趙會芳，趙春梅，劉湘云，張玉婷

白內(nèi)障是全球主要致盲性眼病[1]，超聲乳化白內(nèi)障吸除術（phacoemulsification cataract surgery，PCS）是當今世界治療白內(nèi)障的主流術式。隨著醫(yī)療技術及手術方式的進步，Nagy[2]于2009 年首次報道了飛秒激光應用于白內(nèi)障手術，使白內(nèi)障的治療具有了高度精確性和可預測性。飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸除術 （femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS） 在治療白內(nèi)障中可實現(xiàn)個性化透明角膜切口、居中且圓的囊膜切開、多模式晶狀體預碎核。隨著對飛秒激光技術的不斷深入認識，飛秒激光輔助治療白內(nèi)障的類型在拓展。近年來FLACS 治療復雜性白內(nèi)障的臨床效果受到廣泛關注?，F(xiàn)將飛秒激光輔助治療復雜性白內(nèi)障的臨床療效做如下綜述。

1 飛秒激光的應用

1.1 應用原理

飛秒激光波長為1,053 nm，處于近紅外光譜中，低功率密度下不被光學透明組織吸收[3]，可精確聚焦于眼前節(jié)不同位置；與其他激光相比，飛秒激光使用相似的輸出功率可產(chǎn)生更少的能量，進而降低對眼內(nèi)組織的損傷。飛秒激光通過光電離效應來進行組織切割，激光束高度聚焦于靶組織，光能量被透明光學組織吸收產(chǎn)生等離子體，其強大的沖擊波使組織裂解[4]。憑借高度精確性、強穿透性及更小熱效應的特點，飛秒激光技術已被廣泛應用于輔助眼外科手術中[5]。

1.2 眼科手術中的應用

在全飛秒激光透鏡取出術和準分子激光原位角膜磨鑲術等角膜屈光手術中，飛秒激光技術的應用可最大程度地保持角膜生物力學的穩(wěn)定性、減少炎癥反應的發(fā)生；飛秒激光應用于角膜基質(zhì)環(huán)植入術或聯(lián)合膠原交聯(lián)術治療圓錐角膜時，可精準作用于角膜基質(zhì)層、降低角膜損傷；角膜移植術中利用飛秒激光制作角膜植片和植床來進行精確切割各層病變角膜。

飛秒激光輔助白內(nèi)障手術主要制作角膜切口及角膜松解切口、囊膜切口及預劈核。其與常規(guī)白內(nèi)障手術相比可降低術源性散光；降低人工晶狀體（intraocular lens，IOL）偏移的發(fā)生率；降低超聲乳化能量、有效超聲乳化時間（effective phacoemulsification time，EPT）、內(nèi)皮細胞丟失率及后囊破裂的發(fā)生率等[6-10]。

2 FLACS 治療特殊老年性白內(nèi)障

2.1 膨脹期白內(nèi)障

膨脹期白內(nèi)障眼底紅光反射差、囊袋內(nèi)高壓，并且皮質(zhì)混濁可干擾術者精準識別前囊膜，因此常規(guī)撕囊易發(fā)生周邊囊膜放射狀撕裂。研究報道[11]膨脹期白內(nèi)障患者予以手動撕囊后，不完全囊膜撕開發(fā)生率可達28.3%；尤其當前囊膜撕裂至赤道部時易發(fā)生懸韌帶斷裂或后囊破裂、玻璃體丟失、晶狀體脫落等嚴重并發(fā)癥[12]。實現(xiàn)完整的居中連續(xù)環(huán)形囊膜切開術（central continuous curvilinear capsulorhexis，CCCC）是治療膨脹期白內(nèi)障的主要挑戰(zhàn)。與常規(guī)白內(nèi)障手術中的手動撕囊相比，飛秒激光在光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）引導下精確定位撕囊位置和大小，精準的囊膜切開降低了前囊膜撕裂的風險[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，飛秒激光制作的實際囊膜切口直徑與目標直徑平均偏差僅 （60±44）μm，并且術中避免了與囊袋內(nèi)高壓相關并發(fā)癥的發(fā)生。對于因囊內(nèi)高壓使前囊膜頂起導致激光不能實現(xiàn)完全囊膜切開的情況，通過增加激光深度重新完成撕囊后可使92.86%以上的膨脹期白內(nèi)障病例完成CCCC，實現(xiàn)良好的IOL 居中性[15-16]。因此，飛秒激光制作的精準、居中的前囊膜切口避免了膨脹期白內(nèi)障術后因囊膜不對稱性收縮導致的IOL 偏心和傾斜，保證了術后視覺質(zhì)量的長期穩(wěn)定性。

