程宛鈞 陳熵忠 史亞磊 鄧日森 潘日潤 林 勇 張新安 指導(dǎo)：張敏建

張敏建教授為國內(nèi)著名男科專家之一，博士研究生導(dǎo)師，全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事男科臨床、教學(xué)、科研工作38年，中西貫通，博采眾方，積累了大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。張教授除在遣方用藥方面頗具特色外，還十分注重男科患者的心理健康，尤其對從郁證論治男科疾病頗有心得，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將張敏建教授從郁證論治男科疾病的學(xué)術(shù)思想淺析如下。

1 郁證定義

“郁證”病名，首見于明代虞摶所著《醫(yī)學(xué)正傳》，是指因情志不舒、憂思郁結(jié)所導(dǎo)致的一系列氣機(jī)阻滯所產(chǎn)生的病癥，主要以心情抑郁、情緒不寧、胸脅滿悶、脅肋脹痛或易怒易哭為癥狀[1]。歷代醫(yī)家對于郁證皆有所研究和探討，如元代朱丹溪提出的“氣、血、痰、火、濕、食”六郁之說[1]。從廣義上而言，郁證是指因外感六淫、內(nèi)傷七情及不內(nèi)外因所引起的臟腑機(jī)能不和，導(dǎo)致“氣、血、痰、火、濕、食、瘀”等病理產(chǎn)物的郁結(jié)[2]。因此，張師認(rèn)為男科郁證是指以上諸郁在男科疾病中所表現(xiàn)出的特定病癥。

2 因機(jī)論治

2.1 首辨陰陽中醫(yī)歷來就有“陰靜陽躁”之說，陰陽學(xué)說認(rèn)為：“一切積極的、向上的、溫?zé)岬?、好動的皆屬于陽；一切消極的、向下的、寒冷的、安靜的皆屬于陰?！睆垘熣J(rèn)為郁證初起多為陽證，表現(xiàn)為焦慮、躁動、亢進(jìn)；后期多為陰證，表現(xiàn)為抑郁、靜默、內(nèi)向。初起情志不舒，氣機(jī)阻滯，可化火、生痰、釀濕、致瘀，但正氣未傷，多為陽證、實(shí)證；郁結(jié)日久，則損其正氣或因稟賦不足可表現(xiàn)為純虛無實(shí)或虛實(shí)夾雜的陰證。

2.2 次分臟腑男子以氣為用，以肝為健，肝氣喜行而惡郁。肝為剛臟，體陰而用陽，功升主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，性喜條達(dá)而惡抑郁。反之，肝失疏泄，氣血宣通不暢，郁而不達(dá)，則易生疾。正如丹溪所言：“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉。”說明郁證以氣機(jī)郁滯、氣血不暢為主。張師認(rèn)為男子因婚姻、家庭、事業(yè)不順，所愿不達(dá)而致郁成疾或加重。諸臟腑中，郁證常以損肝為主，涉及心、脾、腎三臟。郁證在男科疾病中最直接表現(xiàn)為性功能低下、生殖功能障礙、排泄機(jī)能失常等，常由于陽氣升發(fā)和陰精固藏司泄受到影響而產(chǎn)生陽痿、早泄、不育、射精障礙、精索靜脈曲張、前列腺痛、膀胱過度活動癥等疾病。如《廣嗣紀(jì)要》云：“男有三至者，謂陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅(jiān)勁而久者，腎氣至也。三至俱足，女心之所悅也。若痿而不舉者，肝氣未至也，肝氣未至而強(qiáng)合，則傷其筋，其精流滴而不射矣?！?/p>

張師認(rèn)為男科郁證以肝氣郁結(jié)為主，其進(jìn)展大多是氣郁在先，血滯其后，再見痰、濕、食、瘀等。若久郁不解則見耗氣傷血，傷陰損陽。故朱丹溪用越鞠丸解諸郁，以香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲為主臨證加減以解氣、血、痰、濕、火、食六郁。肝藏血，心主血，血滯則易成瘀；氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣郁則血滯，血滯則血瘀；精神不寧，抑郁不舒而致氣機(jī)逆亂，肝失條達(dá)則血運(yùn)不暢而成疾。津?yàn)槠⑦\(yùn)，肝之所疏，郁則釀濕成痰。后天水谷精微是人體氣血生化之物質(zhì)基礎(chǔ)，而脾主運(yùn)化、散布精微之能依賴肝之疏泄，肝郁不舒而氣機(jī)阻滯則水道不通，聚津生濕，釀濕成痰，痰濕流竄經(jīng)絡(luò)，又易夾瘀成疾。

2.3 從寒熱虛實(shí)論治寒熱虛實(shí)是中醫(yī)臨床辨證用藥的主要依據(jù)。張師認(rèn)為臨床辨證施藥，首先要分清寒熱虛實(shí)。同是一種疾病，但因寒熱虛實(shí)不同，用方加減各有不同。

2.3.1 寒證 寒主收引，癥見疼痛、抽搐、遇寒加重。張師常選暖肝煎為主方溫之，以及運(yùn)用良附丸、附子理中丸等方加減，常配合應(yīng)用干姜、生姜、炮姜、高良姜?！八慕敝猩叨皇?，溫中而解表；干姜能走能守，溫中固陽，暖中散寒，回陽通脈，對于中焦寒勝而夾濕更相宜；炮姜守而不走，溫里散寒，又善于溫經(jīng)止血；高良姜溫中散寒善治中焦寒勝，常配伍香附解寒凝、疏肝郁。

