馬 景 馬一銘 何嘉琳 章 勤 趙宏利 王素霞

浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

月經病是指月經期、量、色、質的改變，以及經行前后伴隨頭痛、腹痛等癥狀的一系列疾病[1]，其種類繁多、治法各異，位列經帶胎產婦科四病之首。浙江何氏婦科傳承百余年，第四代傳人何嘉琳在強調臟腑經絡辨證和審因辨病論治的同時，對應卵泡發(fā)育、排卵、黃體形成和退化一系列生理變化，提出順應女性月經周期陰陽消長規(guī)律，將月經周期分為經后期、經間期、經前期、行經期四個階段，將何氏調沖十法融入其中，化繁為簡，靈活多變；第五代傳人章勤將藥對配伍融入到理法方藥治療中，師古法而不泥古方，療效顯著。筆者作為何氏傳人，略述何氏婦科調經周期用藥特點，以饗同道。

1 經后期陰長陽消，以養(yǎng)為主

卵泡的發(fā)育始于始基卵泡，歷時數月成為竇前卵泡，而竇前卵泡發(fā)育到成熟卵泡經歷持續(xù)生長期、指數生長期，共需85天，跨越3個月經周期[2]。經后期實際是卵泡生長的最后階段，月經第5～13天，卵泡被募集后不斷增大、成熟。此期位于行經期后，正逢血?？仗?，亟待補養(yǎng)填充，故何氏強調以補養(yǎng)精血、滋養(yǎng)卵泡為主，方藥仿劉氏四二五合方進行加減。方中覆盆子、菟絲子、女貞子、枸杞子、黃精補腎益精，滋養(yǎng)陰液；當歸、熟地、白芍、川芎滋陰養(yǎng)血；黃芪、太子參、白術益氣健脾，既有以氣的溫煦、推動、升發(fā)之力促進卵泡增大之意，又能健脾護衛(wèi)中州。全方旨在養(yǎng)血益陰、補腎填精，促進卵泡生長發(fā)育。若氣虛崩漏者，參芪加量以求氣足方能行固攝之能，再加烏賊骨、茜草炭、藕節(jié)等收斂止血；若出血日久，入里化熱，可加入制大黃、蚤休、紅藤等清熱解毒；若陽虛崩漏者，可用溫陽止崩湯（炙黃芪、黨參、熟附片炭、炮姜炭、生地炭、鹿角膠、三七粉、熟大黃炭、血余炭、仙鶴草）溫經壯陽，固攝沖任；若痰濕內盛而見形體肥胖、咽中有痰、胸悶肢倦懶言者，以雞內金、白芥子、蒼附導痰湯等清化痰濕之品，再酌加四二五合方，一消一補，補而不膩；若血熱內盛見月經先期、經期延長、崩漏者，可用涼血清海湯（桑葉、地骨皮、丹皮、生荷葉、槐米、玄參、紫草根、生白芍、生地、旱蓮草、炒玉竹、甘草）涼血清熱，滋陰固沖。

2 經間期重陰轉陽，以促為要

經間期在月經第13～15天，此時卵泡液急劇增多，卵泡腔增大，成為格拉夫卵泡。同時，雌激素指標升高，促黃體生成素（LH）峰、LH/促卵泡生成素（FSH）峰的出現(xiàn)促使卵泡完成第一次減數分裂及排卵孔的形成，使得卵細胞和它周圍的卵丘顆粒細胞一起被排出。何氏認為，“氤氳之時”陰盛至極，重陰必陽，此時應溫腎活血以順其勢，保持沖任氣血流通，方利于排卵。方藥常選何氏麟珠丸（鹿角片、仙靈脾、菟絲子、覆盆子、細辛、炙蜂房、當歸、川芎、枸杞子、巴戟天、石楠葉、紫石英、蛇床子、韭菜子、紫河車）。方中紫河車血肉有情之品填補奇經，蛇床子、韭菜子、巴戟天、仙靈脾、紫石英等溫腎助陽，菟絲子、枸杞子、覆盆子、當歸、川芎等滋腎填精、養(yǎng)血調沖。原方煉蜜為丸，淡鹽湯送服，旨在溫腎益精促排卵，用藥峻猛，故緩緩圖之。若改為湯劑，則藥物太過溫熱，需要酌情加減。痰濕型多囊卵巢綜合征者可加入蒼術、茯苓、澤蘭、石菖蒲、雞內金、白芥子，既能理氣活血，又能化濕開胃、豁痰開竅以利排卵；未破裂卵泡黃素化綜合征等頑固性不排卵者，可加入皂角刺、路路通、紅花、桂枝、三棱、莪術、防風等溫經活血、疏風通絡之品。