2.2 硬核性白內(nèi)障

硬核性白內(nèi)障晶狀體纖維緊密粘連，常規(guī)白內(nèi)障手術劈核時需要的超聲乳化能量高以及超聲乳化時間長。而飛秒激光行預劈核降低了術中超聲乳化能量和超聲乳化時間的使用，尤其在中等密度的核性白內(nèi)障中可顯著降低EPT[17]，減少手術對眼內(nèi)組織的損傷[9]。與PCS 相比，F(xiàn)LACS 治療4～5 級核白內(nèi)障，角膜內(nèi)皮細胞丟失率更低，同時術后中央角膜厚度和視力恢復速度更快[18]。此外，即使在硬核性白內(nèi)障存在晶狀體囊膜變薄或者缺失以及懸韌帶松弛等不利因素下，飛秒激光創(chuàng)建的CCCC 也能使不完全撕囊的發(fā)生率由35%降至2%[19-20]。綜上所述，硬核性白內(nèi)障通過飛秒激光預處理后可降低術中超聲乳化能量的使用從而進一步減少因手術導致的眼內(nèi)組織的損傷。

2.3 高度近視并發(fā)白內(nèi)障

高度近視的患者多發(fā)展為核性白內(nèi)障和后囊下白內(nèi)障。高度近視并發(fā)白內(nèi)障具有前房深、懸韌帶松弛的特點[21]，使白內(nèi)障手術中撕囊和劈核困難、術后囊膜收縮及IOL 傾斜和偏心的發(fā)生率高，此外白內(nèi)障手術引起的黃斑厚度的改變也能影響術后視覺質(zhì)量。飛秒激光截囊時前囊膜口邊緣強度一致，其抵抗斷裂能力優(yōu)于常規(guī)撕囊；并且在治療合并高度近視的白內(nèi)障中FLACS 在減少超聲能量和灌注傷方面更具優(yōu)勢[22]。Wang 等[23]比較了FLACS 治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障和年齡相關性白內(nèi)障的臨床效果，發(fā)現(xiàn)2 組術后黃斑厚度改變無明顯差異。由此可見，F(xiàn)LACS 治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障可避免患者術中懸韌帶損傷導致的術后IOL 傾斜及偏位，也降低了過多超聲乳化能量的使用從而避免對此類患者眼底的進一步損傷。

3 FLACS 治療合并其他眼部疾病的白內(nèi)障

3.1 角膜病變

Fuch 角膜營養(yǎng)不良 （fuchs endothelial corneal dystrophy，F(xiàn)ECD）是一種進行性內(nèi)皮細胞丟失、后彈力層滴狀贅疣的角膜病變，終末期可發(fā)生角膜水腫和內(nèi)皮細胞失代償。白內(nèi)障合并FECD 的患者行白內(nèi)障手術時，手術操作及超聲能量轉(zhuǎn)化成的熱損傷可造成角膜內(nèi)皮細胞進一步丟失。而飛秒激光通過預處理可降低EPT、減少白內(nèi)障手術造成的房水涌動和角膜內(nèi)皮細胞丟失的發(fā)生[9,17]。Gavris 等[24]報道FLACS 治療合并FECD 的白內(nèi)障，術后1 個月時角膜內(nèi)皮細胞丟失率僅為0.73%，角膜厚度增加0.89%。隨后Fan 等[25]比較了2 種術式治療不同程度FECD 合并白內(nèi)障的臨床療效，提出FLACS 組術中產(chǎn)生更低超聲能量，術后角膜內(nèi)皮細胞丟失率低于PCS組。飛秒激光預劈核后避免了因術中使用過多機械力造成的FECD 患者角膜的進一步損傷。

