劉柳，周印，李慶姝，吳佳美，謝亮華，毛蕓*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)病理教研室，重慶 400016；3.重慶市東南醫(yī)院放射科，重慶 401336

自1986年Bosniak提出最初的腎囊性病變分級(jí)以來(lái)，在預(yù)測(cè)腎臟囊性病變良惡性和指導(dǎo)臨床處理方面發(fā)揮著重要作用[1]。1993年在原分級(jí)系統(tǒng)基礎(chǔ)上增加了IIF級(jí)，并于2005年對(duì)使用中的潛在錯(cuò)誤進(jìn)行更新[2-3]。然而，目前廣泛使用的腎臟囊性病變Bosniak分級(jí)（2005版）在實(shí)踐中仍然存在一些不足，如觀察者間一致性較差，尤其是基于主觀標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ級(jí)、ⅡF級(jí)和Ⅲ級(jí)病灶[4]；同時(shí)不同文獻(xiàn)報(bào)道的各級(jí)腎囊性病變惡性率差異較大[5]；此外，在Ⅲ級(jí)腎囊性病變患者約50%為良性，并不能從手術(shù)中獲益[6-7]。

為了解決2005版存在的問(wèn)題，腎臟囊性病變Bosniak分級(jí)（2019版）做出修正[6]。在2019版中，對(duì)于以前的主觀術(shù)語(yǔ)（如輕度增厚和稍多等）做出定量規(guī)定；并刪除不可測(cè)量/可測(cè)量強(qiáng)化及和Ⅱ級(jí)及ⅡF級(jí)中高密度囊腫大小的標(biāo)準(zhǔn)。此外，該分級(jí)系統(tǒng)新增了腎囊性病變的定義，規(guī)定強(qiáng)化實(shí)性成分≤25%為囊性病變，從而區(qū)分腎囊性病變與惡性腫瘤壞死[6]，避免將伴有壞死的惡性腫瘤分入Ⅳ級(jí)，影響分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。

本研究以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，擬通過(guò)對(duì)2005版與2019版的診斷性能評(píng)估及觀察者間一致性分析，明確2019版Bosniak分級(jí)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年7月9日—2020年10月9日經(jīng)手術(shù)切除并有準(zhǔn)確術(shù)后病理結(jié)果的腎囊性病變患者，所有患者術(shù)前1個(gè)月內(nèi)均行腎臟多期CT增強(qiáng)檢查。納入362例患者共369個(gè)病灶，其中男198例，女164例；年齡16～86歲，中位年齡[59.0（48.0，65.5）]歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)性成分＞25%；②多囊腎；③局灶性腎發(fā)育不良；④圖像質(zhì)量不滿(mǎn)足分級(jí)要求；⑤腎囊性病變合并感染或出血。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-508），并獲得患者知情同意。

1.2 儀器與方法 CT檢查采用以下1種多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行腹部對(duì)比增強(qiáng)CT檢查，包括Siemens Somatom Sensation 64、GE Discovery CT 750m、GE LightSpeed VCT。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，自動(dòng)毫安秒技術(shù)（有效毫安秒210～250 mAs），螺距1，矩陣512×512，層厚5 mm，層間距5 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈以4 ml/s注射碘對(duì)比劑（300～370 mgI/ml），劑量1～1.5 ml/kg，運(yùn)用團(tuán)注追蹤技術(shù)，在腎動(dòng)脈分叉水平腹主動(dòng)脈放置感興趣區(qū)，在達(dá)到觸發(fā)衰減閾值（100 Hu）6 s后開(kāi)始掃描獲得皮質(zhì)期，延遲50～60 s獲得腎實(shí)質(zhì)期圖像，延遲3 min獲得延遲期圖像。

1.3 圖像分析 由2名分別具有15年以上（副主任醫(yī)師A）和10年以上（主治醫(yī)師B）腹部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，2名醫(yī)師采用單盲法（不知患者信息及病理結(jié)果）參考分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6,8]獨(dú)立完成2005版和2019版分級(jí)，均先進(jìn)行2005版分級(jí)，2周后再進(jìn)行2019版分級(jí)。評(píng)估內(nèi)容：病變大小、病變平掃及腎實(shí)質(zhì)期CT值，囊壁厚度、囊壁是否強(qiáng)化、分隔數(shù)目、分隔厚度、分隔是否強(qiáng)化、壁結(jié)節(jié)（有或無(wú)；與囊壁或分隔成銳角或鈍角凸起；大?。┑忍卣?。此外，根據(jù)臨床處理不同（I、Ⅱ、ⅡF級(jí)為非手術(shù)，III、IV級(jí)為潛在手術(shù)），將所有5級(jí)病變分為兩組，I～ⅡF級(jí)為良性預(yù)測(cè)組、Ⅲ～Ⅳ級(jí)為惡性預(yù)測(cè)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0和MedCalc 19.7.0軟件，不符合正態(tài)分布的定量資料采用M（Q1，Q3）表示。定性資料采用例數(shù)或百分比表示。2個(gè)版本觀察者間的一致性用加權(quán)Cohen'sKappa系數(shù)評(píng)價(jià)。以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算高年資醫(yī)師A分級(jí)結(jié)果的特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陽(yáng)性率、假陰性率評(píng)估診斷效能，用配對(duì)χ2檢驗(yàn)比較2個(gè)版本的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 362例患者中，良性腎囊性病變340例（92%），惡性腎囊性病變29例（8%）?；颊叩呐R床特征見(jiàn)表1。