3 經前期陽長陰消，重在溫通

經前期為月經第14～28天，約持續(xù)14天，若無受精，黃體在排卵后9～10天開始退化，完全衰退后月經來潮；若受精則轉變?yōu)槿焉稂S體，促進胚胎著床、發(fā)育。何氏認為，此期陰消陽長，但根據是否受孕，用藥有別。

若在氤氳之時，兩神相搏，陰陽和合者，受精卵在輸卵管壺腹部形成，一邊分裂，一邊向宮腔移行，直到受精后第4日進入宮腔。在此過程中，若女子脾腎氣虛，氣機推動乏力，或少腹瘀滯，胞脈、胞絡不暢，均將導致孕卵無法及時送達子宮，以致種植在輸卵管或宮角成為異位妊娠。故何氏在此期用藥以健脾補腎、益氣溫陽為主，稍佐理氣為輔。以黃芪、黨參、太子參健脾補中、益氣升陽，加強溫煦推動之力；菟絲子、杜仲、巴戟天、桑寄生等補腎溫陽助孕；枳殼、陳皮、川芎加強理氣行氣之力。全方既有補腎溫陽，促進孕卵發(fā)育成長之意，又有益氣、理氣，推動孕卵向胞宮運行之功，一補一行，一靜一動，溫腎通絡以助受孕。

若無受精者，黃體形成，其體積和功能達到高峰后開始退化，轉化為白體。何氏認為，女子氣有余而血不足，其性易憂思抑郁，經歷經孕產乳，更易肝氣郁結，導致痛經、經前頭痛、乳脹等疾病。故在此陽長陰消之時，貴在補腎舒肝、溫通氣血。遣黃芪、白術、黨參健脾益氣；巴戟天、石楠葉、仙靈脾補腎溫沖；當歸、川芎、熟地、赤芍養(yǎng)血活血；柴胡、八月札、香附、郁金疏肝理氣。若濕熱內盛、血瘀胞絡導致輸卵管積水、慢性盆腔炎者，可加紅藤、制大黃、敗醬草利濕解毒祛瘀，三棱、莪術、路路通、皂角刺活血通絡；若肝血虧虛、虛陽上越導致經前頭痛、經行嘔吐、圍絕經期綜合征者可選何氏定嘔飲，方中當歸、白芍養(yǎng)血和血，石決明清熱平肝，砂仁、陳皮理氣止嘔，桑葉清熱止暈，滋燥涼血；若膜樣痛經者，加血竭、煅花蕊石、山楂等化瘀通經。

4 行經期重陽轉陰，貴在活血

行經期相當于月經第1～4天。此期子宮內膜功能層崩解脫離，變性、壞死的內膜與血液相混而排出，形成經血。何氏認為，此期重陽轉陰，胞脈充盛由滿而溢，理應活血通經。用藥以桃紅四物湯加減。處方當歸、川芎、赤芍、熟地養(yǎng)血活血；桃仁、益母草、紅花活血通經；柴胡疏肝理氣。若宮寒痛經者，加入何氏溫胞湯（淡附片、肉桂、淡吳茱萸、當歸、川芎、制香附、廣木香、延胡索、烏藥等）溫經散寒、活血止痛；若子宮內膜息肉、子宮腺肌癥者，加入何氏化膜湯（血竭、焦山楂、煅花蕊石）化膜消瘀、散結鎮(zhèn)痛；若月經過多、崩漏者，加入何氏血竭化癥湯（血竭、三七粉、五靈脂、制大黃、制沒藥、片姜黃等）活血散結、破瘀消癥。

