李 冰 陳宏道 劉 暢

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院腦病科，湖南常德 415000

不寐，即失眠，是以不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。輕者表現(xiàn)為睡眠的啟動(dòng)困難、入睡不能，或睡眠的深度不夠、反復(fù)驚醒，或者醒后無(wú)法再次入睡等；嚴(yán)重者一整夜輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能入睡[1]。有研究顯示我國(guó)失眠的發(fā)病率為10%～48%[2]，且發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[3]。譚世平教授行醫(yī)四十余載，在不寐的診療中經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效滿意，本研究采用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)譚世平教授臨床治療不寐的用藥規(guī)律進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)案均來(lái)自2019年9月至2021年8月常德市第一中醫(yī)醫(yī)院譚世平教授門診，共311 張。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足中國(guó)中醫(yī)藥出版社“十三五”教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病例資料書寫清楚、詳細(xì)；③僅使用中藥作為治療方法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)診斷未以不寐作為首要診斷的病例；②嚴(yán)重疾病未得到控制者；③使用中藥具體劑量不詳者；④處方中合用鎮(zhèn)靜催眠類藥物者。

1.4 資料提取

由1 位研究人員篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案，再由1 位研究人員復(fù)檢，最終確認(rèn)后制訂資料提取表，在Microsoft Excel 2019 錄入處方中的中藥。

1.5 數(shù)據(jù)處理

①統(tǒng)一中藥名稱：以中國(guó)中醫(yī)藥出版社“十三五”教材《中藥學(xué)》[5]為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)案中所使用的中藥進(jìn)行名稱統(tǒng)一，如將“夜交藤”統(tǒng)一為“首烏藤”，“全蟲”統(tǒng)一為“全蝎”等；②數(shù)據(jù)量化：對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行二分類變量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，醫(yī)案中的中藥按“有=1，無(wú)=0”賦值。

1.6 數(shù)據(jù)挖掘

在Microsoft Excel 2019 中將中藥根據(jù)其四氣五味、功效、歸經(jīng)等錄入。采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)159 味中藥使用頻次（率），對(duì)高頻次中藥（≥50 次）進(jìn)行聚類分析。運(yùn)用SPSS Modeler 18 中Apriori 算法行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)最小支持度為10、置信度為80%，對(duì)中藥進(jìn)行二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

納入的311 張?zhí)幏街?，共?59 味不同中藥材在不寐的治療中被使用，所有納入的中藥共使用3463次。重復(fù)使用超過(guò)50 次的中藥共有20 味。計(jì)算其在處方中出現(xiàn)的頻率，見(jiàn)表1。從中藥功效來(lái)看，使用頻率最高的藥物是安神藥和補(bǔ)虛藥，見(jiàn)表2。從藥物性質(zhì)分析，四氣中以平、寒、溫為主，五味以甘為主，見(jiàn)圖1～2。中藥歸經(jīng)以心、肝經(jīng)二經(jīng)為主，見(jiàn)表3。

表1 治療不寐使用頻次>50的高頻中藥

表2 治療不寐所用中藥功效分析

表3 治療不寐中藥歸經(jīng)分析

2.2 中藥聚類分析

20 味高頻次中藥聚類分析結(jié)果見(jiàn)圖3。樹(shù)形圖示，組間聯(lián)接、區(qū)間為Pearson 相關(guān)性時(shí)，20 味中藥可聚分為4 類：第Ⅰ類為知母、川芎、茯神、龍齒、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龜甲、首烏藤、酸棗仁；第Ⅱ類為龍骨；第Ⅲ類為陳皮、半夏、枳殼、竹茹、茯苓；第Ⅳ類為麥冬、五味子、太子參、白術(shù)、甘草。

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

中藥配伍應(yīng)用強(qiáng)度與連接兩個(gè)中藥的連接線粗細(xì)成正比，強(qiáng)度越強(qiáng)則連接線越粗，在臨床治療上也愈有借鑒價(jià)值，反之亦然。從圖4可知酸棗仁、首烏藤、茯神、川芎、知母、龜甲之間的關(guān)系密切。取排名靠前的20 組中藥按規(guī)則支持度百分比進(jìn)行藥對(duì)降序排列搭配，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 治療不寐中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則表

