鞏陳 吳建明 劉向陽

腰椎管狹窄癥（LSS）合并腰椎不穩(wěn)是導(dǎo)致老年病人腰腿痛的常見原因，正規(guī)保守治療無效時就需要手術(shù)干預(yù)。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）能夠取得和開放手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?］，且創(chuàng)傷更小，但術(shù)中透視多，手術(shù)時間長，仍然避免不了椎旁肌的剝離和牽拉，導(dǎo)致腰背部疼痛等并發(fā)癥［2］；對于肥胖的病人肌肉牽拉不夠徹底，影響手術(shù)視野，給手術(shù)帶來較大困難［3］。與之相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（PE-TLIF）的切口更小，對骨組織去除和椎旁肌的剝離更少［4］，是真正意義上的內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，但目前在臨床上開展較少。本研究選取我院脊柱外科2019 年4 月至2020年11月采用PE-TLIF治療LSS合并腰椎不穩(wěn)病人30例，分析這些病人手術(shù)前后的臨床資料，評價PE-TLIF 治療LSS合并腰椎不穩(wěn)的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①年齡為18～80 歲；②單節(jié)段LSS 表現(xiàn)，單側(cè)癥狀或以單側(cè)癥狀為主，可伴有類似腰椎間盤突出癥的坐骨神經(jīng)痛，影像學(xué)檢查與臨床表現(xiàn)吻合；③影像學(xué)檢查結(jié)果存在腰椎不穩(wěn)，即腰椎動力位片見相鄰椎體位移≥3 mm，或相鄰椎體角度變化≥11°；④保守治療超過12 周無效且影響工作生活；⑤臨床資料完整。

排除標準：①嚴重椎管狹窄；②Ⅱ度及以上腰椎滑脫，Cobb角＞20°的脊柱側(cè)彎；③腰椎存在骨質(zhì)疏松癥；④有腰椎手術(shù)史者；⑤惡性腫瘤、腰椎感染。

二、一般資料

納入30例LSS合并腰椎不穩(wěn)病人，其中男12例，女18例，年齡為36～69歲，平均55.6歲；L3/41例，L4/526例，L5/S1為3例。

三、手術(shù)方法

以L4/5左側(cè)為例，病人全身麻醉后取俯臥位。記號筆標記出腰部后正中線，“C”型臂X線機透視下確認L4/5椎間隙和雙側(cè)椎弓根皮膚投影位置并標記。以椎弓根皮膚投影位置外緣為中心縱向切開皮膚約2.0 cm，共4個小切口，透視下將4枚導(dǎo)針置入椎弓根內(nèi)，沿導(dǎo)針插入長導(dǎo)絲，置入擴張?zhí)淄病? 枚椎弓根螺釘。沿L5左側(cè)椎弓根皮膚切口置入18G 穿刺針，透視下定位到L4下關(guān)節(jié)突位置，插入導(dǎo)絲，依次逐級擴張，安裝工作套管、鏡外環(huán)鋸及內(nèi)鏡，清理L4下關(guān)節(jié)突及L4部分椎板表面軟組織，直視下鏡外環(huán)鋸切除L4左側(cè)下關(guān)節(jié)突和部分L4椎板，必要時切除L5部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣擴大減壓椎間孔。顯露同側(cè)黃韌帶起點和止點，去除黃韌帶，顯露同側(cè)走行神經(jīng)根，徹底去除壓迫神經(jīng)及硬膜的髓核組織和粘連組織。若為雙側(cè)癥狀，可通過調(diào)整通道角度行對側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊減壓。更換為外徑16 mm的大工作套筒，顯露椎間盤組織，椎間撐開器及鉸刀處理椎間盤，直至骨面點狀滲血。在大工作套筒保護下插入試模，透視確定位置滿意，椎間預(yù)植骨（自體骨，若不足加用同種異體骨）并夯實，探查神經(jīng)根無受壓，置入PEEK 融合器，透視融合器位置理想。減壓滿意退出內(nèi)鏡。安裝最后一枚椎弓根螺釘、2枚鈦棒和頂絲，再次透視確定釘棒及融合器位置滿意，縫合傷口，手術(shù)完畢。

四、術(shù)后處理

病人麻醉蘇醒后檢查其下肢感覺活動情況。術(shù)后予以靜脈應(yīng)用甘露醇125 mL，1天2次，地塞米松注射液5 mL，1天1次，靜脈推注，減輕神經(jīng)根水腫，傷口3～5 d換藥一次，術(shù)后一周內(nèi)腰腿疼痛緩解后可進行腰背肌鍛煉。

