黃明生 李景球 唐 燦 鄭翠環(huán) 張少珍

1.廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)二科，廣東中山 528463；2.廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院檢驗科，廣東中山 528463；3.廣東省中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東中山 528463

糖尿病足潰瘍發(fā)病率高，致殘、致死風險大，糖尿病患者一生約有25%的可能發(fā)展成糖尿病足潰瘍[1]，嚴重影響著患者生活質(zhì)量[2]，而且行動不便、治療周期長、醫(yī)療負擔重。醫(yī)院病床和人力資源不足，醫(yī)保費用超支。據(jù)調(diào)查，美國每年用于糖尿病足護理的費用高達587 億美元，構(gòu)成了巨大的社會經(jīng)濟成本[3]。在中國，由于醫(yī)療資源、經(jīng)濟等方面的因素，限制了患者的住院治療時間[4]。本研究探索互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)治療的互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)糖尿病足管理新模式，引進中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院楊川教授糖尿病足管理團隊的以安爾碘為足潰瘍的主要換藥方法，解決了居家康復(fù)的足潰瘍患者如何做到合理有效處治且簡單易學的難點，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的優(yōu)勢，通過線上接診實時了解患者情況，直觀地對創(chuàng)面進行全面觀察和最及時、直接的康復(fù)督導(dǎo)，減少患者與照顧者往返醫(yī)院的時間或頻率，患者居家康復(fù)也能享受到來自醫(yī)院或社區(qū)提供的優(yōu)質(zhì)、高效的診治服務(wù)，降低醫(yī)療成本，提高診療依從性和臨床療效，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動進一步解決了醫(yī)院人手不足問題?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院2020年1月至2021年9月內(nèi)二科病房出院或門診首診的糖尿病足潰瘍患者（糖尿病足Wagner 分級2～3 級）62 例，采取非同期對照試驗，2020年1—10月診治的31 例患者作為對照組，2020年11月至2021年9月診治的31 例患者作為研究組。其中研究組男18 例，女13 例，年齡41～70 歲，平均（50.52±5.43）歲；病程5.5～11年；足潰瘍Wagner 分級2 級19 例，3 級12 例；平均糖化血紅蛋白（8.06±0.68）%，平均人血白蛋白（27.82±1.39）g/L。對照組男19 例，女12 例，年齡40～69 歲，平均（49.52±6.03）歲，病程5～10.5年；足潰瘍Wagner 分級2 級20 例，3 級11 例；平均糖化血紅蛋白（8.06±1.17）%，平均人血白蛋白（27.36±1.89）g/L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準（中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院倫理委員會倫理審查號：2021ZSSXLLK-002）。

診斷標準：參照《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中有關(guān)2 型糖尿病足的Wagner 分級標準，0 級：有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但目前無潰瘍；1 級：足部表淺潰瘍，無感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2 級：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無骨髓炎或深部膿腫；3 級：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎；4 級：通常合并神經(jīng)病變局限性壞疽（趾、足跟或前足背），其特征為缺血性壞疽；5 級：全足壞疽。

納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中糖尿病診斷標準Wagner 分級2～3 級、年齡≤75 歲、血糖控制穩(wěn)定的患者；②所有患者均掌握上網(wǎng)功能以及有熟練使用網(wǎng)絡(luò)視頻的能力；③患者自愿參加臨床試驗研究，并簽署知情同意書，同意堅持完成療程。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腦、肺、腎等臟器功能不全或重度營養(yǎng)不良者；②認知障礙、不能配合研究等；③患者或照顧者學習及動手能力差、無法理解互聯(lián)網(wǎng)的教育及技術(shù)培訓者；④合并血液系統(tǒng)疾病、腫瘤或自身免疫病等。

