胡麗敏 蘇印 劉洪娟 何迪 高瓊 余小青 張英普

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年髖部疾病的重要手段，不僅能有效緩解疼痛，還能改善四肢功能和提高生活質(zhì)量［1-2］。然而疼痛、睡眠障礙及認知障礙、譫妄等多種圍手術(shù)期并發(fā)癥延長病人住院時間，增加病人死亡率，給病人和家屬造成沉重的負擔(dān)，影響病人生活質(zhì)量［3-4］。引導(dǎo)想象訓(xùn)練是一種集中注意力的策略，通過病人的視覺、聽覺、嗅覺、體感和運動等感官感知時間、地點、人物、事件等心理意象的干預(yù)方法，在無外部刺激的情況下可有意識地喚起病人感知事件的內(nèi)部體驗，是一種非藥物治療策略［5-6］。該方法已在心力衰竭病人、腫瘤病人、手術(shù)病人及重癥監(jiān)護病房（ICU）病人中進行了應(yīng)用［7］。在減少術(shù)后病人疼痛、焦慮以及通過情感策略改善生活質(zhì)量方面起到積極作用。本研究旨探討運動引導(dǎo)想象訓(xùn)練對老年全髖關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期的認知精神狀態(tài)、疼痛和睡眠的干預(yù)效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②年齡≥60歲；③無溝通障礙，有獨立思維和判斷能力；④視力、聽力均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重度認知功能障礙，或嚴重焦慮和抑郁情緒，無法接受干預(yù)者；②伴有嚴重并發(fā)癥或急危重癥病人；③未完成干預(yù)中途退出者。

二、一般資料

采用便利抽樣法，選取2021 年6 月至2021 年10 月我院收治的90 例擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人為研究對象。使用隨機數(shù)字表法將90 例病人分為對照組（46例）和觀察組（44例），對照組采用基于加速康復(fù)外科（ERAS）的圍手術(shù)期護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進行運動引導(dǎo)想象訓(xùn)練。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批，病人知情并簽署知情同意書。

三、護理方法

1.ERAS的圍手術(shù)期護理

術(shù)前護理：全面采集病人病史，講解ERAS相關(guān)措施，指導(dǎo)病人戒煙和功能鍛煉；術(shù)前6 h 禁食，2 h禁水，完成皮膚準(zhǔn)備。術(shù)后護理：主要包括營養(yǎng)管理、疼痛管理、睡眠管理、指導(dǎo)功能鍛煉和預(yù)防深靜脈血栓。

2.運動引導(dǎo)想象訓(xùn)練

本研究邀請1名精神心理學(xué)、2名護理學(xué)專家組成科研小組。查閱國外引導(dǎo)想象研究［8］，結(jié)合國內(nèi)臨床實際和病人特點，制定引導(dǎo)想象訓(xùn)練內(nèi)容。將觀察組病人盡可能安排在同一病室，如無法安排在同一病室，則將病人帶至專用宣教室或區(qū)域進行引導(dǎo)想象訓(xùn)練、評估，避免交叉影響。

訓(xùn)練內(nèi)容步驟為：①指導(dǎo)病人通過深而慢的呼吸，逐漸放松和進入指導(dǎo)想象的狀態(tài)。②指導(dǎo)病人想象自身在海浪聲音的背景下，徜徉在一片寧靜而祥和的環(huán)境中；逐漸增加周邊的細節(jié)內(nèi)容，如花朵、樹木、溪流，想象自身在一片充滿生機的自然環(huán)境中。伴隨著聲音的改變，仿佛穿梭在熱帶森林之中。③引導(dǎo)病人控制自己的肌肉，進行翻身、站立、行走。④引導(dǎo)病人從下到上逐步放松身體的各個器官進入休息狀態(tài)。研究者將錄制的引導(dǎo)想象音頻發(fā)送至病人手機，病人取舒適臥位，佩戴耳機，閉眼聆聽音頻，在引導(dǎo)語指導(dǎo)下實施引導(dǎo)想象訓(xùn)練，音量控制在40 dB，護士每天指導(dǎo)和督促病人訓(xùn)練。從術(shù)前1 天至術(shù)后第7 天，每天中午和晚上睡前各聽音頻1次，每次15 min，連續(xù)干預(yù)9 d。