五、隨訪和療效評價

收集手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均切口長度、住院時間、并發(fā)癥等圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［5］評價病人的腰腿痛和功能障礙情況，記錄病人不同時間的VAS評分和ODI值（術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月）。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查腰椎正側(cè)位片和CT三維重建，末次隨訪時復(fù)查腰椎正側(cè)位片、動力位片和CT三維重建評價植骨融合及腰椎穩(wěn)定性。

末次隨訪時改良MacNab療效［6］評估療效，優(yōu)：癥狀完全消失；良好：存在輕微不適，工作生活沒有影響；可：術(shù)前癥狀部分減輕且活動受限，影響工作、生活；差：手術(shù)前后無差別，甚至加重。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 22.0 軟件（IBM 公司，美國）分析，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料。用配對t檢驗比較手術(shù)前后VAS 評分和ODI，用卡方檢驗比較計數(shù)資料，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時間為（267.8±74.3）min（115～390 min），出血量為（83.6±13.3）mL，切口長度為（1.7±0.3）cm（1.5～2.0 cm），住院時間為（9.6±1.9）d（6～14 d）。隨訪時間為（13.6±1.3）個月（12～14 個月），隨訪期間病人術(shù)后臨床表現(xiàn)均有明顯改善。術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的VAS 評分分別為（7.12±0.31）分、（2.72±0.65）分、（1.12±0.43）分、（0.64±0.12）分，ODI 分別為68.45%±6.74%、40.13%±2.25%、25.13%±1.76%、15.23%±0.48%，術(shù)后3 d、3個月和6個月的VAS評分、ODI值與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時改良MacNab 療效結(jié)果：優(yōu)良率為96.67%（20 例優(yōu)，9 例良好，1例可）。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，66歲，因腰痛10年加重伴右下肢間歇性跛行半年入院，行PE-TLIF手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意 a、b：術(shù)前腰椎動力位片顯示椎間角度變化為13°，提示L4/5椎間不穩(wěn)；c：術(shù)前MRI顯示L4/5節(jié)段椎管狹窄伴椎間盤突出，神經(jīng)受壓；d：術(shù)中鏡外環(huán)鋸行L4下關(guān)節(jié)突成形；e：L4/5椎間盤處理后，軟骨下終板點狀出血；f：去除的關(guān)節(jié)突及終板骨質(zhì)，作為植骨材料；g：鏡下顯示融合器和減壓后的神經(jīng)根；h、i：提示釘棒和椎間融合器位置滿意；j：復(fù)查MRI見神經(jīng)徹底減壓；k：術(shù)后12個月復(fù)查CT表明L4/5椎間骨性融合

術(shù)中、術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏，術(shù)中無神經(jīng)根損傷，傷口順利愈合，無下肢血栓形成，隨訪時均無假關(guān)節(jié)形成，無融合器移位、沉降及斷釘斷棒發(fā)生。最后隨訪椎間融合均達到骨性融合。有1例L4/5節(jié)段病人麻醉蘇醒后出現(xiàn) 趾背伸肌力下降，術(shù)前4 級術(shù)后為3 級，予以脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用，在術(shù)后5 d 肌力恢復(fù)至術(shù)前水平，考慮L5神經(jīng)根術(shù)中刺激引起。有1 例L5/S1節(jié)段病人術(shù)后出現(xiàn)小腿后側(cè)疼痛較術(shù)前加重（術(shù)前VAS評分5分，術(shù)后為7分），肌力正常，予以口服塞來昔布膠囊每天1片（0.2 g）、甘露醇脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用1周后疼痛明顯緩解（VAS評分2分）。有1例病人術(shù)后出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，予以口服塞來昔布膠囊和鹽酸乙哌立松片，7 d后疼痛基本消失。

討 論

一、PE-TLIF技術(shù)的適應(yīng)證

PE-TLIF 的適應(yīng)證包括單節(jié)段、單側(cè)癥狀的LSS 合并節(jié)段性不穩(wěn)［7］，腰椎間盤突出癥合并節(jié)段性不穩(wěn)定，MeyerdingⅠ度或Ⅱ度腰椎滑脫癥，退變性腰椎間盤疾病引起慢性腰痛，經(jīng)正規(guī)保守治療沒有效果者［8］。當(dāng)然，PE-TLIF技術(shù)有一些局限性，不建議用于多節(jié)段LSS，椎間隙高度＜5 mm 的病人，嚴重中央管狹窄的病人，Meyerding Ⅲ度以上的腰椎滑脫癥［9］。適應(yīng)證的選擇是獲得良好療效的關(guān)鍵［10］。