表1 362例腎囊性病變共369個(gè)病灶的臨床特征

2.2 2005版和2019版觀察者間一致性比較 所有病變的2005版、2019版分級(jí)均具有強(qiáng)一致性（加權(quán)Kappa=0.834、0.913）。如果僅包含Ⅱ、ⅡF和Ⅲ級(jí)腎囊性病變，2005版、2019版分別有92例和72例腎囊性病變。對(duì)2005版的92例腎囊性病變，2005版和2019版的加權(quán)Kappa系數(shù)分別為0.667（P＜0.001）和0.866（P＜0.001）；對(duì)2019版的72例腎囊性病變，2005版和2019版的加權(quán)Kappa系數(shù)分別為0.624（P＜0.001）和0.768（P＜0.001）。2005版、2019版各特征的加權(quán)Kappa系數(shù)分別為0.657～0.789、0.777～0.937，2019版一致性均略高于2005版（表2）。

表2 2005版及2019版分級(jí)各特征的觀察者間一致性（加權(quán)Kappa）

2.3 2005版和2019版Bosniak分級(jí)的診斷性能 對(duì)369例腎囊性病變進(jìn)行分析，2005版和2019版Bosniak分級(jí)良惡性診斷效能均較好，且特異度和敏感度相似（表3）。為進(jìn)一步明確Bosniak標(biāo)準(zhǔn)對(duì)復(fù)雜囊性病變的診斷能力，本研究去除322例腎囊腫（病理診斷為腎囊腫且2名醫(yī)師2019版Bosniak分級(jí)均為I級(jí)或Ⅱ級(jí)）后，對(duì)剩余47例病灶再次進(jìn)行評(píng)估（表3），結(jié)果表明2005版和2019版仍具有相似的敏感度（82.8%比86.2%；χ2=0.000，P=1.00），2個(gè)版本的診斷特異度明顯降低，2005版較2019版降低更為明顯，但2個(gè)版本的特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（56.6%比72.2%；χ2=1.333，P=0.25）。

表3 總樣本及去囊腫樣本的2005版和2019版Bosniak分級(jí)的診斷效能

腎囊性病變各級(jí)的分布（2005版和2019版）、分級(jí)變化和惡性率變化見(jiàn)表4。與2005版相比，2019版病灶的分級(jí)更加符合病理良惡性結(jié)果，有18個(gè)降級(jí)病灶，且4例良性病灶均更準(zhǔn)確地歸入良性預(yù)測(cè)組（包括混合性上皮間質(zhì)腫瘤和腎囊腫）；有14個(gè)升級(jí)病灶，且1例惡性病灶歸入惡性預(yù)測(cè)組（為透明細(xì)胞癌）。通過(guò)升級(jí)或降級(jí)改變分級(jí)的病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 男，60歲，腎囊腫。CT平掃（A）和增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期（B）示左側(cè)腎囊性病變，囊壁光滑無(wú)增厚，增強(qiáng)掃描后囊壁（箭）可見(jiàn)強(qiáng)化。根據(jù)2005版分為Ⅱ級(jí)，囊壁可見(jiàn)可觀察的強(qiáng)化；根據(jù)2019版分為I級(jí)，囊壁厚度≤2 mm

表4 腎囊性病變?cè)贐osniak分級(jí)（2005版和2019版）中的各級(jí)分布和惡性率

3 討論

本研究根據(jù)2005版和2019版Bosiniak分級(jí)，對(duì)369例經(jīng)病理證實(shí)的腎囊性病變進(jìn)行分級(jí)，雖然2個(gè)版本的觀察者間一致性均較強(qiáng)，但2019版高于2005版，提高了結(jié)節(jié)和分隔特征（包括分隔數(shù)目、強(qiáng)化、形態(tài)）的一致性。在診斷效能方面，2個(gè)版本的診斷效能無(wú)顯著差異，但排除322例I、Ⅱ級(jí)腎囊腫病灶后，2個(gè)版本的診斷特異度下降，2019版的特異度較2005版有升高趨勢(shì)，但無(wú)顯著差異。

圖2 女，26歲，混合性上皮間質(zhì)腫瘤。CT平掃（A）和增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期（B）示右側(cè)腎囊性病變內(nèi)均勻增厚分隔，增強(qiáng)掃描后分隔可見(jiàn)強(qiáng)化。根據(jù)2005版分為Ⅲ級(jí)，由于分隔增厚且為可測(cè)量強(qiáng)化（箭）；根據(jù)2019版分為ⅡF級(jí)，分隔均勻增厚，厚度為3 mm（箭）

