洪 武 李少峰 林鈺梅

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院燒傷科、整形外科，福建福安 355000

手為人的勞動器官，因工作需要必須使其暴露，燒傷機會多而且手背多見，燒傷后遺留瘢痕會造成功能障礙，嚴重者可使人喪失勞動力；手深度燒傷后，目前仍主張傷后5 d 內(nèi)切痂或削痂，保存變性真皮基質(zhì)，移植自身中厚皮片修復[1]。削痂時保存的變性真皮基質(zhì)不影響皮片的成活[2]，且可減少攣縮畸形及瘢痕增生[3]。富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是第二代濃縮血小板提取物，其內(nèi)滯留大量生長因子，可促進血管內(nèi)皮細胞分化、增殖、遷移，促進形成新生血管[4]，有利于肉芽的長入，同時PRF 膜溶解緩慢，可充當真皮基質(zhì)，董希杰等[5]于慢性創(chuàng)面應(yīng)用L-PRF，發(fā)現(xiàn)其可加速創(chuàng)面愈合，還具有抗感染作用?；仡櫢＝ㄡt(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院燒傷科、整形外科（我科）2017年1月至2020年12月66 例手背深度燒傷患者，采用網(wǎng)狀中厚皮移植聯(lián)合PRF 治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2017年1月至2020年12月收治入院的手背深度燒傷患者，其中66 例符合納入及排除標準。納入標準：手背深度燒傷面積5.0 cm×5.0 cm～10 cm×10 cm，燒傷面積≤30%TBSA；②無嚴重基礎(chǔ)疾病，能耐受手術(shù)；③燒傷后5 d 內(nèi)行創(chuàng)面切、削痂；④基底無骨膜、肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織外露，部分創(chuàng)面有腱膜外露。排除標準：①面積>30% TBSA 或有嚴重并發(fā)癥，不能早期手術(shù)患者；②有嚴重基礎(chǔ)病，不能耐受手術(shù)患者；③燒傷創(chuàng)面有重要組織外露，周圍組織無法覆蓋的患者；④拒絕早期手術(shù)患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

按不同植皮方法，將其分為觀察A 組、觀察B組及對照組。觀察A 組22 例，男15 例，女7 例，年齡20～65 歲，平均（40.1±6.8）歲，致傷原因：熱壓傷7 例，燙傷5 例，燒傷10 例，手背深度燒傷面積5.0 cm×5.0 cm～10 cm×9 cm，采用PRF 膜A聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片植皮。觀察B 組24 例，男17 例，女7 例，年齡21～64 歲，平均（41.1±7.8）歲，致傷原因：熱壓傷7 例，燙傷5 例，燒傷12 例，手背深度燒傷面積5.0 cm×6.0 cm～10 cm×10 cm，采用PRF 膜B 聯(lián)合網(wǎng)狀中厚皮片植皮。對照組20 例，男14 例，女6 例，年齡22～67 歲，平均（40.1±5.3）歲，致傷原因：燒傷9 例，熱壓傷6 例，燙傷5 例，手背深度燒傷面積5.0 cm×5.0 cm～10 cm×10 cm，采用網(wǎng)狀中厚皮片植皮。

1.2 手術(shù)方法

PRF 膜制備：清創(chuàng)時，根據(jù)植皮創(chuàng)面的范圍，用5 ml 采血管（無抗凝劑的真空玻璃管）從靜脈采集足夠的血樣，即刻以3000 r/min 離心12 min[6]。經(jīng)過靜置后，血樣分為3 層，上層為血小板血漿，底層為紅細胞碎片，中層即為淡黃色PRF 凝膠[7]，倒去上清液，用鑷子夾出柱狀凝膠，修剪PRF 凝膠，保存和PRF 凝膠相連的部分紅細胞碎片，用無菌紗布吸除血清，制出PRF 膜A（5 ml 可制成3.0 cm×1.5 cm大小），用彎盤擠壓PRF 凝膠，制出PRF 膜B（5 ml可制成6.0 cm×1.5 cm 大?。?。