1.2 方法

對研究組和對照組患者進行相同內(nèi)容的同質(zhì)化管理，區(qū)別在于管理的模式：①病情評估。全面查看患者全身及足病情況（病史、用藥、血糖、足潰瘍、畸形趾甲、周圍皮膚、舒適度、營養(yǎng)等），查看患者的相關(guān)檢查結(jié)果。②教育管理。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活和鍛煉習慣，堅持服藥，積極控制血糖、改善微循環(huán)、按時定期門診復(fù)查。③采取有效的改善肢體循環(huán)康復(fù)措施。行畢格爾氏運動法的康復(fù)訓練、進行穴位按摩。堅持每天各做畢格爾式運動兩次、足部按摩護理一次。以上管理內(nèi)容研究組由科研組社區(qū)醫(yī)生將圖文并茂的糖尿病足的健康宣教、運動訓練、足底按摩、足潰瘍換藥等示范視頻（配有每個動作的具體慢鏡頭及詳盡解說）推送給患者或照顧者，醫(yī)或護每天定時通過互聯(lián)網(wǎng)線上完成；對照組每周至少1～2 次，由科研組醫(yī)護到三鄉(xiāng)醫(yī)院門診現(xiàn)場執(zhí)行，并交代患者或照顧者其余時間自覺堅持每天采取有效的康復(fù)措施。④糖尿病足潰瘍的處治。兩組常規(guī)以安爾碘清洗創(chuàng)面。研究組通過互聯(lián)網(wǎng)線上一對一指導(dǎo)患者或照顧者于家中選一通風條件較好、適于換藥的房間作為換藥地方，配備一活動的紫外線燈定期消毒。應(yīng)用安爾碘清洗創(chuàng)面，清創(chuàng)干凈后按傷口的大小選擇合適規(guī)格的凡士林油紗（紹興福清衛(wèi)生用品有限公司，國械注準：2016364310）外敷，最后用無菌紗布包扎。換藥次數(shù)參照觀察指標而定，若有異常，增加就診次數(shù)。醫(yī)療垃圾按規(guī)范收集，送社區(qū)衛(wèi)生站處理。對照組按上述同樣的處治措施由科研組護士在足潰瘍門診完成。⑤繳費、領(lǐng)取藥物或領(lǐng)取其他換藥材料，研究組網(wǎng)上繳費、配送。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者在治療15、30、60 d 潰瘍滲液量：參照糖尿病足病專家羅藹等[6]對糖尿病足潰瘍滲液量的分級：以0、1、2、3 級來具體表示足潰瘍滲液量情況：分泌物0 級=無（1～2 層紗布浸濕，2～3 d換藥1次），1級=少量（2～4 層紗布浸濕，1～2 d換藥1 次），2 級= 中量（5～6 層紗布浸濕，換藥1 次/d），3級=多量（6～8層紗布浸濕，換藥1～2次/d）。②比較兩組患者臨床療效：參照足潰瘍的愈合評價標準[7]及潰瘍的愈合指征[8]，根據(jù)治療有效率評價患者的臨床療效，治療總有效率=（愈合+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。足潰瘍的愈合評價標準：愈合：局部組織修復(fù)完好，潰瘍結(jié)痂脫落；顯效：足部麻木和疼痛感等糖尿病足臨床癥狀明顯改善；有效：患者康復(fù)治療后，局部臨床癥狀有所緩解；無效：經(jīng)康復(fù)治療后，患者局部臨床癥狀未見改善。足潰瘍的愈合指征：以上皮膚組織完全覆蓋潰瘍面且無紅腫、滲液為主要指標。③比較兩組患者愈合時間及康復(fù)費用，包括醫(yī)療費用（掛號費、換藥費及敷料費）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療不同時間潰瘍滲液量比較

治療前，兩組患者潰瘍滲液量比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；治療15、30 d 后，潰瘍滲液量均明顯減少，但差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；治療60 d，研究組患者僅有1 例患者有少量分泌物，而對照組尚有9 例患者有少量分泌物，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療不同時間潰瘍滲液量比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組的治療總有效率為96.77%，明顯高于對照組的71.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者愈合時間及康復(fù)費用比較

兩組患者愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），研究組平均費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者愈合時間及康復(fù)費用比較（±s）

表3 兩組患者愈合時間及康復(fù)費用比較（±s）

組別n愈合時間（d）費用（元）研究組3150.18±5.34 768.00±19.81對照組3150.89±5.411528.02±27.17 t 值-2.3510.901 P 值0.8780.000

