姜澤飛,岳廣晴,賈宏彬，申鵬飛△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193)

中國高血壓病患病率高、發(fā)病率高，并有持續(xù)上升的趨勢[1]，血壓升高可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、腦和腎等靶器官嚴(yán)重受損，極大威脅著患者的生命健康安全，高血壓病的防治是我國乃至全球衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題。高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭風(fēng)”等范疇，病機(jī)多為風(fēng)、火、痰等引起肝腎陰虛、肝陽上亢。針刺治療高血壓病因其明確的降壓療效以及無毒副作用的特點(diǎn)得到了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，并開展了大量的臨床試驗(yàn)研究。石學(xué)敏院士[2]認(rèn)為，膻中為氣海，乃宗氣所聚之處，宗氣貫心脈行氣血，是血壓形成的基礎(chǔ)，氣海失司則會(huì)引起血壓的失常。因此基于“氣?！崩碚撎岢觥盎钛L(fēng)”針刺法治療高血壓病[3]，以人迎為主穴，太沖、曲池、合谷及足三里為輔穴，消毒進(jìn)針后，人迎施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)1 min，合谷、太沖以任督二脈為正中線，機(jī)體左側(cè)、右側(cè)分別逆時(shí)針、順時(shí)針捻轉(zhuǎn)1 min，曲池、足三里以任督二脈為正中線，機(jī)體左側(cè)、右側(cè)分別順時(shí)針、逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)1 min，留針30 min。該針刺法[4]在改善高血壓前期、即刻降壓、降低晨峰血壓、調(diào)節(jié)血壓節(jié)律以及保護(hù)靶器官等方面有明顯療效。本研究就其改善高血壓前期、降血壓以及保護(hù)靶器官機(jī)制進(jìn)行探討。

1 改善高血壓前期

高血壓前期[5]是指患者血壓處于正常血壓與高血壓之間，即處于“正常高值”期間，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，該期血管結(jié)構(gòu)功能已發(fā)生變化，增加了患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。“活血散風(fēng)”針刺法可通過改善血管結(jié)構(gòu)，減輕高血壓前期心血管系統(tǒng)損傷。李會(huì)娟等[6]使用“活血散風(fēng)”針刺法干預(yù)高血壓前期，結(jié)果顯示：與對照組相比，針刺組頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度和左室質(zhì)量指數(shù)明顯得到改善，認(rèn)為“活血散風(fēng)”針刺法可阻止血壓升高進(jìn)程，對靶器官有保護(hù)作用。

2 降血壓

2.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)

從脊髓到大腦皮層的各級(jí)水平共同構(gòu)成了復(fù)雜的心血管調(diào)節(jié)中樞。其中，最基本的調(diào)節(jié)中樞位于延髓，特別是延髓頭端腹外側(cè)區(qū)(rostral ventrolateral medulla,rVLM),該區(qū)域神經(jīng)元可通過脊髓中間外側(cè)柱(Intermedio lateral column,IML)交感節(jié)前神經(jīng)元發(fā)出交感神經(jīng)支配心血管的活動(dòng)，其他調(diào)節(jié)中樞也必須通過影響rVLM區(qū)來調(diào)節(jié)心血管活動(dòng)[7]?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過影響延髓rVLM分泌起到降壓作用。此研究發(fā)現(xiàn)[8]，針刺原發(fā)性高血壓大鼠(SHR)“人迎、足三里、合谷”可提高大鼠rVLM區(qū)γ-氨基丁酸(GABA)表達(dá)，同時(shí)還有降低腎組織血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平及AT1R表達(dá)的作用，GABA可抑制rVLM區(qū)升壓神經(jīng)元使血壓下降，AngⅡ、AT1R通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)起降血壓作用。另外，譚穎穎等[9]針刺SHR曲池穴發(fā)現(xiàn)其降壓機(jī)制可能是通過上調(diào)大鼠rVML區(qū)的神經(jīng)源性生長因子(Brain derived neurotrophic factor，BDNF)來抑制AngⅡ調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性實(shí)現(xiàn)降壓效應(yīng)。

