張 鈺 東陽市人民醫(yī)院

隨著新醫(yī)改的不斷深入，推動公立醫(yī)院醫(yī)護人員的薪酬分配體系改革迫在眉睫，它關系到醫(yī)院的人才隊伍的建設和人員的穩(wěn)定性，關系到醫(yī)護人員的切身利益，更關系到醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。而在公立醫(yī)院薪酬體系改革中，醫(yī)護人員的績效分配則是重中之重，是薪酬分配體系設計的難點，也是其核心環(huán)節(jié)。

一、公立醫(yī)院薪酬改革的背景

隨著醫(yī)保支付方式的不斷改變，傳統(tǒng)的財務績效管理模式已不能滿足公立醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部績效分配的需求。另外，分級診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理理念的不斷深入，公立醫(yī)院越來越重視學科建設及?？圃\療技術能力培養(yǎng)，加大臨床科研和人才梯隊建設的力度。如此，公立醫(yī)院薪酬分配體系在很大程度上決定了醫(yī)護人員工作的積極性，直接影響醫(yī)療服務的質(zhì)量，那么如何有效合理地設計薪酬分配體系成了當務之急。

(一)醫(yī)療行業(yè)外部環(huán)境要求

2017年人社部印發(fā)的《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》中指出：探索建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，通過科學的績效考核自主分配收入，做到多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。這就要求建立與實際崗位職責、工作績效緊密關聯(lián)的薪酬分配體系，逐步建立健全醫(yī)療服務收入分配機制，實現(xiàn)公立醫(yī)院薪酬分配體系的科學化和規(guī)范化；其次，積極調(diào)動醫(yī)護人員工作的積極性，努力提高醫(yī)療服務質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)護人員專業(yè)技術知識的勞務價值，穩(wěn)步提高醫(yī)護人員的工資待遇；另外，醫(yī)護人員的績效不得與醫(yī)院的藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等醫(yī)療業(yè)務收入掛鉤，要充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。這高屋建瓴為公立醫(yī)院合理確定薪酬水平提供了政策依據(jù)，明確提出醫(yī)療服務收入扣除運營成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員激勵獎勵。

(二)公立醫(yī)院內(nèi)部機制需求

東陽市人民醫(yī)院自2002年起打破了傳統(tǒng)的事業(yè)單位薪酬體系制度，開始積極探索符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的績效分配改革方案。2002年起落實貫徹科室精細化管理理念，以醫(yī)療增加值為導向的績效分配模式，該模式對醫(yī)院打破現(xiàn)狀起到了的積極作用，對醫(yī)院發(fā)展起到了質(zhì)的變化，比如醫(yī)療業(yè)務總量的持續(xù)提升和核定床位的不斷的擴張。在新醫(yī)改背景下，傳統(tǒng)的績效分配模式已凸顯其局限性：一是現(xiàn)行的醫(yī)療服務價格體系偏重資本投入，醫(yī)護人員的勞務價值體現(xiàn)不足，無法滿足員工自我價值的提升，高技術和高風險的醫(yī)療服務項目收入與醫(yī)護人員的付出不成正比；二是對疑難危重及新技術、新項目激勵弱化，無法從績效導向上激勵醫(yī)護人員的創(chuàng)造性，不利于單病種結構調(diào)整及DRG付費模式；三是科室成本監(jiān)管不精準不到位，不能積極引導醫(yī)院從規(guī)模擴張性向成本效益性的轉(zhuǎn)變。

東陽市人民醫(yī)院作為三級甲等公立醫(yī)院，無論是管理政策層面的要求，還是立足自身發(fā)展的需求，都必須銳意創(chuàng)新，實行變革，全力構建以公益性為基準、體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值、成本監(jiān)管有力、符合醫(yī)院愿景的可持續(xù)發(fā)展的科室績效考核與分配的體系迫在眉睫。

二、績效管理改革的探索與實踐

科室績效關系到每個醫(yī)護人員的切身利益，關系到各個學科建設的積極性，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要工具之一?？冃?，實際上就是用經(jīng)濟手段來刺激醫(yī)護人員的工作積極性。對于成熟穩(wěn)定的醫(yī)療服務，可以根據(jù)該學科的特點，以“學科建設的強度及難度”和“資源占用效”為主要KPI指標，為各科室建設具有學科特色的績效分配方案，體現(xiàn)“按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得”?？茖W有效的績效分配是醫(yī)療業(yè)務發(fā)展的助推器，能夠有效提升公立醫(yī)院運營效率和質(zhì)量。以公立醫(yī)院發(fā)展目標為導向，對于新技術、新項目，加大人力資源和資本投入，延長扶持周期，讓創(chuàng)新活動順利度過孵化期，持續(xù)積累醫(yī)院的核心競爭力，精細化管理醫(yī)院可控成本，制定各科室資源消耗標準，加大對成本浪費的監(jiān)管力度，體現(xiàn)成本效益從而提升科室運營績效。通過做大做強科室績效，讓醫(yī)護人員參與績效分配，共享醫(yī)院發(fā)展的成果，滿足醫(yī)護人員自我價值體現(xiàn)的需求。通過充分的、良性的交流互動，讓醫(yī)護人員積極參與學科建設，成為學科運營的“播種機”，使個人目標與醫(yī)院戰(zhàn)略目標保持一致。