3 討論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在患者教育管理、敦促患者采取有效預(yù)防措施、及時檢查檢驗、實時共享資信等方面具有優(yōu)勢[9]。難點在于居家康復(fù)對患者如何做到合理有效地處治，并且簡單易學。本研究引進中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院楊川教授糖尿病足管理團隊的糖尿病足家庭綜合護理模式中的以安爾碘為足潰瘍的主要換藥方法解決這一難題。中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院從2018年3月開始采用以安爾碘為足潰瘍的主要換藥方法給糖尿病足Wagner 分級1～3 級患者換藥，結(jié)合中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院楊川教授糖尿病足管理團隊的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不用清創(chuàng)和敷料，Wagner 分級2～3 級患者有效率達70%以上。安爾碘對糖尿病足潰瘍局部感染灶清洗的原理主要是根據(jù)碘的作用機制，碘有強大的殺菌作用，對真菌、原蟲、病毒及細菌芽孢均有效，其作用機制是氧化其原漿蛋白的活動基團，并與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合而變性，使酶蛋白質(zhì)氧化而失活[10]。局部使用效果直接、可靠，碘離子沉著并向基質(zhì)層滲透，菌絲迅速受到破壞，病灶逐漸縮小，潰瘍壞死物脫落，膠原纖維增殖修復(fù)，使局部感染灶得到控制[11]。同時其對于肉芽組織有一定的養(yǎng)護作用，可促進潰瘍愈合。安爾碘換藥以其有效性和可操作性強使大部分患者借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療居家康復(fù)成為可能，易推廣及應(yīng)用。2021年在中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院及三鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)護團隊的共同努力下，糖尿病足（Wagner 分級1～3 級）足潰瘍患者進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療居家康復(fù)成為重要的康復(fù)管理模式。本研究通過對互聯(lián)網(wǎng)+居家康復(fù)研究組患者（2020年11月至2021年9月診治的31 例患者）和常規(guī)門診醫(yī)療對照組患者（2020年1—10月診治的31 例患者）進行相同內(nèi)容的同質(zhì)化管理后進行比較研究，得到了研究組不劣于甚至優(yōu)于對照組的治療效果。治療前，兩組患者潰瘍滲液量差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；經(jīng)過15、30 d 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)中的應(yīng)用后，潰瘍滲液量明顯減少，與門診常規(guī)糖尿病足潰瘍換藥方式的對照組康復(fù)效果差不多；治療60 d，觀察組患者仍能完全按照要求完成換藥，依從性達到100%，足潰瘍基本痊愈，僅有1 例有少量分泌物，而對照組尚有9 例因出門不便、惰性等原因平均缺席4 次就診換藥，仍有少量分泌物（P< 0.05）。這與國內(nèi)多項研究[12-13]的觀點基本一致性，即互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用能夠更好促進潰瘍的愈合，更全面地滿足慢病患者的就醫(yī)需求。本研究結(jié)果顯示，研究組治療有效率為96.77%，高于對照組的71.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。

糖尿病足潰瘍是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一[14]，2 型糖尿病患病率明顯上升，已成全球的健康問題，增長最快的是中國、印度等國家[15]。糖尿病足潰瘍的治療費帶來了經(jīng)濟、社會、公共衛(wèi)生的沉重負擔。楚偉英等[16]進行的一項成本分析顯示，2017—2018年糖尿病足患者的住院時間中位數(shù)為22 d，不計床位費及其他藥費，僅傷口愈合的治療費用已高達（1028.85±314.46）元。糖尿病足的治療花費巨大，給患者家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，是目前全球公認的重大公共衛(wèi)生問題之一，受到各國政府衛(wèi)生部門的重點關(guān)注，同時也是近年來廣大醫(yī)護工作者關(guān)注的熱點和難點問題[17-18]。而本研究結(jié)果顯示研究組平均費用為（768.00±19.81）元，遠低于對照組的（1528.02±27.17）元，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），提示互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的應(yīng)用能夠更好促進創(chuàng)面愈合，減輕照顧負擔，達到“患者-醫(yī)生”的無縫銜接，有力保障糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)的有效性與實用性，具有較高的臨床及社會價值。

近年各地醫(yī)療機構(gòu)均在大力拓展線上醫(yī)療服務(wù)[19-20]。本研究探索的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實踐，完善了醫(yī)療服務(wù)體系，解決糖尿病足潰瘍治療難度大以及需要持續(xù)、長期護理的照顧負擔問題，促進潰瘍的愈合、節(jié)約成本，居家康復(fù)治療有效率均達96%以上。但本研究也存在一定局限性，個別居家康復(fù)患者對自身癥狀的描述存在一定主觀性，需要科研組人員非常耐心細致地引導(dǎo)以及給予真實圖片的參照物才能對病例的療效作出中肯評定，同時需要實現(xiàn)電子病歷、健康檔案的互聯(lián)互通與信息共享，這些醫(yī)療數(shù)據(jù)除了醫(yī)患雙方，還會涉及第三方平臺，迫切需要相關(guān)部門加強監(jiān)管，保護患者隱私和信息的安全。