此外，飛秒激光在角膜瘢痕或角膜混濁下可通過實時OCT 高清圖像引導定位目標組織進行精確囊膜切開[26-27]。Cao等[28]報道了FLACS 治療穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PKP）術后硬核白內(nèi)障的案例，所有患者均完成了整齊的角膜切口、精確的囊膜切開并實現(xiàn)了可視化碎核?？梢奆LACS 對合并角膜內(nèi)皮細胞功能不良以及PKP 術后的白內(nèi)障治療安全性高，是減少術后角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)挠行g式。

3.2 瞳孔異常

對于散瞳后瞳孔直徑仍低于撕囊直徑或者瞳孔異位的患者，術中發(fā)生后囊破裂、晶狀體皮質(zhì)殘留及玻璃體丟失的風險增高。Malyugin 等[29]對小瞳孔合并瞳孔異位的白內(nèi)障患者應用Malyugin 瞳孔擴張環(huán)聯(lián)合虹膜鉤后，前囊膜可完整地暴露在術野下使飛秒激光完成CCCC，并且飛秒激光預處理可降低因瞳孔機械擴張引起的術中虹膜松弛綜合征的發(fā)生率，使FLACS 在瞳孔異常下發(fā)揮其優(yōu)勢并保護虹膜組織[30-31]。飛秒激光在聯(lián)合應用擴瞳裝置下順利完成激光傳輸，使FLACS 為合并瞳孔異常的白內(nèi)障患者提供了更安全、更精準的手術方案。

3.3 青光眼

白內(nèi)障合并青光眼的患者往往存在淺前房、窄房角，行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL 植入術除可提高視力外，因其能顯著增加前房深度，故也可有效控制青光眼相關并發(fā)癥的發(fā)生，降低青光眼復發(fā)率。但青光眼患者前房穩(wěn)定性差、懸韌帶松弛及高眼壓導致的角膜水腫增加了白內(nèi)障手術的復雜性。

合并閉角型青光眼的患者由于前房淺，手術操作空間受限，可加重術后角膜水腫和前房炎癥反應。研究[32]表明，F(xiàn)LACS 治療合并淺前房的白內(nèi)障時，通過激光預碎核降低超聲乳化能量后，可保護角膜內(nèi)皮和血-房水屏障，減少前房閃輝和炎細胞的數(shù)量。此外，飛秒激光的傳輸不受淺前房的限制，在完成完整的連續(xù)環(huán)形撕囊方面具有優(yōu)勢[33]。Kránitz 等[34]報道了FLACS 聯(lián)合青光眼手術治療急性發(fā)作晶狀體源性青光眼，術后患者在無藥物介入下眼壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，視力也得到提升。

治療合并開角型青光眼的白內(nèi)障，白內(nèi)障聯(lián)合微創(chuàng)青光眼手術可有效降低眼壓并改善患者的長期生活質(zhì)量[35]，但手術復雜。尤其是假性剝脫繼發(fā)的開角型青光眼因懸韌帶松弛，常規(guī)撕囊對懸韌帶牽力大，術后易發(fā)生IOL 脫位[36]。飛秒激光輔助撕囊減少對懸韌帶的牽拉有效保護懸韌帶[37]。Alexandros 等[38]報道了FLACS 聯(lián)合微創(chuàng)青光眼手術治療白內(nèi)障合并開角型青光眼的患者，60%的患者術后眼壓低于術前值，屈光誤差在±0.5 D 以內(nèi)的患者達73.9%。此外，飛秒激光負壓系統(tǒng)對青光眼患者眼壓的影響是臨床中較關注的問題，研究[39]表明，飛秒激光預處理導致的瞬時眼壓升高在可耐受范圍內(nèi)，并且在術后3 年隨訪中眼壓保持穩(wěn)定狀態(tài)[40]。總之，飛秒激光截囊不受前房深度的影響避免了青光眼患者因淺前房造成的撕囊方向不可控；另外預劈核降低超乳能量及手術時間從而減少了青光眼患者術中炎癥反應及角膜水腫的發(fā)生。