3 討論

不寐是臨床上最常見(jiàn)的疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為入睡的啟動(dòng)困難，或睡眠不深穩(wěn)，易被外界異響所干擾，嚴(yán)重者會(huì)一整夜輾轉(zhuǎn)反側(cè)、難以入睡，進(jìn)而影響日間精神及活動(dòng)，給患者帶來(lái)極大的困擾。

3.1 從中藥選用頻次、功能分析

從用藥頻次、功能分析，譚世平教授治療不寐使用的高頻次中藥為酸棗仁、首烏藤、茯神、龜甲、知母、川芎、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲、甘草等，此類藥物具有養(yǎng)心、鎮(zhèn)靜安神的作用。從藥物的功效來(lái)看，酸棗仁、茯神、知母、川芎、甘草等為酸棗仁湯的藥物組成?！堕L(zhǎng)沙藥解》記載，酸棗仁“寧心膽而除煩，斂神魂而就寐”，為君藥?！侗静萁?jīng)解》：茯神“安魂魄，養(yǎng)精神”，知母“主消渴熱中，除邪氣”，兩藥相合，助君藥安神除煩。《長(zhǎng)沙藥解》記載：川芎“行經(jīng)脈之閉澀……散滯氣而破瘀血”，與酸棗仁相配，酸收辛散，有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。酸棗仁湯主以酸收，輔以辛散、甘緩，為養(yǎng)血調(diào)肝安神的代表方劑?！讹嬈聟ⅰ酚涊d：首烏藤“養(yǎng)肝腎，止虛汗，安神催眠”，龜甲“滋腎補(bǔ)陰、潛陽(yáng)”，遠(yuǎn)志“通七竅，益智健腦，安神”，龍齒“安心神，定魂魄”，石菖蒲“散寒濕，化痰開(kāi)竅，通神明”。該類藥物的高頻使用說(shuō)明符合不寐虛中夾實(shí)的病理性質(zhì)，故所用藥物以安神類、補(bǔ)虛類為主，安神定志，調(diào)補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，目的在于使心神守于舍，從而獲得良好的睡眠。

3.2 從中藥藥性、歸經(jīng)分析

譚世平教授治療不寐所用中藥四氣以平、寒、溫三類為主。自然界晝夜往復(fù)均為陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的體現(xiàn)[6]，人體遵循自然界的陰陽(yáng)變化維持自身的穩(wěn)定。一旦人體的陰陽(yáng)平衡被破壞，則會(huì)導(dǎo)致不寐發(fā)生[7]。在“以平為期”的理論指導(dǎo)下，譚世平教授多選用無(wú)明顯偏嗜的平性藥，且注重配伍，以制衡藥物的不良反應(yīng)。譚世平教授在不寐的治療中亦遵循“寒者熱之，熱者寒之”的治療原則，因人而異。高頻次中藥的歸經(jīng)以心、肝二經(jīng)為主，因心主神、主血，血充則神旺。若心血虛或心主神志功能異常，則容易出現(xiàn)不寐[8]。不寐患者心主神的功能受損，進(jìn)而影響其他臟腑功能，加重失眠癥狀[9]。肝主疏泄、主藏血，若肝之疏泄失職，氣機(jī)郁滯，易形成氣滯、火、痰等病理產(chǎn)物，擾亂神明，引起不寐[10]?！锻趺嫌⑨t(yī)案》：“肝主一身之氣，七情致病必由肝起?！备沃畾鈾C(jī)疏泄失常，則容易出現(xiàn)睡眠紊亂[11]。譚世平教授認(rèn)為現(xiàn)代生活壓力大，作息紊亂、情志不舒等不良生活習(xí)慣均會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失常、陰陽(yáng)氣血失調(diào)，神失所養(yǎng)從而表現(xiàn)為不寐?；颊邩O度不適的睡眠體驗(yàn)會(huì)無(wú)形中增加患者的情緒障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而改善患者情緒也能夠幫助患者獲得良好的睡眠[12]。綜上，不寐的病位在心，與肝、脾、腎關(guān)系密切，治療的重點(diǎn)也應(yīng)從心、肝論治，重視精神調(diào)攝。