2.3.2 熱證 郁證日久化火，表現(xiàn)為腫癢熱痛、急躁易怒、口干口苦、舌紅苔黃?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T痛癢瘡皆屬于火……諸脹腹大，皆屬于熱?！睆垘熱槍η傲邢偻?、子癰、淋證等病濕熱證候常選用龍膽瀉肝湯為主方，瀉肝膽實(shí)火，清肝經(jīng)濕熱。但運(yùn)用此方時切記中病即止，切不可過之損及脾胃后天之本[3]?；蛞援?dāng)歸龍薈丸、瀉青丸、二妙散、三妙散、四妙散等方清利濕熱。

2.3.3 虛證 常見氣血陰陽虧虛之候。男性氣剛而喜條達(dá)，郁則少火易成壯火，常傷及肝腎之陰。張師針對肝陰虛常選用一貫煎疏肝滋陰，或以滋水清肝飲滋陰養(yǎng)血、疏肝清熱。多疑憂思、喜怒無常者，多因憂思過度心陰受損，肝氣失和所致，證屬心神失養(yǎng)，張師選用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急；憂愁不樂、健忘、夜多異夢、驚悸恐怯者，是為心氣虛，方選小定志丸以補(bǔ)心氣、定志安神；多思善慮、心悸膽怯、神疲不華者，是為心脾兩虛，選用歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心、收斂固攝；遺精、失眠多夢、五心煩熱、多夢盜汗、神疲乏力者，證屬心腎陰虛，張師方選天王補(bǔ)心丹、六味地黃丸以滋陰清熱、養(yǎng)心安神，亦可合用水陸二仙湯益腎滋陰、收斂固攝。臨證之時，張師常囑調(diào)補(bǔ)臟腑之時切記不宜滋膩礙胃。

2.3.4 實(shí)證 臨床以氣郁化火證為多見，張師多選丹梔逍遙散以疏肝解郁、健脾和營、兼清郁熱，或是以當(dāng)歸芍藥散、枳實(shí)芍藥散、溫膽湯等合方加減；若為痰氣郁結(jié)證，則多選用半夏厚樸湯行氣解郁、降逆化痰；若兼見膀胱氣化不利，證屬太陽蓄水證等水液代謝類疾病，如膀胱過度活動癥等，可選五苓散為主方以解濕郁。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，27 歲，2020 年5 月8 日就診。主訴：陰莖勃起困難半年余?；颊甙肽昵靶禄楹笸繒r發(fā)現(xiàn)陰莖勃起困難，不能順利同房，手淫刺激后仍勃起不堅(jiān)，晨勃亦減少，自服六味地黃丸無效，婚后半年來一直不能同房，故來求診?？淘\：陰莖勃起困難，不能順利同房，手淫刺激后仍勃起不堅(jiān)，晨勃減少，體肥形胖，神疲體倦，脘腹脹滿，噯腐吞酸，飲食不消，陰囊潮濕；伴有情緒焦慮，煩躁易怒，胸悶，脅肋脹痛，口苦，口干，善太息，常噯氣，納、寐可，大便時干時溏。查體：舌質(zhì)淡紅，舌體胖，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦。外陰發(fā)育正常，包皮不長，尿道口無紅腫，雙側(cè)精索、附睪及睪丸未觸及異常。輔助檢查：性激素測定未見異常；視聽覺刺激陰莖勃起檢測異常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿病，證屬肝郁脾虛兼痰濕中阻。治以疏肝解郁、健脾化痰、益腎通絡(luò)為法。處方：越鞠丸合柴胡疏肝散加味。藥用：陳皮10 g，柴胡12 g，川芎10 g，枳殼15 g，白芍20 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，香附10 g，梔子10 g，焦神曲15 g，淫羊藿20 g，巴戟天15 g，鎖陽15 g，蜈蚣2 g，甘草10 g。14 劑，水煎服，日1劑。

2020 年5 月22 日二診：陰莖勃起較前改善，晨勃增加，可較順利插入陰道，可完成同房，舌苔黃膩亦減，但大便仍不甚成形。守上方，陳皮加至15 g，續(xù)服14劑。

2020年6月5日三診：陰莖勃起基本正常，可順利同房，大便亦成形。復(fù)查視聽覺刺激陰莖勃起檢測：未見明顯異常。遂以減量服藥，2日1劑，守上方再服7劑以鞏固療效。后隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

按 肝之經(jīng)絡(luò)循股陰入毛中，過陰器，若情志不節(jié)，肝脈失和，氣隨血結(jié)，致使肝脈瘀滯，氣血阻滯不能通達(dá)，宗筋失盈；患者肥胖之人，膏脂堆積，化濁生痰等皆可致全身氣機(jī)壅滯，升降異常，肝脾不和，陰絡(luò)閉遏，氣血不暢，綜上而致陽痿。方中越鞠丸與柴胡疏肝散合用，疏肝健脾、清熱活血解諸郁；萆薢、淫羊藿、巴戟天、鎖陽、蜈蚣益腎通絡(luò)，切中本病病機(jī)，且蜈蚣為蟲類藥，借其走竄之性，入絡(luò)搜逐，常使臨證獲效更捷。全方共奏疏肝解郁、健脾化痰、益腎通絡(luò)之功，故療效滿意。張師提示以越鞠丸合柴胡疏肝散為主方辨證施治于肥胖男子陽痿病之肝脾瘀滯是行之有效的，臨證可參。

4 結(jié)語

張師認(rèn)為男科郁證一般病程較長，故而用藥不宜峻猛。對實(shí)證的治療，在用藥時需注意理氣解郁但不可耗氣，活血散瘀但不可破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；對虛證的治療，則需注意補(bǔ)益心脾而不過燥，滋養(yǎng)而不滋膩。除此之外，對男科郁證的心理分析和調(diào)攝也極具重要作用。