方靜，鄭緒才，周徑，陳公仆，劉松，湯維芳，劉建軍，王圣應(yīng)

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)/安徽省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科，安徽 合肥 230031）

經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)由于是經(jīng)自然腔道手術(shù)，體表無疤痕，由于手術(shù)視野處于頭尾角度，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃無視野盲區(qū)[1-2]，經(jīng)臨床推廣至今，受到廣大醫(yī)生及患者的歡迎[3-6]。但傳統(tǒng)的經(jīng)口腔鏡采用CO2充氣的方法維持手術(shù)操作空間，空間小，容易產(chǎn)生煙霧，影響視野，并且，相對(duì)于其他入路，經(jīng)口腔鏡更容易出現(xiàn)CO2相關(guān)并發(fā)癥[7-9]。此外，由于經(jīng)口腔鏡手術(shù)操作空間較小，傳統(tǒng)的充氣穿刺器底座較粗，器械更容易干擾，增加了手術(shù)難度。以上這些弊端限制了經(jīng)口腔鏡的臨床推廣。筆者中心自2018 年開始，由王圣應(yīng)教授團(tuán)隊(duì)[10]設(shè)計(jì)發(fā)明了經(jīng)皮懸吊三孔免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)，經(jīng)過數(shù)年的探索與改進(jìn)，技術(shù)趨于成熟。本文回顧性分析接受免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，旨在對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)、可行性、安全性進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年10 月—2022 年3 月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院）頭頸腫瘤外科開展了106 例免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌手術(shù)?；颊咝g(shù)前均行頸部彩超、CT、喉鏡、甲狀腺功能等檢查，術(shù)前均行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 有美容需求；⑵ 分化型甲狀腺癌腫瘤直徑≤2 cm，未侵及鄰近器官組織，側(cè)頸Ⅱ區(qū)未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 既往有頸部放療史；⑵ 隆頦手術(shù)史；口腔畸形，口腔感染；⑶甲狀腺髓樣癌、未分化癌[11-13]。術(shù)前告知所有患者手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)知情同意書。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)器械

傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)器械：超聲刀、分離鉗、電鉤、腔鏡吸引器、普通電刀、10 mm 直徑，30°鏡的高清腔鏡系統(tǒng)。免充氣腔鏡特殊器械：自制免充氣腔鏡穿刺器1 套（圖1）；2 mm 克氏針自制皮膚懸吊拉鉤、2 mm 克氏針自制腔鏡甲狀腺拉鉤、2.5 mm克氏針自制腔鏡甲狀腺拉鉤（圖2）、手術(shù)頭架、無菌繃帶。

圖1 免充氣腔鏡專用穿刺器 A：操作孔穿刺器；B：觀察孔穿刺器Figure 1 Special trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy A:Trocar for operation;B:Trocar for observation

圖2 免充氣經(jīng)口腔鏡克氏針自制拉鉤 A：2 mm 克氏針自制皮膚懸吊拉鉤；B：2 mm 克氏針自制腔鏡甲狀腺拉鉤；C：2.5 mm克氏針自制胸鎖乳突肌拉鉤Figure 2 Self-made gasless endoscopic retractor with Kirschner needle A:Self-made skin suspension retractor with 2 mm Kirschner needle;B: Self-made endoscopic thyroid retractor with 2 mm Kirschner needle;C: Self-made sternocleidomastoid muscle retractor with 2.5 mm Kirschner needle

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉及體位 患者取仰臥位頸部過伸，經(jīng)口插管氣管內(nèi)全麻，氣管導(dǎo)管固定于右側(cè)口角，保護(hù)眼、鼻，碘伏消毒皮膚及口腔。鋪巾，放置手術(shù)頭架，套上腔鏡保護(hù)套并纏繞繃帶，頭架置于患側(cè)平喉結(jié)水平，作為懸吊支架。主刀坐在患者頭側(cè)，扶鏡手站于主刀右側(cè)。