四、評價指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第7天采用數(shù)字分級法（NRS）、理查茲-坎貝爾睡眠量表（RCSQ）和簡易智能精神狀態(tài)評價量表（MMSE）測評病人的疼痛、睡眠及精神狀況。RCSQ睡眠量表由5個條目組成，每個條目為0～100分；取5個條目的平均分，0～25分為睡眠質(zhì)量差，76～100分為睡眠質(zhì)量好。MMSE量表共30題，回答正確得1分，回答錯誤或者不知道得0 分。27～30 分：認知正常；21～26 分：輕度認知障礙；10～20 分：中度認知障礙；0～9分：重度認知障礙。

住院期間，使用護理譫妄評分表（Nu-DESC）篩查病人是否發(fā)生譫妄。Nu-DESC 評分表包括定向障礙、行為異常、言語交流異常、錯覺/幻覺和精神-運動性遲緩等5項臨床特征。根據(jù)臨床癥狀的有無及嚴重程度逐級評分：0 分為不存在，1 分為輕度，2分為中重度。如總分≥1分提示存在譫妄，結(jié)合醫(yī)生診斷，即可判定為譫妄。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人基線資料比較

觀察組有3 例高齡病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 繼續(xù)治療，未完成干預(yù)周期自動退出本研究。共87 例病人完成研究，總完成率為96.67%。兩組病人年齡、性別、文化程度和美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病人基線資料比較

二、兩組病人疼痛評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人疼痛評分比較，觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=3.051，P=0.014）；隨著干預(yù)時間的延長，兩組疼痛評分逐漸下降（F時間=9.781，P＜0.001）；時間和組間存在交互效應(yīng)，兩組得分隨著干預(yù)時間的延長，下降幅度不同，觀察組下降幅度更大（F交互=6.875，P=0.043），見表2。

三、兩組病人睡眠情況比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，術(shù)后兩組病人睡眠評分比較，總的來說觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=3.672，P=0.011）；在術(shù)后當(dāng)天，觀察組睡眠得分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.674，P=0.502）；隨著干預(yù)時間的延長，術(shù)后兩組得分在術(shù)后當(dāng)天先下降后逐漸升高（F時間=28.326，P＜0.001）；時間和組間存在交互效應(yīng)，兩組得分隨著干預(yù)時間的延長，升高幅度不同，觀察組升高幅度更大（F交互=14.827，P＜0.001），見表2。

四、兩組病人MMSE評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，術(shù)后兩組病人MMSE評分比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=2.870，P=0.032）；隨著干預(yù)時間的延長，術(shù)后兩組得分逐漸升高（F時間=53.790，P＜0.001）；時間和組間存在交互效應(yīng)，兩組得分隨著干預(yù)時間的延長，升高幅度不同，觀察組升高幅度更大（F交互=12.780，P＜0.001），見表2。

表2 兩組病人NRS評分、RCSQ評分和MMSE評分比較（±s，分）

表2 兩組病人NRS評分、RCSQ評分和MMSE評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

項目F 組間/P值F 時間/P值F 交互/P值NRS評分3.051/0.014 9.781/＜0.001 6.875/0.043 RCSQ評分3.672/0.011 28.326/＜0.001 14.834/＜0.001 MMSE評分組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組術(shù)前3.90±1.21 3.61±1.22 63.00±23.99 62.00±27.72 27.28±3.17 27.68±2.55術(shù)后當(dāng)天2.85±1.25 2.69±1.40 60.50±29.17 56.00±33.11 25.21±4.97 26.49±3.31術(shù)后第1天1.98±1.30 1.32±1.13*64.58±26.18 67.50±22.75 25.28±5.00 27.35±2.62*術(shù)后第3天1.62±1.08 1.02±1.70 69.75±19.41 75.25±24.28 26.56±3.57 27.92±1.85*術(shù)后第7天1.40±0.86 0.61±0.94*73.88±13.13 78.00±14.47 27.08±3.31 28.03±1.82 2.870/0.032 53.790/＜0.001 12.780/＜0.001

五、兩組病人譫妄發(fā)生情況

住院期間，觀察組譫妄發(fā)生率為29.3%（12/41例），對照組為52.2%（24/46 例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.689，P=0.030）。

