陳志達(dá) 李炳文 林崇杰 肖莉莉 洪樂(lè)金 張曉農(nóng)

兒童內(nèi)踝骨骺骨折屬于脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，治療不當(dāng)常會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端骨骺缺血壞死、脛骨發(fā)育障礙，導(dǎo)致后期產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)炎等［1-2］。骨骺的損傷程度直接影響患兒踝關(guān)節(jié)后期的發(fā)育形態(tài)以及功能。有研究表明無(wú)明顯移位的兒童內(nèi)踝骨骺骨折手法復(fù)位后，采用U形石膏進(jìn)行外固定可取得較好的治療效果［3］。對(duì)于兒童內(nèi)踝骨折且無(wú)明顯移位的Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨骺骨折，多數(shù)閉合復(fù)位后短腿石膏固定4～6 周可取得良好效果，而Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折，采用手法復(fù)位石膏或者夾板外固定等保守治療時(shí)，容易發(fā)生固定失效及生長(zhǎng)阻滯，因此對(duì)于此類(lèi)病人在治療上應(yīng)行手術(shù)治療以達(dá)到解剖復(fù)位［4］。目前手術(shù)方案包括切開(kāi)復(fù)位克氏針、普通半螺紋松質(zhì)骨螺釘、骨片釘以及空心釘固定等。兒童內(nèi)踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折，理想的手術(shù)治療目標(biāo)不僅是解剖復(fù)位、有效固定，還需手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)部位皮膚美觀及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好［1，3］。本研究回顧性分析中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909 醫(yī)院暨廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科采用克氏針撬撥閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療兒童內(nèi)踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折病例，探討該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為5～13歲；②內(nèi)踝骨折，CT顯示Salter-Harris 分型Ⅲ、Ⅳ型脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，且骨折塊移位小于2 mm；③采用克氏針撬撥閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療。

監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)存在皮膚挫、裂傷或合并同側(cè)腓骨骨折或合并有其他部位的骨折；②存在骨缺損需要進(jìn)行植骨或病理性骨折；③近期有用過(guò)影響骨折愈合的藥物（如激素類(lèi)或者免疫抑制劑）；④合并其他基礎(chǔ)疾病病人。

二、一般資料

回顧性分析2014 年6 月至2019 年6 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第909 醫(yī)院暨廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院采用克氏針撬撥閉合復(fù)位聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療的35 例內(nèi)踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折患兒的病例資料，男25例，女10例，年齡為（8.3±2.8）歲（5～13歲），左踝16例，右踝19例?；純菏軅潦中g(shù)治療時(shí)間為（2.5±1.5）d（1～7 d）；其中19 例為摔倒致傷，6 例為由高空墜落致傷，10 例為車(chē)禍致傷。按Salter-Harris 骨骺骨折分型：Ⅲ型22 例，Ⅳ型13 例。本組患兒手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

三、手術(shù)方法

所有病人采用平臥位，患肢大腿中上1/3處綁止血帶，麻醉醫(yī)生給予病人喉罩全身麻醉后，進(jìn)行患肢的消毒和鋪巾。使用直徑為1 mm 的克氏針經(jīng)皮固定內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊，經(jīng)克氏針撬撥內(nèi)踝遠(yuǎn)端骨折塊，遠(yuǎn)端骨折向近端對(duì)位，再取直徑為1 mm的克氏針經(jīng)皮臨時(shí)內(nèi)固定內(nèi)踝移位的骨塊，“C”型臂X 線機(jī)透視見(jiàn)內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位。在內(nèi)踝作一0.5 cm 的小切口，平行于骨骺線置入空心螺釘導(dǎo)針，須注意導(dǎo)針不能穿過(guò)骺板，以直徑為3.5 mm 的空心螺釘沿著導(dǎo)針的方向擰入內(nèi)踝，并且對(duì)內(nèi)踝骨折塊加壓固定，注意空心螺釘需置于骨骺線以外。再次行“C”型臂X 線機(jī)透視，見(jiàn)內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位，空心螺釘位置良好，沖洗、縫合手術(shù)切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及布洛芬止痛治療，康復(fù)師全程指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后第1天起行主被動(dòng)股四頭肌功能鍛煉及踝泵功能等鍛煉，手術(shù)后第1天復(fù)查X線片，用以明確骨折的復(fù)位及內(nèi)固定情況；患肢石膏輔助外固定4～6 周，術(shù)后6 周、12 周和半年再次復(fù)查患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，若骨折愈合達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，則囑咐病人在扶拐下逐步的進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉；骨折達(dá)骨性愈合后（術(shù)后6～8個(gè)月）取出空心螺釘。

五、療效評(píng)價(jià)