3.3 據(jù)聚類情況分析

從聚類情況分析顯示不寐的治療以酸棗仁湯、枕中丹為基礎(chǔ)方。使用最多的第Ⅰ類中藥，是酸棗仁湯將茯苓易為茯神，配伍首烏藤、龍齒、龍骨、遠(yuǎn)志等安神藥組成；該方出自《金匱要略》，能養(yǎng)血除煩清熱，是治療心肝血虛不寐的常用方?，F(xiàn)代研究也證實(shí)酸棗仁湯能通過(guò)調(diào)控腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平等方式來(lái)改善睡眠[13]，還能提高患者的免疫力[14]。第Ⅱ類為龍骨，亦有鎮(zhèn)驚安神之效，與第Ⅰ類中的龜甲、遠(yuǎn)志和石菖蒲為枕中丹的組成，此方出自《葛氏方》，具有滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)心益智的功效，與現(xiàn)代研究證明該方能鎮(zhèn)靜、安神、改善睡眠[15]的功效相一致。第Ⅲ類為陳皮、半夏、枳殼、竹茹、茯苓，此5 味藥由溫膽湯加減而成，該方載于《三因極一病證方論》，能開(kāi)瀉膽腑之郁熱，除痰擾之心煩治療不寐。符合現(xiàn)代研究證實(shí)溫膽湯能通過(guò)改善氧化應(yīng)激、炎癥水平來(lái)改善睡眠的結(jié)論[16]。第Ⅳ類為麥冬、五味子、太子參、白術(shù)、甘草，麥冬能養(yǎng)陰津，除煩懣，五味子益氣生津安神，太子參補(bǔ)益心氣，白術(shù)健運(yùn)脾胃，甘草補(bǔ)益心氣，此5 味藥均具有補(bǔ)益之功，調(diào)和人體氣血陰陽(yáng)，以達(dá)到安神的目的。

3.4 據(jù)中藥關(guān)聯(lián)度分析

關(guān)聯(lián)度最高的藥對(duì)為“酸棗仁-首烏藤”，酸棗仁具有養(yǎng)心補(bǔ)肝安神之功，為養(yǎng)心安神之要藥，首烏藤養(yǎng)血安神，入心、肝二經(jīng)，兩藥配伍，相輔相成。第二位為“酸棗仁-茯神”，茯神能寧心安神，兩藥合用可加強(qiáng)療效。第三位為“首烏藤-龜甲”，龜甲具有滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)血補(bǔ)心之功，與首烏藤配伍共奏滋陰、養(yǎng)血安神的功效。其余常用藥對(duì)為“酸棗仁-龜甲”“川芎-知母”“茯神-知母”等，均為譚世平教授治療不寐之常用藥物配伍，這些藥物配伍或相互為用，或相反相成，增強(qiáng)了酸棗仁湯等常用方劑的治療效果。

綜上所述，不寐在臨床上多見(jiàn)且常發(fā)，譚世平教授治療本病以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)和調(diào)補(bǔ)氣血為主，臨床善用酸棗仁湯、枕中丹和溫膽湯加減治療不寐，主藥用安神類和補(bǔ)益類中藥，符合不寐病陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交的病理機(jī)制。不寐的發(fā)生、發(fā)展與情志密切相關(guān)，譚世平教授認(rèn)為除了藥物干預(yù)外，適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和情志調(diào)攝有助于不寐的治療。因記錄保存欠完善、個(gè)體對(duì)中西藥物的接受度不同、隨訪機(jī)制欠缺等原因，本研究只能反映譚世平教授治療不寐的用藥規(guī)律，而不能準(zhǔn)確反映患者服藥后的效果，尤其是具體癥狀如頭痛、乏力等兼癥的改善還不夠顯著，應(yīng)在接下來(lái)的診療中更加詳盡地完善患者信息，追蹤患者預(yù)后，制訂表格明確患者具體癥狀的改善。