□文/張瑞達(dá) 王前強

（廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院 廣西·南寧）

［提要］本文選取中國長期護理保險制度首批15個試點地區(qū)作為研究對象，通過統(tǒng)計分析其參保范圍、籌資機制、給付機制、失能評估管理機制等政策現(xiàn)狀，得出中國長期護理保險制度試點存在參保覆蓋范圍較窄、籌資機制不合理、給付標(biāo)準(zhǔn)層次不齊、失能評估管理機制尚未健全等問題，并提出學(xué)習(xí)德國經(jīng)驗、整合護理政策理論、健全監(jiān)管制度等建議，以推進(jìn)中國長期護理保險制度擴面與發(fā)展。

一、中國長期護理保險制度的開展

2016年，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），確定青島、石河子等15個城市作為首批試點地區(qū)，標(biāo)志著我國長期護理保險制度正式進(jìn)入試點階段。2020年，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合財政部發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《擴大意見》），繼續(xù)推進(jìn)并擴大長期護理保險制度試點。

自2016年試點開展以來，各地政府或醫(yī)療保障局以辦法、細(xì)則等形式頒布出臺一系列配套政策。這些政策文件涉及參保范圍、資金籌集、待遇給付等多個方面，為地方長期護理保險試點實踐提供了依據(jù)。

二、中國長期護理保險制度試點現(xiàn)狀

長期護理保險制度經(jīng)過5年左右的試點，目前《指導(dǎo)意見》中的試點地區(qū)均已建立較為成熟、穩(wěn)定的長期護理保險制度?；诖?，本文選取首批15個試點地區(qū)作為研究對象，圍繞參保范圍、籌資機制、給付機制、失能評估等政策，分析中國長期護理保險制度試點發(fā)展的現(xiàn)狀。

（一）參保范圍。目前，15個試點地區(qū)的參保范圍主要分為兩類：一類是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員（以下簡稱“職工醫(yī)保參保人員、居民醫(yī)保參保人員”），如青島、石河子等8個城市。另一類是職工醫(yī)保參保人員，如承德、安慶等6個城市。上海市劃定的參保范圍較為特殊，為60周歲及以上居民醫(yī)保參保人員與職工醫(yī)保參保人員。（表1）

表1 15個試點城市參保范圍統(tǒng)計一覽表

（二）籌資機制。穩(wěn)定、多元化的籌資渠道是長期護理保險制度運行的可靠保障。試點初期，15個地區(qū)全部采取從醫(yī)療保險基金劃轉(zhuǎn)部分運行資金的方式，迅速擴大長期護理保險的覆蓋面，以確保制度的落地與推進(jìn)。在試點結(jié)束后，多數(shù)地區(qū)通過探索實行多元籌資方式，逐步強化個人、用人單位、政府以及社會的籌資責(zé)任。

籌資方式與籌資標(biāo)準(zhǔn)是籌資機制的基礎(chǔ)與核心。從年籌資標(biāo)準(zhǔn)來看，15個試點城市的長期護理保險制度主要采取比例籌資、定額籌資、混合籌資三種籌資方式。采取比例籌資方式的試點地區(qū)中，籌資標(biāo)準(zhǔn)大部分以職工上年度工資總額、基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)或上年度居民人均可支配收入為繳費基數(shù)，籌資比例大部分在0.3%～0.5%之間。采取定額籌資方式的試點城市中，由于每個城市的經(jīng)濟發(fā)展水平與老齡化程度不同，籌資標(biāo)準(zhǔn)也存在較大差異，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元到150元不等。采取混合籌資方式的試點城市中，長春與青島的籌資標(biāo)準(zhǔn)較為接近，而石河子側(cè)重按人頭確定財政補貼資金的方式，明確了政府財政為主要籌資責(zé)任。（表2）

表2 15個試點城市籌資機制統(tǒng)計一覽表

（三）給付機制。目前，15個試點地區(qū)均已將重度失能人員作為重點保障對象。南通、蘇州、廣州將給付對象擴大到了中度失能人員；蘇州、南通、寧波、上饒、青島、廣州6個地區(qū)將滿足條件的失智人員也納入了給付對象范圍。此外，上海市在失能失智評定標(biāo)準(zhǔn)之外，還附加了60周歲及以上的年齡限制條件。