①三組創(chuàng)面均常規(guī)切、削痂后盡量去除壞死組織，保留變性真皮基質(zhì)，徹底止血，依次用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗創(chuàng)面1 次，觀察B 組修剪PRF膜B 并覆蓋創(chuàng)面內(nèi)層，共24 例，觀察A 組修剪PRF膜A 并覆蓋創(chuàng)面內(nèi)層，共22 例，對照組創(chuàng)面內(nèi)層不覆蓋PRF 膜；②電動取皮刀切取的中厚皮扎孔后覆蓋在創(chuàng)面外層，縫合固定后，紗布加壓包扎；③各組均首次在術(shù)后5 d 換藥，7 d 行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，之后隔天換藥1 次，皮片壞死創(chuàng)面，待肉芽組織形成后植皮修復，觀察創(chuàng)面愈合情況，直至植皮區(qū)愈合（創(chuàng)面95%以上愈合計算為愈合）。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察記錄并比較各組植皮區(qū)創(chuàng)面術(shù)后7 d 植皮成活率、術(shù)后7 d 創(chuàng)面細菌檢出率、創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后10 d 皮片瘢痕情況。采用溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）[8]，根據(jù)瘢痕的厚度、色澤、柔軟度和血管分布4 個指標進行評估，分為輕度（分值為0～5 分）、中度（分值為6～10 分）、重度（分值為11～15 分）。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用均數(shù)±標準差（）表示計量資料，組間比較采用t檢驗，用[n（%）]表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后7 d植皮成活率、創(chuàng)面細菌檢出率、創(chuàng)面愈合時間比較

觀察A 組及觀察B 組術(shù)后7 d 植皮成活率明顯高于對照組，觀察A 組及觀察B 組術(shù)后7 d 創(chuàng)面細菌檢出率及創(chuàng)面愈合時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），觀察A 組與觀察B 組術(shù)后7 d 創(chuàng)面細菌檢出率、創(chuàng)面愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），見表1。

表1 三組患者術(shù)后7 d植皮成活率、創(chuàng)面細菌檢出率、創(chuàng)面愈合時間比較

2.2 三組術(shù)后10 d皮片瘢痕情況比較

觀察發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面植皮區(qū)術(shù)后5 d 觀察A 組及觀察B 組皮片顏色為紅色，觀察A 組比觀察B 組創(chuàng)面皮片顏色稍深，術(shù)后7～8 d 變?yōu)榈t色，術(shù)后10 d觀察A 組及觀察B 組皮片瘢痕更輕，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表2。

表2 三組術(shù)后10 d皮片瘢痕情況比較[n（%）]

2.3 典型案例

患者右手熱壓傷（圖1a），5 d 行削痂手術(shù)（圖1b），覆蓋PRF 膜（圖1c），術(shù)后5 d 去除敷料（圖1d），術(shù)后7 d 皮片完全成活，皮片質(zhì)地較軟，顏色為淡紅色（圖1e）。

3 討論

手部燒傷創(chuàng)面盡早愈合，能減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量[9]，創(chuàng)面愈合需交叉進行炎癥反應(yīng)、形成新生細胞和組織重塑階段[10]。手背部深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷后，早期削痂或切痂植皮能最大程度減少細菌定植和內(nèi)毒素吸收[11]；術(shù)中需要盡量保留變性真皮及皮下組織，以減少外觀和功能影響[12]，因此容易出現(xiàn)部分壞死組織殘留，影響皮片成活[13]。網(wǎng)狀中厚皮片含表皮和部分真皮，較全厚皮對創(chuàng)面基底要求較低；移植后收縮少、柔軟、耐摩擦，網(wǎng)眼可充分引流皮下滲液及積血，減少皮片漂浮，皮片容易存活[14]，后期形成網(wǎng)狀瘢痕，減少瘢痕攣縮[15]，但移植后仍存在一定的真皮缺失，皮片顏色及質(zhì)地較正常皮膚有差別。本研究結(jié)果顯示，觀察A 組及觀察B 組均較對照組創(chuàng)面皮片成活率高、愈合時間縮短、細菌感染率低，是因為PRF 膜中的網(wǎng)狀三維立體結(jié)構(gòu)可充當細胞附著的真皮框架，其內(nèi)滯留大量的血小板和白細胞，可以減輕炎癥反應(yīng)[16]，其內(nèi)滯留的生長因子，如VEGF、PDGF、TGF-β 和IGFs 等，與血小板間形成一種化學鍵，在7～11 d[17]內(nèi)在纖維蛋白網(wǎng)架中持續(xù)釋放，促進合成Ⅰ型膠原和纖連蛋白，促進血管內(nèi)皮和成纖維細胞分化、增殖[18]；激活成脂相關(guān)細胞，促進上皮細胞定植、移行及真皮細胞基質(zhì)上皮化[19]，從而促進創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果也顯示，觀察A 組與觀察B 組創(chuàng)面愈合時間差別不大，創(chuàng)面感染率均低，說明適當濃度PRF 有較強的抗炎作用，而且起真皮基質(zhì)作用，改善了皮片移植后的質(zhì)地及顏色，減少了手部外觀和功能影響。

此外，PRF 完全取自自體靜脈血，制備只需要單次離心，無需添加任何生物制劑，不會出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)和感染性疾病的傳播。因此，PRF 聯(lián)合中厚皮片移植能夠有效減少創(chuàng)面細菌感染，提高手背深度燒傷創(chuàng)面植皮成活率，減少手部外觀和功能影響，并可縮短住院時間，有廣泛的應(yīng)用前景。