記錄雙側(cè)小腿的長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、隨訪時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)［5］和Ilizarov 方法研究與應(yīng)用協(xié)會(huì)（ASAMI）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)價(jià)綜合療效。其中ASAMI 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)骨愈合及下肢功能情況，分為優(yōu)、良、中、差4等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。病人手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)AOFAS 踝與后足功能評(píng)分、健側(cè)及患側(cè)小腿長(zhǎng)度等計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（40.2±3.8）min（30～55）min，術(shù)中出血量為（12.1±2.7）mL（5～20 mL）。所有患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（32.2±4.9）個(gè)月（18～48）個(gè)月。末次隨訪，患側(cè)小腿長(zhǎng)度與健側(cè)比較［（33.52±0.31）cmvs.（33.21±0.27）cm］，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.812，P=0.115）?；紓?cè)AOFAS 踝與后足功能評(píng)分較術(shù)前明顯提高［（92.76±0.40）分vs.（50.32±0.52）分，t=78.272，P＜0.001］，與健側(cè)［（94.81±0.73）分］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.551，P=0.154）。根據(jù)ASAMI 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)34 例，良1 例，優(yōu)良率為100%。X線及CT檢查提示所有病例在末次隨訪時(shí)均骨性愈合。所有患兒踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均不受限，均能參加日常活動(dòng)及功能鍛煉。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料詳見(jiàn)圖1。

圖1 病人，男，12歲，診斷左內(nèi)踝Salter-Harris Ⅲ型骨骺骨折，采用克氏針撬撥閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定 a～d：術(shù)前X線正側(cè)位片及三維CT示左內(nèi)踝骨折伴骨骺骨折；e、f：術(shù)中X線正位片示左內(nèi)踝骨折克氏針撬撥閉合復(fù)位良好，克氏針導(dǎo)向后行空心螺釘固定；g：術(shù)后即刻切口外觀照示切口為0.4 cm；h、i：術(shù)后第1天X線正側(cè)位片示左內(nèi)踝骨折復(fù)位良好，固定在位；j、k：術(shù)后6周X線正側(cè)位片示左內(nèi)踝骨折骨痂生長(zhǎng)，石膏輔助固定；l、m：術(shù)后半年X線正側(cè)位片示左內(nèi)踝骨折骨性愈合良好，無(wú)畸形表現(xiàn)；n、o：術(shù)后半年取出內(nèi)固定，術(shù)后20 個(gè)月末次隨訪X 線正側(cè)位片示左內(nèi)踝螺釘已拆除，骨折已愈合，踝關(guān)節(jié)兩側(cè)對(duì)比無(wú)明顯差異

討 論

兒童骨骺骨折的致病因素多樣，創(chuàng)傷是最為常見(jiàn)的因素，兒童在活動(dòng)中自控能力差，且活動(dòng)量大，由于踝關(guān)節(jié)是一個(gè)高度適配的屈戌關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)幾乎只在一個(gè)平面上做跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)，僅外踝存在著較小范圍的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，有限的活動(dòng)度使得其在受到外來(lái)暴力作用時(shí)，脛骨遠(yuǎn)端的骨骺更容易遭受擠壓及扭傷，脛骨遠(yuǎn)端的骨骺韌性及強(qiáng)度也要遠(yuǎn)小于踝關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶肌肉等軟組織，因此脛骨遠(yuǎn)端骨骺容易發(fā)生骨骺骨折［1］。兒童內(nèi)踝骨折屬于脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，當(dāng)足固定時(shí)，間接暴力迫使足外翻，產(chǎn)生超過(guò)正?；顒?dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于韌帶牽拉及距骨撞擊形成內(nèi)踝骨折，其特點(diǎn)為骨折好發(fā)于踝穴內(nèi)上角，內(nèi)上角骨質(zhì)壓縮，骨折線大多為縱行骨折，說(shuō)明踝部扭轉(zhuǎn)暴力中合并縱向擠壓，治療不當(dāng)可發(fā)生生長(zhǎng)障礙［7-8］。其損傷程度決定了我們的治療方案，直接影響治療效果、脛骨遠(yuǎn)端后期的生長(zhǎng)以及日后踝關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)和功能狀態(tài)。