1.3.2 建立操作空間 取三孔法經(jīng)口腔前庭進(jìn)行手術(shù)，觀察孔位于下唇距離齒唇溝15 mm 處、兩側(cè)操作孔位于靠近兩側(cè)口角唇緣處。觀察孔為一屋頂樣切口，先直視下用電刀分離，沿下唇肌間隙分離找到下頜骨骨面，緊貼下頜骨游離到骨面轉(zhuǎn)折處。用大號(hào)血管鉗經(jīng)觀察孔隧道置入分離頦下皮瓣，預(yù)建操作空間。經(jīng)口腔切口置入3 個(gè)免充氣專用穿刺器沿頸部皮下間隙在喉結(jié)平面匯合。用電鉤擴(kuò)大操作空間，使用腔鏡吸引器負(fù)壓吸引排煙并輔助顯露。在喉結(jié)附近稍作分離皮瓣，經(jīng)皮穿刺置入皮膚懸吊拉鉤，用繃帶固定于手術(shù)室頭架上。繼續(xù)拓展操作空間，建腔范圍兩側(cè)需要顯露胸鎖乳突肌前緣，下界超過胸骨上凹。建腔完畢后用電鉤拓寬觀察孔隧道，將腔鏡吸引器經(jīng)觀察孔切口置入到觀察孔穿刺器左邊，持續(xù)負(fù)壓吸引排煙（圖3-4）。1.3.3 甲狀腺、中央?yún)^(qū)及側(cè)頸淋巴結(jié)清掃 打開頸白線，游離甲狀腺外側(cè)，置入自制的腔鏡甲狀腺拉鉤，顯露頸總動(dòng)脈。離斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶，顯露甲狀腺上極，離斷甲狀腺上動(dòng)脈。保護(hù)上甲狀旁腺，在喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)找到喉返神經(jīng)，繼續(xù)向下全程顯露。離斷Berry 韌帶，切除甲狀腺并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，盡量原位保護(hù)下甲狀旁腺。術(shù)畢，經(jīng)觀察孔置入標(biāo)本袋取出標(biāo)本，沖洗術(shù)腔，放置引流管（圖5-6）。

圖3 經(jīng)皮懸吊三孔免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)示意圖A：采用免充氣專用穿刺器手術(shù)，器械干擾??；B：采用傳統(tǒng)免充氣穿刺器手術(shù)Figure 3 Schematic diagram percutaneous suspension threehole non-inflatable transoral endoscopic thyroid surgery A: Special trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy with reduced instrument interference;B: Traditional trocar for gasless transoral endoscopic thyroidectomy

圖4 免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)（采用懸吊系統(tǒng)建腔，完成甲狀腺整塊切除，只需兩人即可完成手術(shù)）Figure 4 Gasless transoral endoscopic thyroidectomy for thyroid cancer (space creation with the suspension devices,and completion of en bloc resection the thyroid requiring only two surgeons)

圖5 免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)清掃 A：懸吊建腔；B：Ⅱ區(qū)清掃體外情況；C：Ⅱ區(qū)清掃后手術(shù)視野Figure 5 Endoscopic lateral neck dissection via the gasless transoral approach A: Surgical space creation by suspension;B: The outside view of level Ⅱ lateral neck dissection;C: View after level Ⅱ lateral neck dissection

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，中位數(shù)表示偏態(tài)分布的計(jì)量資料，例數(shù)（百分比）[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料。

圖6 免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃Figure 6 Central lymph node dissection via the gasless transoral approach

2 結(jié) 果

2.1 患者資料及相關(guān)臨床指標(biāo)

共納入106 例患者，男11 例，女95 例；平均年齡（35.5±8.1）歲；平均腫瘤直徑（0.8±0.5）cm，其余手術(shù)相關(guān)結(jié)果詳見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

本組患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、出血、永久性甲狀旁腺損傷、永久性頦神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。1 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)音嘶啞，2 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；1 例右側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，術(shù)后2 周痊愈（表2）。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]Table 2 Postoperative complications [n (%)]

3 討 論

傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)基本都是采用CO2充氣的方法維持手術(shù)操作空間，或者聯(lián)合懸吊的方法建腔[14-15]，但是由于CO2充氣的弊端，近年來也受到了質(zhì)疑，因此，如果能夠用免充氣的方法完成手術(shù)將是更好的選擇。由于技術(shù)難度較大，搜索文獻(xiàn)，關(guān)于免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)外僅有數(shù)篇[16-20]。2013 年Nakajo 等[16]率先報(bào)道8 例免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)。該研究采用的是經(jīng)皮懸吊法，經(jīng)口腔前庭單孔進(jìn)行手術(shù)，由于該方法系單孔腔鏡手術(shù)，器械干擾明顯，手術(shù)難度較大，之后未再報(bào)道。2019 年P(guān)ark 等報(bào)道[17]了經(jīng)口懸吊免充氣經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)，該研究是采用了特制懸吊拉鉤經(jīng)口腔觀察孔懸吊，三孔的方法進(jìn)行手術(shù)。這種方法，經(jīng)口懸吊的拉鉤需要特殊定制，拉鉤會(huì)占用觀察孔隧道空間，并且該方法仍然采用傳統(tǒng)穿刺器，器械干擾還是沒有解決。本中心經(jīng)過數(shù)年的研究，對(duì)懸吊器械及穿刺器進(jìn)行改良，試圖解決以上問題，現(xiàn)就具體改進(jìn)的要點(diǎn)進(jìn)行分類討論。