討 論

一、引導(dǎo)想象訓(xùn)練對疼痛的影響

病人術(shù)前由于肢體功能障礙、術(shù)后麻醉復(fù)蘇后均產(chǎn)生疼痛，運動引導(dǎo)想象訓(xùn)練有助于減輕疼痛程度，與Thomas 等［9］的研究結(jié)果一致。引導(dǎo)想象訓(xùn)練能引導(dǎo)病人進行全身肌肉和關(guān)節(jié)的放松，充分調(diào)動人體的各種感官，提供了豐富的感官感知體驗，病人想象過程中把注意力集中在舒適的環(huán)境中，忽略疼痛等不舒適的體驗。與語言表達相比，心理想象的產(chǎn)生更容易被引導(dǎo)，想象中的體驗既有助于產(chǎn)生相似的瞬時真實感知體驗，又直接影響大腦中與感覺相對應(yīng)的情感系統(tǒng)，以減少壓力引起的交感神經(jīng)生理反應(yīng)，轉(zhuǎn)移病人疼痛注意力，對提高運動能力也有幫助［10］。

二、引導(dǎo)想象訓(xùn)練對睡眠的影響

有研究［11］表明，63.6%的住院病人有睡眠質(zhì)量問題。本研究兩組病人在手術(shù)當(dāng)天睡眠評分均下降，與麻醉、手術(shù)應(yīng)激、儀器設(shè)備使用、疼痛等身體不適相關(guān)。雖然觀察組得分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.502），主要考慮是因為干預(yù)時間還比較短，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)激比較大，干預(yù)效果不明顯，說明可以考慮改進術(shù)前干預(yù)頻次和方法，以期得到更好效果。隨著干預(yù)時間的延長，兩組病人睡眠質(zhì)量得到好轉(zhuǎn)，而觀察組升高幅度更大更明顯，說明引導(dǎo)想象訓(xùn)練能夠改善病人睡眠質(zhì)量，與Patricolo 等［12］和蔣虹等［13］的研究結(jié)果相似，同時發(fā)現(xiàn)引導(dǎo)想象訓(xùn)練可通過有效改善病人的抑郁情緒，使大腦皮層處于放松和低水平喚醒狀態(tài)，有助于改善睡眠。但是由于在干預(yù)方案、特定想象技術(shù)、練習(xí)時間、病人特征等方面的研究存在異質(zhì)性，需要更多的研究來確定最佳的治療方案和適用病人特征［14］。

三、引導(dǎo)想象訓(xùn)練對認知精神狀態(tài)的影響

高齡病人圍手術(shù)期容易出現(xiàn)認知障礙和精神障礙，其中譫妄是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。譫妄是一種短時間內(nèi)的注意力和意識波動，目前被認為與多種長期不良后果相關(guān)，老年術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%～53%［3］。譫妄發(fā)生時，病人常表現(xiàn)為躁動、精神激越、定向力障礙、言語不停、易激惹、有攻擊傾向等［15］。上述情況不僅會增加病人術(shù)后壓力性損傷、人工關(guān)節(jié)脫位、意外拔管等事件的發(fā)生，而且可增加31%的住院總費用［16］。30%～40%的圍手術(shù)期譫妄是可以預(yù)防的［17］，因此應(yīng)針對個體差異，做好護理規(guī)劃，實施前瞻性護理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示引導(dǎo)想象訓(xùn)練能夠顯著改善老年全髖關(guān)節(jié)置換病人圍手術(shù)期MMSE評分。我們認為這與引導(dǎo)想象訓(xùn)練能夠引導(dǎo)病人放松，緩解病人焦慮狀態(tài)有一定聯(lián)系，而這在一定程度上改善了病人緊張不安的精神狀態(tài)，降低了譫妄的發(fā)生率。未來還需要評估多模式綜合干預(yù)的可行性和治療效果評估，包括放松、引導(dǎo)想象和適度按壓觸摸按摩，并比較其成本效益［18］。

綜上所述，本研究采用引導(dǎo)想象訓(xùn)練對老年全髖關(guān)節(jié)置換病人進行干預(yù)，可以有效減輕病人疼痛，促進病人社會心理適應(yīng)，減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。操作簡單、安全，不受環(huán)境限制，為全髖關(guān)節(jié)置換老年病人的康復(fù)提供一種便捷、科學(xué)的方法。本研究干預(yù)時間較短，對于出院病人是否具有長期效應(yīng)，還需要今后進一步驗證。建議今后可繼續(xù)開展大樣本、多中心的臨床研究，并延長干預(yù)時間，探索更優(yōu)質(zhì)便捷的引導(dǎo)想象訓(xùn)練模式。