除調(diào)節(jié)延髓外，“活血散風(fēng)”針刺法還可通過調(diào)節(jié)下丘腦等其他腦區(qū)使血壓降低。研究發(fā)現(xiàn)[10]，在SHR大鼠太沖穴行捻轉(zhuǎn)手法可降低大鼠血壓，且捻轉(zhuǎn)瀉法優(yōu)于捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，同時(shí)下丘腦部位腎素-血管緊張素各組分表達(dá)明顯下降，HE染色顯示捻轉(zhuǎn)瀉法還可減輕高血壓對下丘腦的損傷，對下丘腦神經(jīng)元有保護(hù)作用。另外，針刺人迎穴也可通過對下丘腦產(chǎn)生影響使得血壓降低，郭妍等[11]為探尋針刺人迎穴對SHR下丘腦基因表達(dá)的變化，利用基因篩查技術(shù)發(fā)現(xiàn)針刺后基因5-HT1A在下丘腦的表達(dá)明顯提升，5-HT1A可通過激活脊髓和腦干抑制交感神經(jīng)興奮使血壓降低。以上研究對象均為SHR大鼠，研究[12]利用功能核磁技術(shù)觀察針刺原發(fā)性高血壓患者太沖穴后大腦激活區(qū)域，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴的降壓機(jī)制與延髓和丘腦無關(guān)，而是通過激活前扣帶回調(diào)節(jié)前交感神經(jīng)來降低血壓，并且可以增強(qiáng)與周圍腦區(qū)功能聯(lián)系，改善長期血壓升高引起認(rèn)知損害。同樣采用功能核磁技術(shù)[13]，觀察針刺SHR人迎穴腦部的激活與滅活區(qū)域，發(fā)現(xiàn)針刺人迎穴后部分腦區(qū)被激活，部分腦區(qū)被滅活，認(rèn)為針刺不是單向激活某個(gè)腦區(qū)，而是在病理狀態(tài)下對不同腦區(qū)的雙向良性調(diào)節(jié)。Li等[14]利用SHR模型證明了針刺太沖穴不僅可以降壓，而且還改變下丘腦、丘腦、延髓和小腦的腦葡萄糖代謝，推測針刺太沖穴降壓是多個(gè)腦區(qū)共同參與調(diào)節(jié)的結(jié)果。

在“活血散風(fēng)”針刺法中，人迎穴作為主穴有著獨(dú)特地位，在發(fā)揮針刺降壓中起到重要作用。解剖發(fā)現(xiàn)人迎穴深部為頸總動(dòng)脈和頸動(dòng)脈竇[15]，外側(cè)有迷走神經(jīng)走行，頸動(dòng)脈竇分布有壓力感受器，當(dāng)受到刺激后，興奮可上傳至延髓引起迷走神經(jīng)興奮增高以及交感神經(jīng)興奮性降低，人迎穴降壓可通過該反射起作用?？桌虻萚16]為研究針刺人迎穴降壓機(jī)制是否與動(dòng)脈壓力反射(ABR)相關(guān)，在SHR大鼠的人迎穴注射偽狂犬病毒(PRV)作為示蹤劑，利用神經(jīng)示蹤技術(shù)觀察從注射點(diǎn)至脊髓、下丘腦的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，結(jié)果顯示,針刺人迎穴可使從外周至中樞的相關(guān)神經(jīng)軸漿運(yùn)輸通路更加敏感，提高延髓孤束核、腹外側(cè)核和下丘腦陽性染色的表達(dá)，認(rèn)為針刺人迎可通過提高軸漿運(yùn)輸敏感性達(dá)到降壓效應(yīng)。