根據(jù)以上思路，通過臨床實踐分析，東陽市人民醫(yī)院以科室醫(yī)療增加值為導向的績效管理模式，對臨床醫(yī)技科室實施績效分配改革，以科室工作量、工作質(zhì)量、成本控制、科室計獎比例等為總體框架，建立高效率、高質(zhì)量和低成本的醫(yī)護獨立的績效評價體系。

以科室醫(yī)療增加值為導向的績效管理模式，是以科室醫(yī)療服務收入為基礎，減去科室的固定成本及可控成本后用于支付本科室各醫(yī)護人員的績效工資。該模式下的績效分配方式，是以可收費的醫(yī)療服務項目為依據(jù)，根據(jù)項目的難易程度、工作強度以及風險可控性作為臨床表現(xiàn)能力評價，并結合該學科的戰(zhàn)略目標，為每個醫(yī)療服務項目設定系數(shù)。一個完整有效的績效管理方案包括績效考核、績效核算和科室二次分配。

(一)績效考核方法

全院按醫(yī)、護分類考核的原則，把全院分為82個核算單元進行考核。

(二)績效考核的分類

1.醫(yī)生的工作績效考核

醫(yī)生的工作績效考核分為直接績效和間接績效，直接績效是指可收費醫(yī)療服務項目的工作量、出入院人次數(shù)的考核，可收費醫(yī)療服務項目工作量按設定的系數(shù)折算為績效，出入院人次數(shù)考核是為了降低平均住院日，加快病房周轉(zhuǎn)，提高工作效率。間接績效是指醫(yī)生收治收治重癥疑難病種的考核，在重大危重疑難病人的診治中，醫(yī)生的投入大、風險大、壓力大。醫(yī)院通過績效分配政策的傾斜，鼓勵支持收治該類病種的科室。間接績效還包括科室月質(zhì)量考核，按照質(zhì)量考核得分分成三個等級，得分越高，等級越高，根據(jù)等級高低給予一定的科室質(zhì)量效益工資，這樣醫(yī)療質(zhì)量能責任到組，考核到個人，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，最后根據(jù)醫(yī)生效益工資總量的控制，將間接績效與直接績效考核按比例進行分配。

2.護理的工作考核

護理的考核也分為直接績效和間接績效，直接績效與醫(yī)生一致，根據(jù)可收費醫(yī)療服務項目的工作量按護理參與設定的系數(shù)折算，出入院人次數(shù)考核是為了降低平均住院日，加快病房周轉(zhuǎn)，提高工作效率。間接績效是根據(jù)患者照護的難易程度、技術要求、護理風險來判定護理系數(shù)。為體現(xiàn)護理勞動價值的差異，護理系數(shù)偏向疑難危重患者護理。間接績效同樣也還包括護理月質(zhì)量考核，按照質(zhì)量考核得分分成三個等級，得分越高，等級越高，根據(jù)等級高低給予一定的護理月質(zhì)量效益工資，這樣護理服務質(zhì)量能責任到組，考核到個人，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，根據(jù)護理效益工資總量的控制，同樣將間接績效與直接績效的考核按比例進行分配。

3.科室成本的考核

科室成本考核包括固定成本和可變成本，根據(jù)各科室總成本在績效分配前扣除。成本扣除原則是，能明確到核算單元的如固定資產(chǎn)折舊等，從該核算單元績效中扣除；不能明確到核算單元的，按各核算單元產(chǎn)生的績效比例扣除；各科室的公共成本，如不計價材料、辦公用品、水電費等按科室醫(yī)護核算單元均攤。通過績效對成本進行管控，明確科室可變成本，可以提升醫(yī)護人員對成本控制的意識，將醫(yī)院精細化管理的理念落到實處。

4.KPI指標的考核

KPI指標考核采用百分制，以三級甲等公立醫(yī)院績效考核指標為指引，以醫(yī)院的發(fā)展為方向，把國家對醫(yī)院的部分考核指標及實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標的相關指標分類分解到各核算單元，按考核目標達成情況及醫(yī)院年度工作計劃進行動態(tài)調(diào)整。關鍵指標分為醫(yī)療服務質(zhì)量、財務指標、運營效率、綜合管理四個維度，建立包含40多個KPI的指標庫，以一年為周期選取20個指標進行量化考核，每個周期對各考核指標進行微調(diào)，每個指標按學科特色賦予不同的權重。