5 病案舉例

周某，女，26歲。初診：2018年2月10日。主訴：月經周期紊亂4年?；颊?014年人工流產術后體重增加10公斤，月經周期延后，40～60天一行，量時多時少，行經10～14天不等，自測基礎體溫（BBT）均單相體溫。3年前外院診斷為“多囊卵巢綜合征”，斷續(xù)人工周期治療。末次月經2018年1月6日，量中等，無痛經，淋漓14天方凈。刻下形體肥胖，咽中有痰，咳之白稀，舌淡胖、苔薄、邊齒痕，脈細。證屬痰濕內盛，此時月經愆期未至，故治宜化痰利濕，活血通經。處方以溫腎滌痰湯合桃紅四物湯加減。用藥：丹參、赤芍、茯苓、仙靈脾、雞血藤、川牛膝、覆盆子各15g，制黃精20g，澤瀉、澤蘭、制半夏、香附、郁金各10g，當歸12g，菟絲子、益母草各30g，桃仁、紅花各6g。7劑。水煎，1日1劑。并囑病人少食多餐，適當運動，降低體重。二診：2018年2月17日。自述月經仍未來潮，BBT單相。繼續(xù)化痰活血通經。上方去菟絲子、川牛膝、覆盆子，加川芎10g以行血中之氣，再服7劑。三診：2018年2月24日。自述末次月經2月18日，量少，2天后轉多，色黯紅，伴少量血塊下，無明顯腹痛等。查血基礎性激素FSH 6.41IU/L，LH 8.51IU/L，雌二醇（E2）44pg/ml。此時經后期將至，故治以益氣固沖止血，溫腎化痰調經。處方：當歸12g，川芎、香附、郁金、炒白術、茯苓、澤瀉各10g，制首烏、枸杞子、仙靈脾、白芥子、烏賊骨、黃芪、懷牛膝、焦山楂各15g，雞內金、黃精各20g，茜草炭6g。7劑。四診：2018年3月3日。末次月經2月18日，月經量少，黯褐色，淋漓至今未凈，上方去懷牛膝，加覆盆子12g，菟絲子、烏賊骨、茜草炭各15g，滋腎填精，促進卵泡發(fā)育的同時收斂止血治療。五診：2018年3月10日。自述月經淋漓半月方凈，咽中痰略減少，BBT仍單相。故去烏賊骨、茜草炭，加用丹參、赤芍各15g，蛇床子6g，活血通經，溫陽以促卵。六診：2018年3月17日。BBT已升高2天，清帶已下，喉痰減少，體重較前減少1公斤。上方去蛇床子、枸杞子、菟絲子、覆盆子，加巴戟天10g，石楠葉、川牛膝各15g，溫腎通絡。七診：2018年3月24日。BBT已升高9天，月經將至，乳房脹痛，治以疏肝化痰、活血通經。處方：柴胡、香附、茯苓、澤瀉、澤蘭各10g，生雞內金、蒲公英各20g，白芥子、赤芍、生蒲黃（包）、川牛膝各15g，紅藤、敗醬草、益母草各30g，桃仁、紅花各5g。5劑。八診：2018年3月31日。末次月經3月28日，量中等，乳脹已消。治擬益氣固沖止血，滋腎填精促卵。處方：黃芪、香附、茯苓、龜甲、制大黃、山萸肉、丹皮、蚤休各10g，太子參、生雞內金各20g，白芥子、紅藤、焦山楂、烏賊骨、生地炭各15g，茜草炭6g，服藥5劑后，月經已止。繼續(xù)周期用藥3月，均可見雙相體溫，月經逐漸規(guī)律。