杜鑫隆 韓斌 高飛

胃惡性腫瘤為消化系統(tǒng)中最常見的腫瘤性疾病之一，根治性切除術(shù)是治療可手術(shù)切除胃癌的主要方式。目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中獲得廣泛應(yīng)用，已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道在惡性腫瘤的治療中腹腔鏡輔助手術(shù)對(duì)比開腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)也成為了治療胃癌的常用手術(shù)方式。而腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良的情況仍然較難避免[3]。手術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生會(huì)推遲術(shù)后的化療時(shí)間，影響患者的治療進(jìn)程，也會(huì)給患者的精神造成一定傷害。目前，針對(duì)經(jīng)腹腔鏡胃癌切除術(shù)后腹部切口出現(xiàn)愈合不良的危險(xiǎn)因素的研究較少，因此本研究旨在探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良的危險(xiǎn)因素，以期有助于制定針對(duì)性的預(yù)防控制措施。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2017年3月至2020年7月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院完成腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的患者296例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者術(shù)前病理明確診斷為胃癌，并行腹腔鏡胃癌根治術(shù)；2）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者；2）手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移無法繼續(xù)手術(shù)者；3）有精神疾患不能配合術(shù)后治療者。本研究經(jīng)過鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口感染：1）患者切口出現(xiàn)膿性分泌物，或出現(xiàn)紅腫及壓痛；2）切口分泌物送檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性[4]。目前，暫無統(tǒng)一切口脂肪液化診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般參照：1）切口皮下出現(xiàn)滲液，可見漂浮的脂肪滴，切口邊緣及皮下組織無壞死征象；2）滲出液送鏡檢可見大量脂肪滴，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性[5]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中有關(guān)胃腸道手術(shù)后出現(xiàn)切口感染、脂肪液化或者單純裂開等并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納出可疑的引起腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)后切口愈合不良的危險(xiǎn)因素[6-7]。于本院病歷系統(tǒng)檢索入選患者的信息，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、是否患有糖尿病及高血壓、術(shù)前血紅蛋白及白蛋白水平、術(shù)前是否使用抗凝藥、是否行新輔助化療、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤大小和術(shù)后是否行腹腔熱灌注化療術(shù)。根據(jù)患者術(shù)后輔助切口的愈合情況分為愈合良好組和愈合不良組，其中愈合不良組為出現(xiàn)切口感染或脂肪液化。對(duì)上述資料整理并建立數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布，使用中位數(shù)(M）和百分位數(shù)（P25，P75）表示并采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡輔胃癌根治術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生率及具體類型

296例患者術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良17例，發(fā)生率為5.7%。切口愈合不良以切口感染為主，出現(xiàn)11例占64.7%；脂肪液化出現(xiàn)6例占35.3%。

2.2 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后切口愈合不良的單因素分析

切口愈合良好組與切口愈合不良組患者在年齡、BMI、糖尿病史、血紅蛋白水平及血清白蛋白水平上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中切口愈合良好組的BMI值為22.4（20.4～24.6），切口愈合不良組的BMI值為26.1（25.5～26.6）(Z=-5.091，P＜0.001)。切口愈合良好組與切口愈合不良組在性別、高血壓病史、術(shù)前是否使用抗凝藥、是否行新輔助化療、手術(shù)時(shí)間、腫瘤大小、術(shù)中出血量、術(shù)后是否行腹腔熱灌注術(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.3 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后切口愈合不良的多因素Logistic回歸分析

術(shù)后輔助切口的愈合情況設(shè)置為因變量，單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)置為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示BMI、年齡＞65歲和血清白蛋白≤35 g/L是腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后切口愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

胃癌患者的預(yù)后隨著新的治療技術(shù)的發(fā)展而有所改善，腹腔鏡輔助胃切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹胃切除術(shù)相比具有顯著優(yōu)勢(shì)，如恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少和生活質(zhì)量的整體改善等[8]。本研究選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的患者296例，術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良的患者共17例（5.7%），和以往研究報(bào)道結(jié)果大致相符[9]。影響手術(shù)后切口愈合的可能因素較多，應(yīng)用單因素分析篩選出在切口愈合良好組與切口愈合不良組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，再納入多因素回歸模型進(jìn)一步驗(yàn)證，最終得出的結(jié)論有較大的臨床指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示BMI、年齡＞65歲、血清白蛋白≤35 g/L是腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)后出現(xiàn)切口愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果可能和下述機(jī)制有關(guān)：1）BMI較高的患者皮下脂肪組織較厚，使用電刀切開皮下脂肪層的熱凝固作用易造成脂肪層的血供障礙，手術(shù)過程中為獲得良好視野而反復(fù)牽拉脂肪層造成的壓迫刺激可能引起脂肪細(xì)胞變性壞死，誘發(fā)切口脂肪液化，脂肪液化發(fā)生后也為細(xì)菌的繁殖產(chǎn)生了條件[10]。有研究報(bào)道肥胖患者應(yīng)用抗生素治療時(shí)體內(nèi)的藥物濃度相對(duì)正常人群較低，影響局部的抗菌效果[11]。另外肥胖會(huì)影響白細(xì)胞的趨化、吞噬、殺菌作用，可能進(jìn)一步增加了切口感染的幾率[12-13]；2）低蛋白血癥通常提示機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，并且胃癌患者手術(shù)后需要一定時(shí)間的禁食，此時(shí)身體處于消耗狀態(tài)，體內(nèi)的蛋白質(zhì)會(huì)被分解，影響組織器官的修復(fù)能力，也影響機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)答功能，增加了切口部位愈合不良的可能[14-15]；3）隨著年齡的增長(zhǎng)，身體器官也會(huì)隨之產(chǎn)生退化，血液微循環(huán)功能減退，身體合成蛋白質(zhì)及組織愈合能力下降，代償能力減退，進(jìn)而影響切口的愈合[16]。

本研究結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間和糖尿病并非影響腹腔鏡胃癌根治術(shù)后輔助切口愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這和部分研究的報(bào)道結(jié)果不一致[17-18]。可能原因是腹腔鏡手術(shù)主要是經(jīng)腔鏡器械系統(tǒng)操作，經(jīng)輔助切口操作用時(shí)占比較少，故切口暴露時(shí)間不長(zhǎng)，受空氣及腹腔中細(xì)菌污染的可能性小。另外，糖尿病患者術(shù)前血糖水平通常能得到有效的控制，減少了糖尿病本身對(duì)機(jī)體功能的影響。

有研究顯示革蘭氏陰性菌是胃癌術(shù)后出現(xiàn)切口感染的主要致病菌，其中大腸埃希菌的檢出率最高[9]。楊永光等[19]的研究結(jié)果顯示皮下負(fù)壓引流可以有效減少切口脂肪液化形成的腔隙或局部感染灶形成的膿腔，有利于肉芽組織和新生毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，促進(jìn)組織愈合。

綜上所述，肥胖、高齡、低蛋白血癥是腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后切口出現(xiàn)愈合不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)有肥胖、高齡和低蛋白血癥的患者需特別注意預(yù)防術(shù)后切口愈合不良情況的出現(xiàn)。如對(duì)肥胖患者術(shù)中放置切口皮下引流，加強(qiáng)低蛋白血癥患者術(shù)前及術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持，密切觀察高齡患者的切口變化，并合理選擇抗菌藥物等預(yù)防措施，減少切口愈合不良的發(fā)生。