陳海仁 肖衛(wèi)東

股骨頸骨折為臨床常見骨折，占整個髖部骨折50%以上，可見于各個年齡段人群。中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折，同時骨折線的Pauwels角＞50°（即Pauwels分型為Ⅲ型），其致傷暴力劇烈，骨折移位程度較重，伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)缺損和血運破壞，股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他年齡組，其治療方案的選擇更為棘手，被稱之為“未解決的骨折”［1］。目前普遍認(rèn)為在綜合考慮病人年齡、預(yù)期壽命、骨折移位缺損程度和術(shù)后功能要求等情況下，中青年Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折治療以保留股骨頭、早期解剖復(fù)位、有效固定、恢復(fù)和重建股骨頭血供、降低相關(guān)并發(fā)癥為目標(biāo)。近年來學(xué)者們嘗試使用了各種手術(shù)方案，尚未能完全避免該骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［2-3］。

目前，閉合復(fù)位3枚空心螺釘固定為股骨頸保留股骨頭治療的常選方法，但該手術(shù)方式失敗率較高［4］。有學(xué)者嘗試3枚空心加壓螺釘開放復(fù)位內(nèi)固定同時聯(lián)合股骨頸內(nèi)側(cè)植入支撐鋼板的手術(shù)方法，雖可明顯降低骨折再移位概率，但內(nèi)側(cè)鋼板卻有抵消空心釘滑動加壓和損傷股骨頭部分血供的可能，療效待商榷［5］。有報道指出骨瓣嵌入聯(lián)合內(nèi)固定治療可為股骨頭提供額外的血液供應(yīng)，提高骨折恢復(fù)效果［6-7］，其中大轉(zhuǎn)子骨瓣股骨頸骨折的治療效果良好［8］。本研究回顧性分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院創(chuàng)傷與顯微骨科近年來采用空心加壓螺釘聯(lián)合帶血供的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)位嵌入式植骨的方式治療Garden Ⅳ、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折病人的臨床資料，探討其臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折；②年齡為18～60 歲；③經(jīng)3 枚非平行空心加壓螺釘固定聯(lián)合帶血供骨瓣嵌入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時間＞3周或合并其他多發(fā)傷；②開放性骨折；③骨質(zhì)疏松癥或嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、高血壓等；④同側(cè)股骨頸存在骨折病史；⑤有導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形病史如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、髖臼發(fā)育不良等；⑥隨訪時間＜18個月。

二、一般資料

本研究共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的病例12例，其中男8例，女4例，病人年齡為（32.0±8.1）歲，Pauwels 角為78.4°±3.9°。所有病人均為閉合性骨折，入院后立即行脛骨結(jié)節(jié)牽引，受傷至手術(shù)時間平均為6 h，均采用3枚非平行空心加壓螺釘固定聯(lián)合帶血供骨瓣嵌入治療。

三、手術(shù)方法

由于所有Garden Ⅳ型股骨頸骨折病人術(shù)前即明確將采用開放復(fù)位的方式，因此不用牽引架，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及手術(shù)熟練度，選擇病人手術(shù)體位為側(cè)臥位，患側(cè)在上作髖關(guān)節(jié)后外側(cè)Moore切口，逐層分離直至顯露髖關(guān)節(jié)后外側(cè)及股骨大轉(zhuǎn)子，向后牽開保護坐骨神經(jīng)，切取4 cm×2 cm以旋股內(nèi)側(cè)動脈深支大轉(zhuǎn)子支為蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣備用，亦不必顯露血管而游離部分股方肌以保護血管蒂。然后縱行切開關(guān)節(jié)囊暴露骨折斷端，股骨頭內(nèi)打2枚2.5 mm粗克氏針在直視下?lián)u擺股骨頭復(fù)位，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為Garden對線指數(shù)正位片上呈160°±5°，側(cè)位片呈180°。復(fù)位滿意后自外側(cè)壁以非平行布局植入3枚直徑6.5 mm 的半螺紋空心釘，加壓固定后在股骨頸后方跨越骨折線沿股骨頸縱軸開槽，開槽面積稍小于切取的骨瓣面積，但槽頭端要自頭頸交界處下方鑿入股骨頭1 cm，開槽深度以能完全嵌入骨瓣為宜，將骨瓣嵌入槽內(nèi)錘實，并使骨瓣頭端進入股骨頭內(nèi)，注意不要扭轉(zhuǎn)血管蒂，用兩枚2.4 mm埋頭釘將骨瓣固定在股骨頸上，活動髖關(guān)節(jié)確認(rèn)骨瓣固定穩(wěn)定后結(jié)束手術(shù)（圖1）。術(shù)后常規(guī)進行鎮(zhèn)痛、抗凝及預(yù)防感染等治療。傷側(cè)肢體予以防旋鞋固定，并在術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)的主動和被動運動，當(dāng)切口疼痛緩解后，則進行膝、髖關(guān)節(jié)的非負(fù)重屈伸活動。