為了合理控制長期護理保險費用支出，15個試點地區(qū)均對給付限額做出了明確規(guī)定。從給付限額來看，目前主要有日限額、周限額和月限額三種形式。除上饒、成都、石河子和上海外，大部分試點地區(qū)規(guī)定了每日最高給付額。實行月給付限額的上饒、成都、石河子主要按照護理服務(wù)機構(gòu)的不同，適度調(diào)整月給付限額。在上海、廣州長期護理服務(wù)市場化程度較高的地區(qū)，通過逐步縮小居家護理服務(wù)與機構(gòu)護理的給付差距，開始引導(dǎo)受益者接受居家護理服務(wù)。

同時，在試點實踐過程中，長期護理保險的給付水平受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平的影響，發(fā)達(dá)地區(qū)的長期護理保險給付水平明顯高于其他地區(qū)。上海、青島等試點地區(qū)將給付水平提高到了70%～90%，承德、成都、石河子等試點地區(qū)則在70%～75%，而齊齊哈爾、安慶、上饒等試點地區(qū)的給付水平控制在70%以下。（表3）

表3 15個試點城市給付機制統(tǒng)計一覽表

（四）失能評估管理。當(dāng)前，15個試點城市的失能鑒定工作主要由商業(yè)保險公司、第三方專業(yè)評估機構(gòu)、醫(yī)護專家團隊和勞動能力鑒定機構(gòu)開展。（表4）

表4 15個試點城市失能評估機構(gòu)統(tǒng)計一覽表

三、中國長期護理保險制度試點中的問題

（一）參保覆蓋范圍較窄。整理各地試點政策發(fā)現(xiàn)，多數(shù)試點城市的參保覆蓋范圍均存在僅限于市直或市區(qū)范圍內(nèi)的職工醫(yī)保參保人群，農(nóng)村地區(qū)涉及較少。這種以城鎮(zhèn)職工為主要保障對象的長期護理保險制度的結(jié)果，可能是職工醫(yī)保參保人員既能享受優(yōu)越的醫(yī)療保險待遇，又能享受到護理服務(wù)，得到的保障越來越多；而居民醫(yī)保參保人員（尤其是農(nóng)村居民）的醫(yī)療保險待遇本就遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工，加之在長期護理保險制度試點中政策的邊緣化，進(jìn)一步加劇了現(xiàn)行社會保險待遇的不公平性。

（二）籌資機制不合理。在中國社會保險繳費率過高，政策引導(dǎo)各地區(qū)調(diào)整和降低社會保險整體繳費水平，以及《指導(dǎo)意見》允許各地因地制宜探索發(fā)展的背景下，15個試點地區(qū)的長期護理保險制度籌資機制在籌資渠道、籌資方式、年籌資標(biāo)準(zhǔn)與水平方面各具地方特色。而且存在籌資過度依賴基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、未實現(xiàn)獨立籌資、籌資模式定位不清等問題。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，長期護理保險的費用支出將不斷上漲，而現(xiàn)行的籌資機制會導(dǎo)致基本醫(yī)療保險基金負(fù)擔(dān)過重，嚴(yán)重影響長期護理保險制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

（三）給付標(biāo)準(zhǔn)參差不齊。根據(jù)基金平衡的原理，給付機制主要受籌資機制的影響。由于試點地區(qū)籌資機制各具地方特色，加之地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平存在差距，中國長期護理保險制度試點地區(qū)政策給付機制參差不齊。而且存在給付對象范圍不統(tǒng)一、資格認(rèn)定審查程序不嚴(yán)格、給付等級劃分不清淅等問題，既不利于長期護理保險服務(wù)成本的控制，也有損社會公平。

（四）失能評估管理機制尚未健全。由于《指導(dǎo)意見》并未明確規(guī)定失能評估鑒定機構(gòu)和管理方法，試點地區(qū)開展的失能評估鑒定機構(gòu)差異較大。經(jīng)歷了五年的探索，15個試點地區(qū)在失能等級評估工具、失能等級劃分標(biāo)準(zhǔn)、評估機構(gòu)的選擇等方面都存在較大的差異性，在受益者資格認(rèn)定、失能等級審核等過程中引發(fā)了不少爭議。同時，失能評估隊伍整體不足也限制了各地失能鑒定機構(gòu)的評估能力，這在一定程度上阻礙了我國長期護理保險的全民化。