目前臨床上被廣泛認(rèn)可及運(yùn)用的骨骺骨折分型為Salter-Harris分型，通過(guò)闡述骨骺骨折的病理變化進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)臨床醫(yī)生制定個(gè)體化的治療方法有著極佳的指導(dǎo)意義［9］。兒童內(nèi)踝骨骺骨折無(wú)論是采用閉合還是切開(kāi)復(fù)位，操作都要杜絕暴力復(fù)位以免損傷骺板軟骨。對(duì)于無(wú)明顯移位的Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折可采用保守治療，并進(jìn)行12 個(gè)月以上密切的跟蹤隨訪［10］。而Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ型骨骺骨折建議進(jìn)行手術(shù)治療，達(dá)到解剖復(fù)位［1，4］。骺板中的Ranvier 區(qū)是存在于骺板周?chē)囊粋€(gè)環(huán)形軟骨膜骨化溝，參與正常的軟骨內(nèi)成骨過(guò)程，當(dāng)其受到損傷會(huì)導(dǎo)致骨橋形成，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)畸形，且在復(fù)位中常因暴力復(fù)位被二次損傷，損傷后容易造成骨骺停止發(fā)育［11］。因此對(duì)兒童內(nèi)踝骨骺骨折進(jìn)行治療時(shí)，要求采取無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的方法，以求最大程度的減少對(duì)骨骺和Ranvier 區(qū)的干擾。以往對(duì)于此類(lèi)骨折大多數(shù)采用的是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其手術(shù)出血量較多，而且對(duì)軟組織損傷較大，容易破壞骨骺的血供，從而造成骨骺早閉［12］。當(dāng)前的經(jīng)皮復(fù)位手術(shù)治療方法有：①手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，手法復(fù)位后單純石膏固定易發(fā)生骨折移位，可采用透視下經(jīng)皮克氏針固定，這是目前最常用的治療方式，操作方法簡(jiǎn)單，克氏針對(duì)骨骺損傷小，但其易滑動(dòng)及旋轉(zhuǎn)，必要時(shí)可再輔助石膏外固定，且克氏針無(wú)加壓作用，釘眼處護(hù)理不當(dāng)也可能出現(xiàn)感染［2］。②手法復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，對(duì)于較大塊不穩(wěn)定的骨折，可采用經(jīng)皮空心螺釘、普通半螺紋松質(zhì)骨螺釘以及可吸收螺釘固定。該方法固定更可靠，且能起到加壓作用，但螺釘螺紋對(duì)骨骺損傷大，因此螺釘不能穿過(guò)骺板。③骨片釘固定，骨片釘是按松質(zhì)骨自攻螺釘而設(shè)計(jì)，類(lèi)似克氏針，全長(zhǎng)為細(xì)密螺紋，不易損傷骨骺，對(duì)骨折端也可進(jìn)行適當(dāng)加壓，穩(wěn)定性較強(qiáng)，并可避免克氏針的滑針［2］。對(duì)于是否進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位或閉合撬撥復(fù)位，主要取決于骨折移位程度。有學(xué)者根據(jù)移位程度將Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ型分為低危組及高危險(xiǎn)組，低危組為移位小于2 mm，高危組為移位大于2 mm［13］。本組病例均為低危組，移位范圍均在2 mm 以內(nèi)，而對(duì)于移位大的病例，我們建議采用切開(kāi)復(fù)位固定，在復(fù)位骨折端時(shí)清理骨折端受卡壓的骨膜，這樣可減少骨骺早閉的發(fā)生，有利于骨折的愈合。

本研究中所有患兒均骨性愈合，末次隨訪患側(cè)與健側(cè)小腿長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明采用克氏針撬撥閉合復(fù)位空心螺釘固定治療兒童內(nèi)踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折，閉合復(fù)位過(guò)程微創(chuàng)、輕巧，避免了傳統(tǒng)手法復(fù)位及切開(kāi)復(fù)位中可能出現(xiàn)的暴力操作二次損傷患兒骨骺，微創(chuàng)的手術(shù)方式極佳地保護(hù)了手術(shù)部位的軟組織，極大地減少了術(shù)中軟組織的損傷、出血，而且采用空心螺釘加壓固定，為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，避免出現(xiàn)內(nèi)固定失效，骨折畸形愈合。本研究中，末次隨訪35 例患兒AOFAS 踝與后足功能評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），與健側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ASAMI 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果顯示優(yōu)34 例，良1 例，優(yōu)良率為100%，說(shuō)明空心螺釘內(nèi)固定可早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛練，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，以便得到一個(gè)穩(wěn)定、無(wú)痛、靈活和無(wú)畸形的踝關(guān)節(jié)?？耸厢樓藫荛]合復(fù)位空心螺釘固定治療兒童內(nèi)踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折有利于骨折的良好愈合和骨骺的正常生長(zhǎng)、發(fā)育。

綜上所述，通過(guò)此次研究我們可以得出閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療兒童內(nèi)踝Salter-Harris Ⅲ型及Ⅳ型骨骺骨折，具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥少；②術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，功能評(píng)分改善明顯，優(yōu)點(diǎn)顯著；③操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。