭孢菌素、喹諾酮類或碳青霉烯類等藥物。

1.3.4保護腸道功能 “腸道喚醒”最先是由PETROV等[15]提出，腸道是一個長期容易被忽視及高度復雜的器官，不僅承擔消化、吸收及排泄的功能，還包括內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)、代謝等作用[16]。近年來，在AP治療過程中，保護腸道功能逐漸被越來越多的研究者重視。目前,常用的治療包括使用開塞露灌腸、硫酸鎂導瀉等治療，此外尚可應用谷氨酰胺制劑保護腸道功能。益生菌可改善腸道菌群，重建腸道微生態(tài)平衡，然而在AP并發(fā)腸麻痹的患者中，是否使用益生菌尚仍存在爭議。王茂林等[17]通過對910例SAP的meta分析研究發(fā)現(xiàn)，口服益生菌不能改善SAP患者相關(guān)臨床指標，并且有增加腸道缺血壞死的風險，然而在縮短患者住院時間方面具有一定作用。廖蕾蕾等[18]通過對100例SAP患者研究發(fā)現(xiàn)，益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有利于促進SAP患者腸道功能恢復。

1.4營養(yǎng)支持 AP并發(fā)腸麻痹患者應當注意營養(yǎng)支持治療，急性期因腹脹或嘔吐等因素導致經(jīng)口進食受限，此時可考慮經(jīng)內(nèi)鏡留置鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，一旦腹痛或嘔吐等癥狀改善，應鼓勵盡早恢復經(jīng)口進食。

2 中醫(yī)治療AP合并腸麻痹的現(xiàn)狀

AP相當于祖國醫(yī)學“腹痛”“嘔吐”等疾病，還可將其歸屬于“胰癉”“胃心痛”“厥心痛”“結(jié)胸”的范疇，是一種因氣郁、濕熱、瘀血、食滯、結(jié)石、蟲積等蘊結(jié)中焦而導致脾胃升降失常、樞機不利，濕熱內(nèi)生，濕阻中焦的，以腹脹、腹痛、嘔吐為主要表現(xiàn)的病癥。該病病位在胰，與肝、膽、胃、腸密切相關(guān)，并涉及肺、心、腎、腦等[19]。《靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“濁氣在上，則生嗔脹”，《張氏醫(yī)通·諸痛門》:“胃心痛，多由停滯，治宜通滯理氣。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭》云：“腹脹胸滿，胃脘當心痛，……咽膈不通，胃心痛也。”由此可見，本病屬于里、熱、實證，病機為“不通則痛”，治則方面，當以“通”字立法。中醫(yī)藥治療AP并發(fā)腸麻痹具有一定優(yōu)勢，療效確切。

2.1中藥內(nèi)服或鼻飼 輕癥胰腺炎患者中藥可直接口服，對于中重度胰腺炎行胃腸減壓患者，可考慮經(jīng)胃管內(nèi)注入中藥湯劑，注入后夾閉負壓引流一定時間。閆玉紅等[20]運用大黃紅藤消炎方治療80例SAP患者，研究結(jié)果表明大黃紅藤消炎方可降低內(nèi)毒素、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平，促進腸道功能恢復，改善腸麻痹，改善SAP患者預后。趙艷梅等[21]對63例SAP患者研究發(fā)現(xiàn)，生大黃劑量越大，SAP患者腸道功能恢復越快，且無明顯不良反應，臨床上在治療SAP時使用劑量可加大至3 μg/(kg·d)。蔣愛民等[22]自擬胰癉清治療48例急性水腫型胰腺炎，治愈率及總有效率分別為79.2%、97.9%。孫凱濱等[23]通過運用網(wǎng)絡藥理學研究及評價技術(shù)研究表明，大柴胡湯通過30條相關(guān)生物過程及信號轉(zhuǎn)導通路對肝郁氣滯型胰腺炎起作用。唐義爽等[24]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯可減輕SAP大鼠胰腺損傷，促進腸黏膜屏障修復，其保護機制可能與抑制炎性反應相關(guān)。

