蘇 旻 潘 迅 蘇秋菊 承詩琪

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院針灸科，江蘇無錫 214023

患者在腦卒中后會(huì)出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、認(rèn)識(shí)、心理等方面的障礙，有報(bào)道稱[1]，吞咽障礙在腦卒中后的發(fā)生率為23%～50%，在吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥中，發(fā)生吸入性肺炎的概率增加7 倍。另有研究報(bào)道，在嚴(yán)重腦卒中的吞咽障礙患者中，有3/4 的患者3 個(gè)月后仍不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食[2]，有約10%的患者半年后依然不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食[3]，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。這些并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致了此病的病死率高達(dá)29%～37%[4]。因此，為了降低病死率和致殘率，保障患者及其家庭的生活質(zhì)量，早期康復(fù)介入非常重要。本研究旨在探討改良型通腦活絡(luò)針刺法在治療腦卒中后并發(fā)假性球麻痹所致吞咽障礙患者中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2020年4月至2021年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院（我院）神經(jīng)內(nèi)科住院針灸科會(huì)診的腦卒中后并發(fā)假性球麻痹所致吞咽障礙患者72 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組和對(duì)照組，每組各36 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院臨床新技術(shù)與科研倫理委員會(huì)討論通過，并已在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心完成注冊(cè)（全球統(tǒng)一注冊(cè)號(hào)ChiCTR2000031728）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]；②符合《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于假性球麻痹的診斷[6]；③腦出血或腦梗死患者均需經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實(shí)；④腦卒中康復(fù)急性期，即病情平穩(wěn)后可以進(jìn)入卒中康復(fù)的急性期；⑤利用洼田飲水試驗(yàn)（water swallow test，WST）初步篩查出的不同程度吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中導(dǎo)致的吞咽功能障礙；②重要臟器功能衰竭者；③病情危重的腦卒中患者；④頸項(xiàng)局部病變，如甲狀腺疾病、局部潰瘍等；⑤血壓控制不穩(wěn)定患者。

1.3 方法

兩組均予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組予以改良型通腦活絡(luò)針刺法治療，取穴：頂顳前斜線、顳前線；風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交；阿嗆、治嗆、吞咽。對(duì)照組予以常規(guī)陽明經(jīng)針刺法治療，取穴：廉泉、天突、外關(guān)、合谷、足三里、絕骨、八風(fēng)、八邪等。10 次為一個(gè)療程，每天治療1 次。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①WST[7]，臨床控制：吞咽障礙消失，WST 評(píng)定Ⅰ級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，WST 評(píng)定Ⅱ級(jí)；無效：吞咽障礙改善不顯著，WST 評(píng)定Ⅲ級(jí)以上?？傆行?（臨床控制+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA），參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，療效指數(shù)=（治療前-治療后）/治療前。臨床控制：療效指數(shù)≥90%；顯效：70%≤療效指數(shù)<90%；有效：30%≤療效指數(shù)<70%。無效：療效指數(shù)<30%?？傆行?（臨床控制+ 顯效+ 有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③吞咽障礙的結(jié)局和嚴(yán)重度量表（dysphagia outcomes and severity scales，DOSS）[9]，臨床控制：吞咽障礙消失，DOSS 評(píng)定水平6～7；有效：吞咽障礙明顯改善，DOSS 評(píng)定水平5；無效：吞咽障礙改善不顯著，DOSS 評(píng)定水平4 及以下?？傆行?（臨床控制+ 有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后WST、SSA、DOSS指數(shù)比較

治療前，兩組WST、SSA、DOSS 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。治療后，兩組WST、SSA、DOSS 指數(shù)較治療前改善，且治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者治療前后WST分級(jí)結(jié)果比較[n（%）]

表3 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較（分，±s）

組別n治療前治療后t 值P 值治療組3632.22±5.0820.69±3.1219.803 <0.001對(duì)照組3631.44±5.3423.14±3.2511.567 <0.001 t 值0.0693.316 P 值0.4950.002