4 FLACS 治療合并全身疾病的白內(nèi)障

4.1 馬凡綜合征

馬凡綜合征是一種常染色體顯性遺傳的全身性疾病，眼部病變主要表現(xiàn)為晶狀體不全脫位[41]。治療晶狀體不全脫位的白內(nèi)障，其核心是最大程度保留懸韌帶，關鍵是連續(xù)環(huán)形撕囊。飛秒激光系統(tǒng)在OCT 掃描下精確定位脫位晶狀體前囊膜中心，在不對懸韌帶產(chǎn)生過度牽力的情況下完成CCCC。研究[42]表明，F(xiàn)LACS 治療合并晶狀體不全脫位的成熟期白內(nèi)障術后3 年IOL 光學中心傾斜超過1 mm 的發(fā)生率僅為2.2%。Schultz 等[43]對1例先天性馬凡綜合征的兒童行FLACS，飛秒激光克服了兒童晶狀體囊膜高韌性、實現(xiàn)了對脫位晶狀體的精準囊膜切開，術后視力提升。提示飛秒激光技術不僅可精準識別晶狀體半脫位后的囊膜中心，還不受囊膜韌性差異的影響繼續(xù)實現(xiàn)CCCC。

此外，飛秒激光進行預劈核后減少了超聲乳化能量的使用，防止懸韌帶進一步損傷[2]。Chee 等[44]應用飛秒激光對合并嚴重晶狀體半脫位的患者進行囊膜切開和預碎核，術后91.5%的病例成功保留囊袋。Armando 等[45]根據(jù)馬凡綜合征患者晶狀體脫位的程度個性化調(diào)整飛秒激光系統(tǒng)囊膜切開和預碎核的參數(shù)，術中聯(lián)合應用囊袋輔助裝置后均成功植入IOL。

4.2 糖尿病

白內(nèi)障手術引起的炎癥反應、產(chǎn)生的超聲能量以及造成的血-視網(wǎng)膜破壞等都會影響患者眼底功能。糖尿病患者PCS 術后黃斑囊樣水腫的發(fā)生率較普通患者高[46-47]，特別是合并中、重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者[48]。雖然FLACS 和PCS 治療白內(nèi)障術后黃斑外核層均有水腫發(fā)生，但FLACS 組水腫較輕[2]，尤其對于糖尿病患者而言，F(xiàn)LACS 術后黃斑厚度和中心凹下脈絡膜厚度的恢復速度更快[49]。

糖尿病患者在PCS 術后，囊袋皺縮綜合征和前囊膜混濁的發(fā)生率比非糖尿病患者高[50-51]；此外，手動撕囊后殘留的晶狀體上皮細胞增殖并黏附于囊膜口，即使進行囊膜拋光也很難實現(xiàn)無細胞拋光帶[52]，這將影響術后視覺質(zhì)量及后期對眼底病變的診治。而飛秒激光截囊后，前囊膜邊緣形成細胞變性壞死區(qū)，在一定程度上阻止晶狀體纖維細胞的增生，降低了前囊膜皺縮和前囊膜混濁的發(fā)生。研究[53]表明，F(xiàn)LACS 組治療合并糖尿病的白內(nèi)障患者，術后前囊膜口面積均大于PCS組；術后前囊膜混濁的發(fā)生率低于PCS 組。無論眼底功能保護還是術后囊膜相關并發(fā)癥預防方面，F(xiàn)LACS 為合并糖尿病的白內(nèi)障患者提供了安全的治療方案。

5 小結(jié)

飛秒激光在白內(nèi)障超聲乳化術的輔助應用中存在明顯優(yōu)勢，尤其為復雜性白內(nèi)障治療提供了更安全的術式。當前關于FLACS 治療復雜性白內(nèi)障的臨床報道相對較少，其在復雜性白內(nèi)障中的應用仍在探索中，并且對其遠期臨床效果仍需要進一步觀察，以期為更多患者提供合適的手術方案、提高術后視覺質(zhì)量。另外其應用人群仍存在局限性，比如深眼窩、小瞼裂、瞳孔小于5 mm 不宜行FLACS，并且術中發(fā)生的相關并發(fā)癥仍然是值得臨床醫(yī)生關注并亟待解決的問題，如術中負壓導致的結(jié)膜下出血，以及因急性眼壓升高而發(fā)生的急性囊袋阻滯綜合征、后囊破裂等。