徐曉棟 林海燕 杜燕兒 王燕杰

杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院 浙江 杭州 311400

胃食管反流?。℅ERD）是消化系統(tǒng)的常見慢性病，其發(fā)病率有逐年增長的趨勢。筆者運用圓運動理論，從調(diào)節(jié)臟腑氣機入手進行辨治GERD，起到了獨特的效果，茲報道如下。

1 氣機紊亂、臟腑失調(diào)則發(fā)病

GERD在臨床上主要表現(xiàn)為反酸、燒心，也有患者以胸痛、上腹痛為主要表現(xiàn)，咳嗽、喉中有痰，腹脹伴嘈雜、噯氣、心煩等癥狀也很常見。究其主要病機，與臟腑氣機的升降失調(diào)密切相關(guān)。脾胃升降失調(diào)，濁氣上逆，而致腹脹、噯氣、呃逆、痞滿；肝郁氣滯，木郁而作酸，故反酸、口苦等；肺氣不降，則咽喉不利、咳嗽等；心腎不交，心火上炎，火氣上逆，則口苦、心中懊惱、心煩等；腎陰虧虛，腎水不能上濟于心火，則腰酸乏力、心煩心悸；腎中虛火上擾陽明胃土，則口燥咽干、胃脘嘈雜、反酸。故胃食管反流病與脾胃、肝肺、心腎均密切相關(guān)，其氣機紊亂則發(fā)病。

2 升降出入，脾胃為樞

《素問·六微旨大論》云：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危?！惫蕷鈾C升降出入?yún)f(xié)調(diào)，才能夠維持人體正常生理功能。黃元御云：“中氣者，陰陽升降之樞紐?！逼⑽笧橹型粒佑谥醒?，運化水谷，灌溉四旁，以養(yǎng)五臟，是臟腑氣機升降運動的樞紐。脾主升清，以升為健，能夠升布氣血津液等精微物質(zhì)，也會影響到肝血的輸布，以及腎精、腎水上交于心；胃主降濁，以降為和，能夠?qū)⑷梭w內(nèi)代謝廢物向下排泄，也會影響到肺氣的肅降?！秲?nèi)經(jīng)》提出了咳嗽病病機為“聚于胃，關(guān)于肺”的理論，且闡述了“胃咳之狀，咳而嘔”的臨床表現(xiàn)，這類咳嗽正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中反流性食管炎引起的咳嗽[1]，其病機是胃失和降、肺胃氣逆[2]。因此，脾氣升為陽，胃氣降為陰，脾胃的升降協(xié)調(diào)對全身氣機的升降、陰陽的協(xié)調(diào)功能有重要的作用。以脾升胃降為核心，影響其他臟腑氣機升降出入。

3 脾胃之傷，寒濕為主

黃元御指出“四維之病，悉因于中氣”。過食生冷、濫用抗生素等，易損及脾陽。陽化氣，脾陽不足，陽氣虛寒，則脾陰偏旺；陰成形，脾主濕，水濕困脾，中氣不足，升發(fā)無力，則脾不升清，胃不降濁。脾陷之由，全因陽虛，陽氣虛則腎水寒，不能溫升脾土，故脾陰旺而土濕，即土濕之故，全因水寒，水寒之源，全由陽虛，最終導(dǎo)致脾氣不升、胃氣不降，故脾胃之損傷，氣機之失常，以陽虛、土濕、水寒為主。

4 重調(diào)氣機而和臟腑

4.1 健脾降胃，脾胃樞轉(zhuǎn)：脾胃居中，是調(diào)節(jié)人體臟腑氣血升降的樞紐。且其可運化水谷，以滋養(yǎng)五臟，是其氣機升降的動力，正如《內(nèi)經(jīng)》云：五臟皆稟氣于胃?！端氖バ脑础吩疲骸爸袣馑t升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病?！惫逝K腑氣機中，中氣盛衰尤為重要，中氣衰則肝肺、心腎發(fā)而為病，氣機不調(diào)；而中氣化生于脾胃，故以脾胃元氣之中極為樞，乃是金木與水火氣機升降的關(guān)鍵；以上端為胃陽，司肝木和心火，下端為脾陰，統(tǒng)肺金和腎水。此陰陽二土，是其他四行之母，即“兩儀生四象”。脾為太陰濕土，易從陰化寒，易濕化，若脾升不足，則予溫陽補火之藥，用藥多溫化，如附子、干姜、桂枝、人參、甘草等。胃為陽明燥金，易從陽化熱，易燥化，若胃降不順，則予清潤下氣之藥。胃氣降則氣機肅降正常，心肺亦降；胃氣不降，則心肺郁熱上逆，故用藥多涼降，不可過于苦寒，以防寒涼礙胃，多用柴胡、半夏、麥冬、陳皮、厚樸之類。