二、PE-TLIF技術(shù)的優(yōu)點

PE-TLIF技術(shù)的切口小，完全通道下手術(shù)，對椎旁肌肉基本沒有剝離和牽拉，術(shù)后腰部疼痛較輕；采用鏡下直接減壓，僅去除壓迫神經(jīng)的組織，避免了軟骨下骨損傷，植骨融合率高，椎間融合器下陷發(fā)生率低；出血量少，術(shù)后傷口無需放置引流管，術(shù)后傷口感染率低。但其不足之處在于學(xué)習(xí)曲線較長，對術(shù)者的鏡下操作技術(shù)要求較高，終板處理時間較長。國內(nèi)外已有相關(guān)報道［11-12］改進了術(shù)中器械，提高了手術(shù)效率和安全性，同時也縮短了手術(shù)時間。對于椎間隙非常狹窄的病人，已經(jīng)有學(xué)者［13-14］報道采用內(nèi)鏡下椎間融合，采取特殊器械成功完成手術(shù)，椎間高度恢復(fù)滿意，術(shù)后總體恢復(fù)效果良好。

三、PE-TLIF的手術(shù)技巧與注意事項

穿刺路徑盡量平行于椎間隙，尤其是融合器置入時，這樣更有利于順利置入融合器；為了防止融合器置入時骨粒外漏，建議用可吸收線將融合器捆扎；椎弓根螺釘進釘點盡量偏外且不要擰入過深，否則會擠壓關(guān)節(jié)突及附著的肌肉韌帶組織，出現(xiàn)劇烈腰痛及鄰近節(jié)段退變加速［15］；若因椎間隙狹窄而無法行椎間盤處理時，可于對側(cè)螺釘安裝連接棒行椎間隙適當(dāng)撐開，然后更換大工作套筒，插入椎間撐開器行椎間撐開，然后再處理椎間盤；因為經(jīng)皮微創(chuàng)置釘，釘?shù)浪谋诓灰滋讲?，所以正位透視螺釘位置時，螺釘尖端盡量不要超過椎弓根內(nèi)緣與棘突連線中點；在使用可視化環(huán)鋸磨除骨質(zhì)時，當(dāng)看到骨質(zhì)隨環(huán)鋸一起轉(zhuǎn)動時，說明骨質(zhì)磨掉，這時應(yīng)立即停止磨除，防止損傷前方神經(jīng)等組織。

此手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括硬腦膜撕裂、神經(jīng)根損傷、術(shù)后血腫形成、下肢肌力下降、暫時性感覺遲鈍以及傷口感染等。本組有1例（3.3%）術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛較術(shù)前加重，經(jīng)過治療后明顯緩解。Morgenstern 等［16］報道16 例病人中有3 例術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)下肢暫時性感覺異常，發(fā)生率為18.75%。Kamson等［17］報道手術(shù)治療85例病人，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，其中2 例是交感神經(jīng)介導(dǎo)的局部疼痛綜合征，另外2例因為內(nèi)固定移位予以再次手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥多與早期經(jīng)驗不足有關(guān)，隨著經(jīng)驗不斷積累，并發(fā)癥發(fā)生率會明顯減少。采用局部麻醉、神經(jīng)電生理監(jiān)測和避免神經(jīng)根的過度牽拉，可以減少神經(jīng)損傷。另外術(shù)前仔細閱片，CT和MRI有助于發(fā)現(xiàn)解剖異常［18］。在整個手術(shù)過程中，主刀醫(yī)生必須確保手術(shù)器械的準確位置，可以避免手術(shù)器械損傷神經(jīng)，同時可以達到神經(jīng)根充分減壓。

我們采用PE-TLIF技術(shù)治療LSS病人30例，隨訪時病人癥狀較術(shù)前均有明顯改善，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，椎間融合均達到骨性融合，本組研究表明PE-TLIF 技術(shù)治療合適的LSS病人短期安全、有效、微創(chuàng)。

總之，PE-TLIF 技術(shù)治療合適的LSS 伴腰椎不穩(wěn)病人創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，短期內(nèi)隨訪安全，手術(shù)效果滿意，建議臨床推廣應(yīng)用。