四、中國長期護理保險制度發(fā)展建議

自2016年《指導(dǎo)意見》出臺以來，我國政府統(tǒng)一推動了長期護理保險的試點工作。五年來，長期護理保險制度較快地落地推進(jìn)，但因制度處于試點階段，發(fā)展經(jīng)驗不足，各地實施情況不可避免地呈現(xiàn)千差萬別的發(fā)展態(tài)勢。隨之造成了中國長期護理保險制度的“碎片化”狀況，以及地區(qū)間保障效果的不一致甚至不公平?；谖覈L期護理保險制度試點的發(fā)展現(xiàn)狀，其解決辦法應(yīng)該回歸到長期護理保險的制度構(gòu)建上來。

（一）學(xué)習(xí)德國經(jīng)驗，推進(jìn)獨立的保險制度構(gòu)建。結(jié)合國外的長期護理保險制度構(gòu)建實踐來看，可供我國參考的模式主要有三種：一是以韓國為代表的將長期護理保險納入醫(yī)療保險；二是以日本為代表的將長期護理保險納入養(yǎng)老保險；三是以德國為代表的構(gòu)建獨立的長期護理保險制度。從《擴大意見》“探索建立以互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度”的工作目標(biāo)來看，未來中國的長期護理保險制度建設(shè)與第三種模式更相似，即構(gòu)建獨立的長期護理保險制度。因此，可結(jié)合我國長期護理保險制度試點的發(fā)展實際，重點學(xué)習(xí)德國的長期護理保險發(fā)展經(jīng)驗，參考德國長期護理保險制度在參保范圍、籌資機制、給付機制與失能評估管理四個核心政策方面的發(fā)展路徑，對我國長期護理保險制度進(jìn)行本土化改善。

（二）整合護理政策理論，優(yōu)化保險制度資源配置。在長期護理保險制度的建立過程中，也需尊重制度發(fā)展的演進(jìn)規(guī)律，防止過度解讀“碎片化”的現(xiàn)狀。長期護理保險制度發(fā)展最重要的問題未必是成本問題，而是資源的配置問題。各試點城市下一步的政策擴面需實行“整合護理”，通過整合城鄉(xiāng)居民全覆蓋、多渠道籌資整合、整合居家照護服務(wù)、整合完善失能評估標(biāo)準(zhǔn)方法與設(shè)計等政策整合，促進(jìn)資源優(yōu)化配置的功能性整合，以實現(xiàn)“帕累托最優(yōu)”的社會治理目標(biāo)。在制度框架的基礎(chǔ)上，通過完善覆蓋范圍、籌資機制、給付標(biāo)準(zhǔn)與失能評估管理機制等制度規(guī)定，推進(jìn)長期護理保險制度發(fā)展。

（三）健全監(jiān)管制度，提高保險制度相關(guān)機構(gòu)經(jīng)辦能力。15個試點地市的長期護理保險相關(guān)政策文件中，涉及多方主體對經(jīng)辦機構(gòu)、服務(wù)機構(gòu)、失能評估機構(gòu)等保險制度相關(guān)機構(gòu)的監(jiān)管規(guī)定很少，政府部門亟須健全完善監(jiān)督管理機制。同時，引入第三方監(jiān)管機構(gòu)，政府與第三方監(jiān)管機構(gòu)簽訂合同，通過委托的方式將保險制度的實際管理者與監(jiān)督者實現(xiàn)分離，充分發(fā)揮第三方監(jiān)管機構(gòu)自身的獨立性，在保證不同服務(wù)機構(gòu)、失能評估機構(gòu)等制度利益相關(guān)機構(gòu)平等參與競爭的同時，既激發(fā)了長期護理保險相關(guān)機構(gòu)的經(jīng)辦能力的提升，又保障了保險制度監(jiān)管的效率與質(zhì)量。