2.2中藥灌腸 中藥灌腸無論是單方或中藥復方，在AP并發(fā)腸麻痹患者治療中發(fā)揮中藥作用，臨床上應用廣泛。韓雪等[25]運用通腑安滌湯治療110例SAP并發(fā)腸麻痹患者，研究發(fā)現(xiàn)通腑安滌湯能顯著降低SAP患者的中醫(yī)證候積分，抑制炎性反應，改善預后。易瓊等[26]通過對90例SAP并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征證屬腑實熱結(jié)證的患者研究發(fā)現(xiàn)，加味大承氣湯保留灌腸可修復受損的腸黏膜屏障，促進腸功能恢復，改善呼吸衰竭，降低死亡率。欒曉峰等[27]應用清胰湯治療104例SAP患者，結(jié)果表明清胰湯加減輔助治療SAP可抑制炎性反應，降低MAP1-LC3、TREM-1及胃腸激素的表達，促進患者腸鳴音恢復。

2.3穴位貼敷 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”。穴位貼敷，以中醫(yī)經(jīng)絡學說為理論，是中藥內(nèi)病外治的體現(xiàn)。戈宏焱等[28]應用鉑及二氧化硅等20多種金屬及其化合物制成的穴位貼外敷胰俞、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞等腧穴，研究表明，觀察組治愈率為90.3%，顯著高于對照組的71.9%。王晶晶等[29]使用1 000 g芒硝碾碎后置于布袋中，覆蓋全腹部，每天1～2次，聯(lián)合生大黃灌腸治療82例AP，結(jié)果表明芒硝外敷聯(lián)合生大黃可使患者TNF-α、IL-6、IL-8等水平下降，緩解SAP患者早期胃腸道癥狀。魏引廷等[30]入組72例AP患者，試驗組外用中藥如意止痛膏外敷，結(jié)果表明，如應用止痛膏外敷輔助治療AP具有較好臨床療效。鄭曉華等[31]通過對80例SAP患者研究發(fā)現(xiàn)雙柏散外敷聯(lián)合清胰承氣湯內(nèi)服能明顯改善SAP急性期腹痛、腹脹癥狀，降低血清炎性因子水平，促進腸麻痹患者腸道功能恢復。

2.4針灸療法 針灸療法治療急性胰腺炎在鎮(zhèn)痛、促進胃腸功能恢復、重建促炎-抗炎平衡等方面取得良好效果。劉清紅等[32]治療49例AP患者，采取升清將濁針法，取穴足三里、天樞、陽陵泉、合谷、上、下巨虛、關(guān)元、豐隆、太沖等穴位，研究發(fā)現(xiàn)，針灸輔助聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著改善患者腹痛、腹脹等臨床癥狀，縮短住院時間，降低死亡率。羅艷紅等[33]收集68例SAP合并腸麻痹患者，在3 d內(nèi)采取電針干預，結(jié)果表明早期采取電針干預SAP并發(fā)腸麻痹患者療效優(yōu)于常規(guī)治療，且早期電針干預效果優(yōu)于晚期干預。佘昌華等[34]通過對65例AP并發(fā)腸麻痹患者的研究發(fā)現(xiàn)，選取患者的中脘穴、雙側(cè)天樞穴、合谷穴、太沖穴、足三里穴及上下巨虛等穴位予以針刺，并小幅度快速提插捻轉(zhuǎn)1 min，針下得氣后需留置20～30 min，聯(lián)合生大黃于鼻腸管鼻飼，可有效緩解腸麻痹,加快胃腸道功能恢復正常，有效縮短住院時間。

3 結(jié)語與展望

AP發(fā)并腸麻痹的治療近些年來取得了良好進展，目前綜合消化內(nèi)科、普外科、重癥醫(yī)學科、中醫(yī)科等科室在內(nèi)的多學科聯(lián)合診治AP已成為治療趨勢。中西醫(yī)結(jié)合治療AP發(fā)并腸麻痹療效突出，可促進患者腸道功能恢復，縮短住院時間，降低AP重癥化發(fā)生率，然而目前仍存在以下問題：(1)中西醫(yī)結(jié)合治療AP并發(fā)腸麻痹，缺乏多中心、大樣本、雙盲的高質(zhì)量臨床研究。(2)由于患者體質(zhì)的差異性，且中醫(yī)辨證論治主觀性強，缺乏客觀的評價方法。(3)在針灸治療該病方面，針灸穴位略有差異、針刺手法不盡相同，留針時間也不盡相同，在一定程度上限制了其應用。

在臨床治療過程中，針對AP合并腸麻痹患者，不僅應多學科聯(lián)合，同時應多種治療手段聯(lián)用，中西醫(yī)取長補短，才能最大限度地緩解患者臨床癥狀，減輕患者的痛苦，提高臨床療效，降低病死率。