圖3 男，38歲，透明細(xì)胞癌。CT平掃（A）和增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期（B）示左側(cè)腎囊性病變內(nèi)多發(fā)分隔，增強(qiáng)掃描后分隔可見(jiàn)強(qiáng)化。根據(jù)2005版分為Ⅲ級(jí)，由于分隔增厚且為可測(cè)量強(qiáng)化，并未見(jiàn)結(jié)節(jié)顯示；根據(jù)2019版分為Ⅳ級(jí)，分隔上可見(jiàn)7 mm的鈍性凸起（箭）

本研究中，2005版分級(jí)的觀察者間一致性與曾紅春等[9]的研究結(jié)果相似（Kappa=0.83），但無(wú)論總的還是各分級(jí)特征分級(jí)，2019版觀察者間一致性均高于2005版，與Bai等[10]的研究結(jié)果相符，歸因于2019版有更客觀和更精確的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。既往研究發(fā)現(xiàn)納入I級(jí)和Ⅳ級(jí)腎囊性病變會(huì)提高分級(jí)的觀察者間一致性[10-11]，本研究與既往研究結(jié)果相似。在各分級(jí)特征的一致性分析中，2019版中結(jié)節(jié)和分隔特征的一致性提高最明顯，從較強(qiáng)提升至強(qiáng)，進(jìn)一步證實(shí)重新定義分級(jí)特征的必要性和可行性。

由于惡性腎囊性腫瘤的生物學(xué)行為偏向惰性，在治療諸多III、IV級(jí)腫塊時(shí)，采用定期隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)也會(huì)獲得與手術(shù)切除相似的較好預(yù)后[12-13]，因此2019版Bosniak分級(jí)更強(qiáng)調(diào)腎囊性病變的特異度而不是敏感度，這些分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)變化可降低部分腎囊性病變的分級(jí)，從而減少手術(shù)治療，這也是制訂2019版新標(biāo)準(zhǔn)的原因之一[6,14]。2019版是否提高診斷效能目前尚存在爭(zhēng)議[10,15]，Bai等[10]和Park等[15]的研究表明，2019版較2005版特異度提高，敏感度降低或無(wú)明顯差異；Dana等[16]研究表明2019版不能提高診斷特異度。本研究分析所有樣本發(fā)現(xiàn)腎囊腫所占比例較高，可能潛在提高了診斷準(zhǔn)確度。因此，本研究刪除了能提高特異度的I、II級(jí)腎囊腫樣本，2個(gè)版本的特異度無(wú)顯著差異，與Dana等[16]的研究結(jié)果相似，但2019版的特異度較2005版有提高的趨勢(shì)，其原因可能為假陽(yáng)性率降低。2019版弱化了2005版中可測(cè)量強(qiáng)化作為Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)病灶的充分條件。如在2005版中，可測(cè)量強(qiáng)化的囊壁或分隔至少歸為Ⅲ級(jí)，但在2019版中可降至Ⅱ級(jí)或ⅡF級(jí)，從而降低了假陽(yáng)性率。這在本研究中得以證實(shí)，2例分隔厚度＜3 mm的混合性上皮間質(zhì)腫瘤均由2005版Ⅲ級(jí)降為2019版ⅡF級(jí)。

2005版和2019版中均分類(lèi)錯(cuò)誤的良性病例主要包括混合性上皮間質(zhì)腫瘤和血管平滑肌脂肪瘤。目前研究認(rèn)為單純影像檢查尚不能準(zhǔn)確區(qū)分混合性上皮間質(zhì)腫瘤和其他惡性腎囊性病變[17-18]，往往被誤分至Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。此外，本研究中完全囊變的血管平滑肌脂肪瘤也難以在CT上準(zhǔn)確分級(jí)，MRI中DIXON序列可能有助于判斷血管平滑肌脂肪瘤中的脂肪成分[19-21]。錯(cuò)分的惡性病例為組織學(xué)分級(jí)較低的腎透明細(xì)胞癌或低惡性潛能的多房性囊性腫瘤，但對(duì)于此類(lèi)病變，定期隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)與手術(shù)切除預(yù)后相似[12,22]。

本研究的局限性：①未納入MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但目前對(duì)MRI分級(jí)準(zhǔn)確性是否優(yōu)于CT尚存在爭(zhēng)議[11,15,23]，有待進(jìn)一步驗(yàn)證；②本研究為回顧性分析，分析采用5 mm層厚，與指南[14]推薦的3 mm層厚不一致，可能會(huì)對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)（如分隔及囊壁增厚）的判斷存在不準(zhǔn)確性。

綜上所述，與2005版相比，2019版Bosniak分級(jí)通過(guò)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)可以提高觀察者間的一致性，且診斷特異度呈升高趨勢(shì)，從而減少良性或低度惡性腫瘤患者的手術(shù)率，提高其生存獲益。