2.2 抗氧化作用

氧自由基[17]的增多可導(dǎo)致活性氧(ROS)在體內(nèi)累積，體循環(huán)中過多的ROS可造成血管內(nèi)皮受損引起血管收縮，ROS生成主要來源于NADPH氧化酶的作用，抑制ROS的酶主要有超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)等。病理狀態(tài)下，“活血散風(fēng)”針刺法主穴人迎可增強(qiáng)機(jī)體中樞、外周抗氧化能力發(fā)揮降壓作用。劉健等[18]將SHR大鼠隨機(jī)分為針刺組、模型組，WKY大鼠作為對照組，針刺組在大鼠人迎穴捻轉(zhuǎn)行針，其他兩組不予針刺干預(yù)，治療4周后，針刺組與模型組比較血壓明顯降低，胸主動(dòng)脈NADPH酶的含量顯著下降，CAT酶活性增高，提示針刺大鼠人迎穴行捻轉(zhuǎn)手法可通過降低主動(dòng)脈NADPH氧化酶、提高CAT抗氧化酶起到降壓作用。除外周調(diào)節(jié)外，研究觀察針刺人迎穴對中樞rVLM氧化應(yīng)激的影響[19]，在實(shí)施干預(yù)后，中樞rVLM及外周血清SOD蛋白表達(dá)水平都明顯上升，認(rèn)為針刺人迎穴可同時(shí)提高中樞和外周的抗氧化能力。該團(tuán)隊(duì)另外研究發(fā)現(xiàn)[20-21]針刺人迎穴可顯著提高SHR延髓SOD、CAT和總抗氧化水平，由此說明針刺人迎穴可使SHR抗氧化應(yīng)激能力得到增強(qiáng)。

2.3 抑制炎性反應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)[22]，免疫炎性反應(yīng)是促使高血壓發(fā)生的重要因素，血管壁中的氧化應(yīng)激和炎癥浸潤可導(dǎo)致血管發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化，最后引起血壓升高?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過降低血管炎性反應(yīng)，減輕血管損傷輔助降壓。趙瑞利等[23]觀察針刺SHR大鼠人迎穴對下丘腦相關(guān)基因的表達(dá)，結(jié)果顯示針刺人迎可有效降低大鼠血壓，在表達(dá)異常的基因中，基因CHI3L1、EPHX2和KLK1可改善SHR體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，在輔助降壓的同時(shí)還發(fā)揮保護(hù)靶器官的作用。另外有研究發(fā)現(xiàn)[24]，針刺SHR大鼠足三里、曲池穴可明顯降低P-選擇素、E-選擇素水平，抑制黏附反應(yīng)，減輕血管損傷達(dá)到輔助降壓目的。

2.4 調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能

研究發(fā)現(xiàn)[25],血管內(nèi)皮細(xì)胞有分泌多種血管活性因子的作用，其中NO和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)是其中具有舒張血管作用的活性物質(zhì)，內(nèi)皮素(ET)有相反的縮血管作用?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能降壓。沈燕等[26]研究針刺人迎穴對SHR的ET、NO的影響發(fā)現(xiàn)，針刺后人迎組血壓顯著降低，降壓機(jī)制與升高NO、降低ET參數(shù)調(diào)節(jié)血管舒縮功能有關(guān)。研究[27]采用“活血散風(fēng)”針刺法治療腦卒中合并高血壓患者，對照組采用“醒腦開竅”針刺法配合口服拜硝苯地平控釋片，結(jié)果顯示,兩組均可抑制ET-1釋放、提高NO濃度和調(diào)整ET-1/NO，治療組改善水平顯著優(yōu)于對照組，說明“活血散風(fēng)”針刺法可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮分泌功能有效調(diào)節(jié)血管舒縮功能來發(fā)揮降壓作用。

2.5 調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

在高血壓病的發(fā)病過程中，RAAS起到重要作用，循環(huán)和組織中過多腎素、AngII和醛固酮水平會(huì)促使血管平滑肌收縮、水鈉潴留、炎性和細(xì)胞肥大浸潤，從而導(dǎo)致血壓升高、心血管和腎臟組織的重塑和功能障礙?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過減少循環(huán)中腎素、血管緊張素、醛固酮的釋放達(dá)到降血壓和保護(hù)靶器官的目的。這項(xiàng)研究[28]將103例原發(fā)性高血壓伴焦慮患者隨機(jī)分為針刺組(35例)、藥物組(34例)和安慰針組(34例)，各組按照病情選用不同的鈣離子拮抗劑或α受體阻滯劑，針刺組針刺雙側(cè)合谷、太沖，結(jié)果顯示，針刺后患者血壓可明顯下降，焦慮狀態(tài)也得到改善，3組腎素活性較前均有下降，其中針刺組AngI和醛固酮也有明顯下降，表明針刺患者合谷、太沖可通過調(diào)節(jié)RAAS降低血壓，同時(shí)還可改善患者焦慮狀態(tài)。崔依依等[29]研究不同穴位組合對SHR血壓及血清中CGRP、ET-1和AngⅡ含量的影響，發(fā)現(xiàn)針刺SHR人迎、曲池和足三里可使大鼠血清CGRP濃度上升、ET-1和AngⅡ含量下降。