2.2 兩組患者臨床療效比較

與對(duì)照組比較，治療組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表5。

表4 兩組患者治療前后DOSS分級(jí)結(jié)果比較[n（%）]

表5 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

吞咽功能的正常運(yùn)作需要大腦皮質(zhì)、吞咽中樞的調(diào)節(jié)以及肌肉和神經(jīng)的配合運(yùn)動(dòng)才能完成。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生與吞咽中樞受損情況、皮質(zhì)下行纖維梗死狀態(tài)、腦神經(jīng)受損情況、神經(jīng)物質(zhì)（P物質(zhì)、多巴胺）的變化有關(guān)[10]。一旦出現(xiàn)吞咽障礙，常會(huì)出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎，長期的吞咽障礙則會(huì)引起營養(yǎng)不良，久而久之會(huì)產(chǎn)生心理障礙，因此需要盡早介入康復(fù)治療。而腦卒中早期康復(fù)之所以有效，在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性[11-13]。研究表明，早期有目的的康復(fù)訓(xùn)練[14]，在中風(fēng)后各項(xiàng)障礙的恢復(fù)速度和質(zhì)量上均有明顯的促進(jìn)作用。而且早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練還可以幫助患者減少和防止廢用而引起的并發(fā)癥。已有研究表明針灸能夠改善吞咽困難患者的生活質(zhì)量，且有更早移除鼻胃管的可能性[15]，最新指南也建議可以通過針灸來幫助恢復(fù)吞咽功能[16]。

本研究所用改良型通腦活絡(luò)針刺法是將傳統(tǒng)頭皮針法、醒腦開竅針刺法與咽四針法相結(jié)合而成。有文獻(xiàn)報(bào)道，頭皮針刺法可以刺激并激活皮質(zhì)吞咽中樞[17]、改善中樞血供[18]、增加中樞興奮性[19]、改善吞咽功能[20]。從中醫(yī)角度而論，腦卒中為風(fēng)痰瘀互結(jié)、上擾清竅所致?！靶涯X開竅法”是石學(xué)敏教授針對(duì)“瘀、風(fēng)、痰”等致病因素蒙蔽腦竅導(dǎo)致的“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”而提出的一套針刺方法，此法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦卒中的治療中，此法可從整體出發(fā)引導(dǎo)梳理被“瘀、風(fēng)、痰”所閉塞的清竅。而“咽四針法”屬局部取穴法，它將靶點(diǎn)定為由迷走神經(jīng)支配的咽縮肌、咽提肌以及甲狀舌骨膜，針對(duì)靶點(diǎn)的刺激可以重點(diǎn)促進(jìn)控制吞咽功能的局部神經(jīng)和肌肉的恢復(fù)，從而刺激吞咽反射弧，幫助吞咽動(dòng)作修復(fù)與再構(gòu)。通腦活絡(luò)針刺法采用遠(yuǎn)近結(jié)合、從整體到局部的針刺方式，運(yùn)用頭皮針加強(qiáng)了大腦皮質(zhì)的刺激，運(yùn)用咽四針加強(qiáng)了咽喉部的整體刺激強(qiáng)度，再結(jié)合醒腦開竅法上通下達(dá)、整體調(diào)理周身氣機(jī)、化痰消瘀，三管齊下對(duì)腦卒中后的吞咽障礙的康復(fù)產(chǎn)生一定療效。而常規(guī)陽明經(jīng)針刺法是單從經(jīng)絡(luò)而論治法，所以在一定程度上解釋了治療組的整體療效相比對(duì)照組較好。