5.績效核算方法

科室績效的核算要先確定各科室的醫(yī)療增加值，醫(yī)療服務項目的績點及項目單價，在科室績效總量控制下，參照前期績效發(fā)放水平，按科室的醫(yī)護比例把科室績效分為兩部分，按間接績效與直接績效按比例分配，根據(jù)全院上一年的可收費醫(yī)療服務項目績點、出入院人次、醫(yī)療業(yè)務收入、可變成本消耗情況，利用回歸分析模型技術計算出各自的單價。

科室績效=科室醫(yī)療增加值*KPI%+月質(zhì)量考核獎勵±其他考核項目

科室醫(yī)療增加值=科室可收費醫(yī)療服務項目工作量*系數(shù)-科室總成本

6.科室績效二級分配

科室績效二級分配是指各核算單元根據(jù)各自績效總額向下分配到個人，該分配考核體系要與醫(yī)院績效考核體系一致，將新醫(yī)改政策方向，醫(yī)院績效改革目標落實到實處。醫(yī)院要建立院科兩級的績效考核體系，確定績效分配的公平和公正。與醫(yī)院績效分配一致的科室二級分配體系，是實施醫(yī)院績效管理的有效保障。醫(yī)院根據(jù)實際情況每年修訂科室績效二級分配改革方案，各科室根據(jù)改革方案，結合本學科特色制定科室二級分配方案，制定原則要體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，注重工作量和醫(yī)療質(zhì)量的考核?？剖叶壏峙涫欠窆焦?，直接關系到醫(yī)護人員對醫(yī)院科室績效分配體系的評價與認可?？剖叶壏峙涫窃卺t(yī)院績效分配的基礎上，由科主任、護士長對個人進行績效考評，將科室績效薪酬總額再次劃分，體現(xiàn)科室績效薪酬分配自主權的過程。

各核算單元個人績效工資=核算單元績效工資總額×個人分值／核算單元總分值

三、科室績效管理改革取得的成效

我院以科室醫(yī)療增加值為導向的績效管理體系在不斷的修正與完善，自實施以來，取得了較為顯著的成效：

(一)加速醫(yī)療服務的高質(zhì)量發(fā)展

以科室醫(yī)療增加值為導向的科室績效考核，極大地調(diào)動了員工工作的主動性，增加了醫(yī)療服務收入的同時也提升了醫(yī)療服務質(zhì)量及效率。鑒于2020年疫情原因，選取2017—2019年的主要數(shù)據(jù)指標進行對比。

主要指標 2019年 2018年 2017年醫(yī)療服務收入(萬元) 127891119005111921門急診人次(人次) 186769417629551672800三四類手術(臺次) 175071312212544病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 46.8747.1546.59平均住院日(日 7.247.817.9

從以上數(shù)據(jù)分析中可得出，該模式下的科室績效分配方式對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展起到了積極的作用。

(二)有效激發(fā)了員工的積極性，增強了員工主人翁意識

以科室醫(yī)療增加值為導向的績效分配體系，讓各科室員工更直觀的感受到了可變成本對科室績效的影響，在日常醫(yī)療工作中，自覺地控制物資的領用，辦公用品的消耗，大大的節(jié)約了醫(yī)院運行的平臺成本，醫(yī)院的醫(yī)療增加值比率日趨下降。

另外，加大對新技術新項目的扶持及收治疑難危重病人的激勵力度后，社會影響大、體現(xiàn)醫(yī)院核心競爭力的重大醫(yī)療技術項目如心內(nèi)心外科整合，使日間病房手術，各學科建設特色化提升，學術科研能力也明顯增強?？剖铱冃У亩壏峙浯偈箍冃Х峙浣Y構趨于合理，更偏向于臨床一線，人員經(jīng)費支出占業(yè)務支出的比例逐年增加，醫(yī)護人員的勞動價值得到了很好的體現(xiàn)和認可。

(三)提高了公立醫(yī)院薪酬分配的自主權，完善了績效考核評價體系

大部分公立醫(yī)院的工資按事業(yè)單位的檔案工資進行發(fā)放，主要由崗位工資、薪級工資、工齡工資、月獎勵性績效工資及津貼補貼等。而東陽市人民醫(yī)院實施改革后工資由崗位工資、工齡工資、績效工資等組成。崗位工資是根據(jù)個人所對應的崗位、學歷決定的，工齡工資由工作年限決定的，績效工資是按照員工的分值系數(shù)，由科室二級分配。該績效分配方式增強了公立醫(yī)院薪酬發(fā)放的靈活性和機動性，體系了公立醫(yī)院同工同酬，推進公立醫(yī)院薪酬分配的自主權。同時也進一步完善了公立醫(yī)院科室績效考核指標與薪酬分配體系，并結合醫(yī)院各學科實際情況進行管控，提升了科室的管理水平。醫(yī)院在制定績效考核指標時，結合了醫(yī)院發(fā)展愿景及具體戰(zhàn)略目標來進行設定，保證科室績效考核的公正性和全面性，并將考核結果運用到科室績效二級分配中，極大地調(diào)動了醫(yī)護人員的積極性與主動性，增強了各學科之間的互動。