圖1 示意圖 a：大轉(zhuǎn)子骨瓣選??；b：骨瓣嵌入固定；c：局部放大示意

四、觀察指標(biāo)及評價指標(biāo)

每3個月電話通知病人來門診復(fù)查X線片，末次隨訪行Harris 評分測定［9］，其中90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，低于80分為差。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨折不愈合：術(shù)后6個月X線片中骨折線依然可見；②股骨頭壞死：依據(jù)ARCO 分期結(jié)合影像學(xué)資料判斷是否存在股骨頭壞死［10］。

結(jié) 果

病人手術(shù)時間為（75.4±12.3）min，術(shù)中出血量為（90.0±12.3）mL，術(shù)后均未發(fā)生感染，切口順利愈合，無深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頸短縮、股骨頭壞死。術(shù)后18個月末次隨訪根據(jù)Harris評分，優(yōu)10例，良2例。典型病例見圖2、3。

圖2 病人，男，56歲，車禍致右髖疼痛活動受限2 h入院，無開放性損傷及其他合并癥，既往無高血壓等慢性病史及其他特殊病史，診斷為Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，急診行開放復(fù)位3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶血供大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)位嵌入植骨術(shù) a：術(shù)前X線片提示病人右側(cè)股骨頸骨折；b：術(shù)前CT確定分型為Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折；c：術(shù)中鑿取同側(cè)大轉(zhuǎn)子骨瓣；d：術(shù)后18個月復(fù)查骨盆X線片提示骨折愈合良好，未見股骨頸縮短、骨不連等并發(fā)癥

圖3 病人，男，57歲，摔倒致左髖疼痛活動受限2 h入院，左下肢內(nèi)收內(nèi)旋位畸形，無開放性損傷及其他合并癥，既往無高血壓等慢性病史及其他特殊病史，診斷為Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行開放復(fù)位3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合帶血供大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)位嵌入植骨術(shù) a：術(shù)前X線片提示病人左側(cè)股骨頸骨折；b：術(shù)前CT三維重建確定分型為Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折；c：術(shù)中鑿取同側(cè)大轉(zhuǎn)子骨瓣；d：術(shù)后18個月復(fù)查髖部X線片提示骨折愈合良好，未見股骨頸縮短、骨不連等并發(fā)癥

討 論

中青年股骨頸骨質(zhì)堅硬，非強烈暴力不足以致傷，因此骨折一旦發(fā)生則局部血運及移位程度較為嚴(yán)重。在臨床分型中常為Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型，其中Garden Ⅳ型提示骨折在閉合狀態(tài)下不易整復(fù)，而Pauwels角＞50°則提示骨折不穩(wěn)定，骨折部位承受的剪切應(yīng)力巨大，內(nèi)固定困難且發(fā)生再移位的可能性較大，面對此種情況，選擇何種治療方案來降低骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生成為臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)［11-12］。一般來說人工假體置換術(shù)可避免骨折不愈合、股骨頸短縮和股骨頭壞死等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但其使用年限集中在20～30年，遠(yuǎn)期仍有假體磨損、松動、翻修的可能，結(jié)合病人年齡、活動要求，一般不作為中青年股骨頸骨折的首選治療方案［13］。眾多學(xué)者普遍認(rèn)為中青年股骨頸骨折治療關(guān)鍵在于盡早手術(shù)，保留股骨頭，實現(xiàn)骨折部位解剖復(fù)位和多枚螺釘穩(wěn)定內(nèi)固定。目前臨床最常使用的螺釘為中空松質(zhì)螺釘，其兼具創(chuàng)傷小、操作簡單、骨內(nèi)減壓等諸多優(yōu)點［12］，但在螺釘?shù)呐挪忌蠀s尚存爭議。有學(xué)者使用“倒品字形”結(jié)構(gòu)平行排布來治療中青年Garden Ⅳ型、PauwelsⅢ型股骨頸骨折，此法雖可實現(xiàn)骨折斷端的有效加壓，早期利于骨折的愈合，但亦存在加壓-吸收-再加壓的過程，造成股骨頸短縮和螺釘退釘?shù)目赡埽?4］。此外有研究表明在此排布方式中，骨折端加壓作用力僅為滑動加壓作用力的一個分力，而其另一個分力則增大了剪切應(yīng)力，遠(yuǎn)期常導(dǎo)致內(nèi)固定失敗［15］。