3.1 空間的維持

免充氣腔鏡手術(shù)維持空間的方法有多種，其中最簡(jiǎn)單的方法就是克氏針經(jīng)皮懸吊。但這種方法存在一定弊端：首先，克氏針非三維立體，其懸吊可以保證寬度空間，但是缺乏手術(shù)野的前后縱深空間，因此，對(duì)于頸部比較長(zhǎng)的患者，1 根克氏針懸吊往往不足以維持手術(shù)操作空間，可能需要2～3 根，留下更多的針眼；其次，克氏針懸吊一旦固定好之后，無法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)整[16]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)采用了2 mm 克氏針自制的皮膚懸吊拉鉤進(jìn)行懸吊，該設(shè)計(jì)可以確保拉鉤在懸吊過程中不會(huì)滑出。相對(duì)于克氏針懸吊，拉鉤懸吊只需要1 個(gè)針眼；由于拉鉤為三維立體結(jié)構(gòu)，具有前后及左右空間，空間感更好，整個(gè)手術(shù)只需要1 個(gè)拉鉤就可以維持有效的空間；且拉鉤方向可根據(jù)手術(shù)空間需要進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)整。筆者團(tuán)隊(duì)針對(duì)腔鏡甲狀腺拉鉤也進(jìn)行改良，采用2 mm 直徑克氏針自制，這種拉鉤尾端也有鉤，可以借助繃帶懸吊在頭架上，拉鉤無需助手把持，在行甲狀腺甚至側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的時(shí)候，只需要主刀與扶鏡手即可完成手術(shù)，節(jié)約人力成本。在進(jìn)行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時(shí)，經(jīng)口腔鏡需從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣入路進(jìn)行清掃，由于胸鎖乳突肌下端較寬，傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺拉鉤不足以維持空間需求，因此，筆者又設(shè)計(jì)了專門懸吊胸鎖乳突肌下端的拉鉤，這種拉鉤采用2.5 mm 克氏針自制，拉鉤更加寬大，可以滿足Ⅲ/Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃的需求。當(dāng)然，由于胸鎖乳突肌較長(zhǎng)，在做Ⅱ區(qū)清掃的時(shí)候，需要在局部增加一個(gè)普通的腔鏡甲狀腺拉鉤，以滿足Ⅱ區(qū)清掃的空間需求。

3.2 煙霧排除技巧

排煙的方法有多種，早期筆者團(tuán)隊(duì)采用操作孔穿刺器側(cè)孔接負(fù)壓吸引排煙[10]，這種方法由于操作孔還要置入器械操作，空隙較小，從而影響排煙效果。在此基礎(chǔ)上，筆者在觀察孔隧道的左側(cè)，觀察孔穿刺器旁邊置入腔鏡吸引器持續(xù)負(fù)壓吸引，這種方法使排煙通暢，且可以根據(jù)手術(shù)的需求動(dòng)態(tài)調(diào)整，吸引器可放置在超聲刀附近，排煙效果更好。此外，增加的腔鏡吸引器相當(dāng)于術(shù)者左手可以同時(shí)使用兩個(gè)器械，減少術(shù)中切換器械頻次。在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，吸引器可以由扶鏡手把持推擠氣管輔助顯露，使清掃更徹底。本組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（8.6±6.1）枚，比Chen等[21]之前報(bào)道充氣經(jīng)口腔鏡中央?yún)^(qū)清掃（6.8±3.9）枚更多。此外，國(guó)外有報(bào)道[22]采用4 個(gè)穿刺器進(jìn)行手術(shù)，雖然增加了1 個(gè)器械，但是這種方法由于又增加了1 個(gè)穿刺器，器械干擾可能更明顯。