從選穴角度出發(fā)考慮：①頭皮針法中重點(diǎn)針刺前頂、懸厘、頷厭，針刺方向與頂顳前斜線和顳前線吻合，重點(diǎn)梳理足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，刺激相應(yīng)的大腦皮質(zhì)，主熄風(fēng)醒腦、通絡(luò)止痙。②在通腦活絡(luò)針刺法中，重點(diǎn)選擇風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交六穴。完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池穴能夠息風(fēng)通絡(luò)、開關(guān)利竅，在《針灸甲乙經(jīng)》中主“口噤不開”“咽喉，僂引項(xiàng)筋攣不收”，這與三穴的解剖位置相關(guān)：在枕小神經(jīng)附近的完骨、風(fēng)池，在耳大神經(jīng)、面神經(jīng)之上的翳風(fēng)，通過刺激這三個(gè)穴位可以幫助口咽部的口輪匝肌、頰肌、莖突舌骨肌等表情肌的功能恢復(fù)，并且?guī)椭嘞孪俸拖骂M下腺的唾液分泌。水溝穴醒腦開竅、利喉舒舌，在《針灸甲乙經(jīng)》中主“口不能水漿，?僻”，針刺水溝穴可以對(duì)口輪匝肌起到直接刺激。內(nèi)關(guān)穴通陰維脈，為手厥陰絡(luò)穴，在《針灸大成》中主“食難下膈”，可調(diào)節(jié)一身氣血，起寧心安神之效。三陰交穴為足三陰交會(huì)處，足太陰經(jīng)“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”；足少陰經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”；足厥陰經(jīng)“循喉嚨之后”。足三陰經(jīng)均與咽喉部關(guān)系密切，故可宣肺理氣、通利咽喉。③咽四針的阿嗆穴位于喉結(jié)下方凹陷處，治嗆穴位于喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中，吞咽穴位于舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開0.5 寸凹陷中。此三穴屬于局部取穴，在三穴之下有舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)穿行。舌下神經(jīng)本身支配舌肌、莖突舌肌、舌骨舌肌和頦舌肌，又有舌下神經(jīng)袢支配舌骨肌群。迷走神經(jīng)從上神經(jīng)節(jié)至腹腔，沿途分為（與吞咽相關(guān)）：咽支與舌咽神經(jīng)和頸交感神經(jīng)鏈一起入咽神經(jīng)叢，支配咽和軟腭的肌群；喉上神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支支配咽縮肌和環(huán)甲肌，感覺支傳導(dǎo)喉黏膜、聲帶、會(huì)厭黏膜的神經(jīng)沖動(dòng)，另有來自會(huì)厭的味覺神經(jīng)纖維和支配黏膜腺的副交感纖維；喉返神經(jīng)-運(yùn)動(dòng)支支配除環(huán)甲肌以后的內(nèi)喉肌，感覺支傳導(dǎo)聲帶以下喉黏膜的沖動(dòng)。由此可見，在咽喉局部重點(diǎn)刺激“阿嗆”“治嗆”“吞咽”三穴，可以對(duì)控制吞咽功能的重要神經(jīng)與肌肉起到直接作用。

本研究顯示改良型通腦活絡(luò)針刺法和常規(guī)陽明經(jīng)針刺法均對(duì)吞咽障礙有一定改善，且前者的改善程度較高，總體療效較好。通過本研究可知，只要治療期間對(duì)吞咽功能所屬的神經(jīng)以及肌肉進(jìn)行一定程度的刺激，均可對(duì)吞咽障礙的恢復(fù)起到一定作用。改良型通腦活絡(luò)針刺法三法齊下，從整體到局部，從皮層中樞系統(tǒng)到咽喉神經(jīng)肌肉，形成治療網(wǎng)絡(luò)，重構(gòu)吞咽動(dòng)作，而且治療方法副作用少，值得推廣。

本研究不足與改進(jìn)：①為了保證療效，本研究未設(shè)置空白組，不能排除急性期腦卒中自愈的概率，而且兩組都采用了針刺療法來治療，因此兩組都可以改善吞咽功能，之后會(huì)考慮加入非針刺組，更客觀地評(píng)價(jià)針刺的療效。②收集的樣本量較少，主要是受限于客觀條件，即我院針灸科沒有自己的病房，因此后續(xù)工作需要與神經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)合作。③所采用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)過于單一，需要加入更加客觀性的指標(biāo)，如纖維內(nèi)鏡檢查（FEES）等。④在研究中刺激量的控制沒有標(biāo)準(zhǔn)，而且每個(gè)患者的耐受不同，因此刺激量與吞咽功能的相關(guān)性研究也是未來的一個(gè)研究方向。