4.2 升肝肅肺，交互金木：肝生于左，肺藏于右，肝氣主升，肺氣主降，升降四維，關(guān)鍵在于金降木升，升降協(xié)調(diào)，則人體氣機調(diào)和?，F(xiàn)代研究表明，心理因素，尤其是焦慮和抑郁，在GERD患者中起著重要作用[3]，特別是與非糜爛性反流?。∟ERD）有顯著相關(guān)性[4]。情志不暢，肝氣郁結(jié)，則肝氣不升；肝秉少陽生發(fā)之氣，若肝陽不升，則脾不升清，正如李東垣《脾胃論》治脾不升清，必于補脾藥中佐柴胡、防風、升麻等升肝氣之藥。GERD與哮喘、慢性咽炎、慢性咳嗽和咽部異物感關(guān)系密切。臨床上這類患者會因為胃食管反流而出現(xiàn)咽喉不利、咳嗽等。手太陰肺經(jīng)起于中焦，下連大腸，與胃相連，故肺、胃、大腸功能相連。肺主氣，其氣肅降是胃通降的基礎(chǔ)，肺氣肅降，能夠促進大腸傳導(dǎo)，排泄糟粕，且大腸傳導(dǎo)功能正常也有助于胃氣的通降。因此，肺肅降正常，則胃氣降而不逆。治療以清降肺氣為要，使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。臨床上可選用枳殼、厚樸花、瓜蔞皮、紫蘇等寬胸降氣之品，重者可用旋覆花、代赭石之類。

4.3 交通心腎，既濟水火：心腎不交、樞機不利也是胃食管反流病的重要病機。心生火，火生土，脾胃運化水谷化生血液有賴于心陽的溫煦和氣化；心主神明，若心神不寧，思慮傷脾，則脾胃樞機不利。腎內(nèi)寄真陽（命門之火），少火生氣，且火能生土，此火一衰，則無以腐熟水谷；腎屬水臟而主水，腎失陽氣溫化，則水液不利，上侮脾土，脾為濕困而不升健，故樞機不利，升降失常。另外，《內(nèi)經(jīng)》曰“少陰熱化，施于陽明”，即素體腎陰虧虛之人，易從陽化熱，致腎中虛火上犯于胃，形成胃火而出現(xiàn)反酸、燒心；腎陰虧虛，不能上濟心火，而出現(xiàn)心煩。故臨床上當治以引火歸元，交通心腎，心腎樞機調(diào)暢則反酸、燒心、心煩諸癥自除?！秱摗酚性啤吧訇幉。弥找陨希闹袩?，不得臥，黃連阿膠湯主之”，此原文之描述與胃食管反流病之夜間反酸、燒心，心煩而不能平臥的臨床表現(xiàn)一致，病機都為心腎不交。故對此型胃食管反流病運用黃連阿膠湯加減治療，滋陰泄熱，交通心腎，共濟水火，以謀治其本，往往能取得良好療效。

綜上所述，胃食管反流病之主要病機是臟腑氣機升降失調(diào)，其中主要表現(xiàn)為脾胃升降違和，肝升肺降不調(diào)，心腎不交。故調(diào)整臟腑氣機、調(diào)和陰陽，為治療胃食管反流病的總原則，具體方法為調(diào)節(jié)脾胃樞機，升肝肅肺，交通心腎；肝升肺降、心腎相交則脾胃樞機調(diào)和、開闔有度，脾升清而運化有力，胃氣通降有權(quán)，氣逆自消，反酸自愈。其次當治以溫通之法，陽虛、土濕、水寒也是胃食管反流病的重要發(fā)病因素，胃酸不降反逆，水濕阻滯為標。古代醫(yī)家有“病痰飲者當以溫藥和之”，以及“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之語，故對于陽虛、土濕、水寒等表現(xiàn)者應(yīng)當溫陽化氣。

5 驗案舉隅

李某某，女，30歲。主訴：反酸伴咽喉不適3月余，胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，反流性食管炎A級?？滔拢悍此?，咽喉不適，如有痰堵，吐之不出，咽之不下，夜間時有胸骨后不適、咳嗽，自訴有慢性咽喉炎，晨起咽干口苦，惡心欲嘔，胃納差，情志不暢，多思。舌紅、苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷：反酸；證型：肝肺不調(diào)，氣結(jié)痰凝；治法：疏肝降肺，和胃降逆，順氣化痰。予半夏厚樸湯加減：姜半夏、厚樸、紫蘇葉、茯苓、大棗各15g，黃連3g，干姜、黨參各10g，柴胡12g，炙甘草6g。二診：患者訴反酸好轉(zhuǎn)，口干口苦好轉(zhuǎn)，咽中痰較前減少，夜間咳嗽好轉(zhuǎn)，胃納可，無明顯惡心嘔吐，舌紅、苔白，脈弦。效不更方，再進14劑后未再發(fā)。

按語：患者自訴反酸，喉中有痰，夜間伴咳嗽、胸骨后不適，咽喉為肺之門戶，肺氣不降則痰液凝聚咽喉，《四圣心源》云“胃逆則肺金不降，濁氣郁塞而不納”；平素情志不暢，肝氣不舒，故口苦咽干；甲木郁則克戊土，經(jīng)迫腑郁，不能受納，故惡心欲嘔，胃納差，口苦、脈弦都是肝氣不舒、胃氣不降的主要表現(xiàn)?！督饏T要略》云“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，故本案用半夏、生姜辛以散喉中痰結(jié)，黃連苦以降胃逆，厚樸肅降肺氣，肺氣肅降，能夠促進大腸傳導(dǎo)，且大腸傳導(dǎo)功能正常也有助于胃氣的通降，故肺氣肅降與胃腑氣機通降相互影響；柴胡疏肝而生發(fā)肝氣，肝氣升則脾氣升，脾以升為健，參、棗、草溫補脾土而安中臟；輔以茯苓利飲化痰；佐以蘇葉芳香宣氣解郁，合而用之使氣順痰消。全方通過調(diào)整氣機，使肝脾升清，肺胃降逆，諸癥自除。