3.3 穿刺器的改良

早期筆者團(tuán)隊(duì)[10]采用傳統(tǒng)的穿刺器進(jìn)行手術(shù)。傳統(tǒng)穿刺器由于帶有防漏氣密封圈，底座較粗，在經(jīng)口腔鏡手術(shù)過程中器械干擾明顯，不便于手術(shù)操作。由于免充氣腔鏡操作空間為開放式，不需要密封圈，因此可對(duì)穿刺器重新設(shè)計(jì)改良。筆者團(tuán)隊(duì)重新設(shè)計(jì)了免充氣腔鏡穿刺器，去除底座密封圈，讓穿刺器“瘦身”，可明顯減少器械干擾；且穿刺器內(nèi)徑增粗，氣體流通量更好，有助于更好地排煙[23]。由于下頜骨阻擋、傳統(tǒng)的充氣腔鏡器械干擾及只有兩個(gè)操作孔器械操作的限制條件，經(jīng)口腔鏡側(cè)頸淋巴結(jié)清掃難度較大，視野盲區(qū)較大，只能清掃Ⅳ區(qū)與部分Ⅲ區(qū)，清掃范圍不夠，因此，國(guó)際上有關(guān)經(jīng)口側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的文章很少[24-25]。筆者團(tuán)隊(duì)[23]于2019 年率先開展了首例免充氣經(jīng)口腔鏡側(cè)頸淋巴結(jié)擇區(qū)清掃，經(jīng)過不斷探索改進(jìn)，目前已經(jīng)可在手術(shù)操作過程中常規(guī)顯露頜下腺、副神經(jīng)，完成部分Ⅱ區(qū)清掃。Ⅱ區(qū)清掃的難點(diǎn)在于如何越過下頜骨屏障進(jìn)行操作，筆者發(fā)現(xiàn)，可將下唇下移，拓寬觀察孔隧道，這樣可以越過下頜骨屏障進(jìn)行操作；同時(shí)，由于采用新型穿刺器，器械干擾小，可通過觀察孔隧道置入更多的器械輔助操作。這種方法，如果采用充氣維持空間，觀察孔隧道會(huì)漏氣，手術(shù)空間會(huì)塌陷。采用經(jīng)觀察孔隧道置入拉鉤的方法，拉鉤會(huì)占用觀察孔隧道的空間，干擾器械操作。因此，在側(cè)頸清掃方面，經(jīng)筆者改良方法更具優(yōu)勢(shì)。本組病例單側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃數(shù)量為（19.4±7.6）枚，明顯優(yōu)于Tan 等[24]報(bào)道的充氣經(jīng)口腔鏡側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的（10.9±2.8）枚。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥與安全性

相比于充氣經(jīng)口腔鏡，免充氣經(jīng)口腔鏡無CO2相關(guān)并發(fā)癥，避免了血管破裂后氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。由于可應(yīng)用強(qiáng)負(fù)壓吸引，并且增加了腔鏡吸引器，手術(shù)煙霧較少，操作更加便捷，降低了手術(shù)難度。同時(shí)，強(qiáng)負(fù)壓吸引可迅速排除能量器械產(chǎn)生的氣溶膠，理論上可降低腫瘤的種植風(fēng)險(xiǎn)，更符合腫瘤的治療原則。在遇見血管破裂出血時(shí)，腔鏡吸引器可由扶鏡手把持，壓住血管控制出血，便于主刀騰出左、右手較為輕松地處理出血點(diǎn)。在做側(cè)頸淋巴結(jié)清掃時(shí)，充氣經(jīng)口腔鏡由于手術(shù)腔內(nèi)正壓，淋巴管往往塌陷，不便于發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的淋巴漏，免充氣腔鏡脈管處于正常充盈狀態(tài)，更容易發(fā)現(xiàn)淋巴漏。因此，理論上免充氣經(jīng)口腔鏡相對(duì)于充氣手術(shù)更加安全。但是，由于本組病例較少，并且是單中心經(jīng)驗(yàn)，缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，尚需進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，免充氣經(jīng)口腔鏡技術(shù)無CO2相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)用改良的穿刺器減少了器械干擾，增加了腔鏡吸引器，便于手術(shù)操作，該技術(shù)的推廣有助于縮短學(xué)習(xí)曲線、拓展應(yīng)用范圍，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。