本研究中我們使用3 枚非平行空心加壓螺釘固定聯(lián)合帶血供骨瓣嵌入治療Garden Ⅳ型、Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，取得了較好的療效。12例病人無骨折不愈合、股骨頸短縮、股骨頭壞死發(fā)生?？偨Y(jié)該方法，可概括其有如下優(yōu)勢：①股骨頸骨折之后，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血嚴(yán)重，當(dāng)囊內(nèi)壓力持續(xù)增高超過靜脈壓之后，則會導(dǎo)致股骨頭頸內(nèi)血液淤滯和血供不足，而頭頸血循環(huán)受損又被認(rèn)為是骨折不愈合和股骨頭壞死重要因素。目前研究表明，空心加壓螺釘則可實現(xiàn)股骨頸囊內(nèi)的有效減壓，利于緩解局部血循環(huán)障礙［16］。②雖有報道稱非平行置釘與平行置釘在病人預(yù)后方面無顯著差異，但對其進行力學(xué)分析可發(fā)現(xiàn)，以非平行方式植入空心螺釘，其力學(xué)基礎(chǔ)在于垂直于骨折斷端的螺釘可有效實現(xiàn)動態(tài)加壓，而另外兩枚螺釘則可有效對抗骨折斷端的剪切力。且此法置釘可使3枚螺釘進行交叉排布實現(xiàn)“多面支撐”，具備極強的抗扭旋作用，削弱滑動加壓作用［17］，可有效避免退釘及應(yīng)力集中的隱憂［18-20］。③此外中青年股骨頸骨折致傷暴力巨大，常導(dǎo)致骨折斷端骨質(zhì)缺損，若單純進行空心螺釘?shù)墓潭?，則無法對缺損骨質(zhì)進行處理，導(dǎo)致內(nèi)固定把持力不足，在復(fù)位之初便埋下內(nèi)固定失效之隱憂。且由骨質(zhì)缺損而導(dǎo)致的股骨頸短縮，引起髖部外展力臂縮短，臀中小肌等外展肌肉需要增加肌力來維持人體正常行走功能，這將導(dǎo)致遠(yuǎn)期發(fā)生髖部疼痛和跛行的可能［21-22］。另外由于未恢復(fù)股骨頭頸正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致股骨頭正常負(fù)重區(qū)發(fā)生改變，造成非負(fù)重區(qū)骨小梁發(fā)生塌陷和吸收，進一步引起股骨頭壞死。而在本研究當(dāng)中我們使用非平行空心螺釘固定聯(lián)合帶血供骨瓣對其治療，可對骨質(zhì)缺損處有效植骨，為內(nèi)固定提供力學(xué)支撐，同時重建股骨頭頸正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［23］。④目前為止已設(shè)計出眾多可改善股骨頭頸血供、重建其力學(xué)結(jié)構(gòu)的帶血管蒂的骨膜和骨瓣。此次研究中使用的帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣，其可切取骨量足夠，力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，血供充足可靠，可在無張力情況下對股骨頸后缺損進行轉(zhuǎn)位修復(fù)［24-25］。

本研究中有相對局限性，作為一項回顧性研究，回憶偏差不可避免，可能會對結(jié)果造成一定影響。此外，本次研究中隨訪時間集中在18個月左右，時間較短，并不能排除晚期股骨頭壞死的可能。同時本次研究樣本有限，為了更準(zhǔn)確地闡明臨床結(jié)果，需要一項涉及大樣本、多中心和長期隨訪的綜合研究。