俞 欣 高祥福

1 杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院 浙江 杭州 311199

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

高祥福主任中醫(yī)師長(zhǎng)期從事腎病治療工作，在治療膜性腎病（IMN）方面有獨(dú)到體會(huì)?，F(xiàn)將運(yùn)用辛潤(rùn)法治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 “辛以潤(rùn)之”理論基礎(chǔ)

“辛以潤(rùn)之”語(yǔ)出《素問·臟氣法時(shí)論》，如云：“腎主冬，足少陰太陽(yáng)主治，其曰壬癸。腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也?！碧岢觥霸铩笔乔锒瑫r(shí)節(jié)，寒氣當(dāng)令，陽(yáng)氣收斂于內(nèi)，氣化失司，水津不布的病理表現(xiàn)。對(duì)于燥的觀點(diǎn)大致分為兩種：一種認(rèn)為“腎燥”是指腎陰虛相火偏旺，主張以黃柏、知母潤(rùn)之，如《六腑五臟用藥氣味補(bǔ)瀉》“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，黃柏、知母”；另一種認(rèn)為“燥”是指腎陽(yáng)虛燥證，主張以肉桂、細(xì)辛等潤(rùn)之[1]。高祥福認(rèn)為燥當(dāng)屬腎的陽(yáng)氣不足所致之腎陰凝結(jié)，真陰不得氣化，使得津液無(wú)以輸布?！额惤?jīng)》曰：“腎為水臟，藏精者也。陰病者苦燥，故宜食辛以潤(rùn)之。蓋其能開腠理，致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，唯辛能達(dá)之，氣至水亦至，故可以潤(rùn)腎之燥?！薄靶烈詽?rùn)之”是一句使動(dòng)語(yǔ)句，即“使之潤(rùn)”。用辛味的藥物治療或調(diào)理，使腠理開發(fā)，津液正常輸布，從而間接達(dá)到滋潤(rùn)的目的[2]，即“開腠理，致津液，通氣也”。

2 病機(jī)闡釋

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“膜性腎病”之病名，就其高度水腫、大量蛋白尿等臨床特征而言，可歸屬“水腫”“尿濁”等病范疇。我們對(duì)膜性腎病中醫(yī)證型與腎臟病理相關(guān)性[3]的研究結(jié)果顯示，在117例特發(fā)性膜性腎病患者中，脾腎陽(yáng)虛型53例，占45.30%，脾腎氣虛型及氣陰兩虛型分別占29.06%和23.08%，單純肝腎陰虛型較為少見。尿中蛋白質(zhì)屬中醫(yī)的精微物質(zhì)，流失的原因是腎的開闔失司，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，陽(yáng)氣虛是最根本的原因，之前的研究結(jié)果也從側(cè)面印證了這一點(diǎn)，脾腎陽(yáng)虛型的IMN在臨床上較為多見。

3 溫陽(yáng)化氣以潤(rùn)燥的治療啟示

腎為水火之臟，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。腎陰為一身陰液之根本，然腎陰者，其性本靜，若無(wú)腎陽(yáng)蒸化，不具流通布散之性。一旦腎陽(yáng)衰微，鼓動(dòng)無(wú)力，則腎陰猶如死水一潭，失去正常的滋養(yǎng)作用，臨床亦會(huì)出現(xiàn)燥象。這種腎陽(yáng)氣化無(wú)力的燥象，早在《金匱要略》中便有記載，《消渴小便不利淋病脈證并治》篇云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！蹦I氣丸乃辛熱補(bǔ)陽(yáng)之劑，既曰“消渴”，燥象顯然，不予清潤(rùn)，反施溫陽(yáng)，由此可見這種消渴的根本在于腎陽(yáng)衰微，治法在于溫陽(yáng)化氣。

4 驗(yàn)案舉例

患者章某，女，67歲。因“浮腫、泡沫尿1周”在某醫(yī)院就診，經(jīng)腎活檢病理診為“膜性腎病Ⅲ期”，尿檢Pro++++，24小時(shí)尿蛋白6.8g，血肌酐無(wú)殊。暫予口服雷公藤20mg BID及科素亞100mg QD治療，半年后癥狀未緩解，24小時(shí)尿蛋白定量仍大于6g，血肌酐逐漸升高。于2016年6月9日首診，診見：顏面肢體高度浮腫，口渴明顯，倦怠乏力，面色?白，畏寒，泡沫尿，舌質(zhì)淡紅偏黯、苔少，脈沉細(xì)?；颊呖诳省⑻ι?，看似陰虛，實(shí)為脾腎陽(yáng)虛，津液不能氣化蒸騰，水津不能輸布上承所致。西醫(yī)診斷：膜性腎??；中醫(yī)診斷：水腫（脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫，間夾血瘀）。治以辛溫宣潤(rùn)，溫補(bǔ)脾腎，利水消腫，佐以祛瘀。方選金匱腎氣丸合水陸二仙丹加減。處方：桂枝、澤瀉、丹皮、陳皮各10g，附子6g，生地、山藥、茯苓、芡實(shí)、丹參、積雪草各15g，金櫻子30g，地龍9g。7劑。二診：水腫稍有減輕，口渴畏寒好轉(zhuǎn)，效不更方，1月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3月后復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24小時(shí)尿蛋白定量為250mg。