2.6 調(diào)節(jié)鉀離子通道

目前在血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)中發(fā)現(xiàn)了5種K+通道：Ca2+激活K+通道(BKCa)、電壓依賴K+通道、ATP敏感K+通道、內(nèi)向整流K+通道以及雙孔K+通道[30]，其中BKCa通道關(guān)閉可介導(dǎo)鉀通道的部分關(guān)閉使血管平滑肌收縮血壓升高?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過提高BKCa通道開放的概率起到降血壓的作用。王洋等[31]研究針刺手法對自SHR胸主動(dòng)脈BKCa離子通道的影響，將SHR大鼠隨機(jī)分為針刺手法組、無手法組和模型組，WKY作為對照組，針刺手法組在人迎穴按“活血散風(fēng)”針刺法要求操作，結(jié)果顯示：手法組與模型組相比較，血壓明顯降低，與正常組比較，可提升BKCa通道開放的概率，而單純針刺組對其無明顯影響，認(rèn)為按照“活血散風(fēng)”針刺法操作要求針刺大鼠人迎穴可通過提高BKCa開放概率實(shí)現(xiàn)降壓效應(yīng)。

2.7 改善焦慮狀態(tài)

研究發(fā)現(xiàn)[32]，焦慮、抑郁可通過影響生活方式、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂等方式成為促使高血壓形成的可能機(jī)制。為研究“活血散風(fēng)”針刺法對緩解焦慮狀態(tài)是否有效，研究[33]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例高血壓伴焦慮狀態(tài)患者隨機(jī)分為兩組，對照組口服非洛地平緩釋片，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用“活血散風(fēng)”針刺法，結(jié)果顯示,兩組在降壓、緩解焦慮方面均有療效，但觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明“活血散風(fēng)”針刺法可有效降壓并改善患者焦慮狀態(tài)，推測該刺法可通過改善患者焦慮狀態(tài)、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂輔助降壓。

3 保護(hù)靶器官

高血壓病對患者的主要危害在于血壓升高對靶器官的慢性損傷，如心血管系統(tǒng)、腎臟以及腦損害，增加了重要臟器的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。“活血散風(fēng)”針刺法可減輕血壓升高對靶器官的損害，首先是通過降低血壓保護(hù)靶器官，在降壓的同時(shí)可增強(qiáng)氧化應(yīng)激能力、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能和調(diào)節(jié)免疫炎癥等也發(fā)揮了保護(hù)組織細(xì)胞的作用，另外則是通過改善血脂水平、抑制心肌膠原蛋白合成和抑制RhoA/ROCK1通路等發(fā)揮保護(hù)靶器官的作用。馮閃閃等[34]觀察“活血散風(fēng)”針刺法對高血壓伴腦卒中患者血脂的影響，將68例患者隨機(jī)分為兩組，都予“醒腦開竅”針刺法作為基礎(chǔ)治療，另外對照組口服硝苯地平控釋片，觀察組加用“活血散風(fēng)”針刺法，治療5周后進(jìn)行血脂檢測，結(jié)果顯示,兩組血清“TC、TG、HDL-C、LDL-C”均有改善，“活血散風(fēng)”針刺組改善效果大于對照組，說明“活血散風(fēng)”針刺法可改善患者血脂狀態(tài)，降低患心血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示[35]太沖穴行捻轉(zhuǎn)瀉法可顯著抑制SHR左心室Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA的表達(dá)，通過抑制膠原纖維的合成來減輕心肌損傷。對于腎臟損傷，研究發(fā)現(xiàn)[36]，針刺SHR“太沖、足三里、合谷”在降壓的同時(shí)可通過降低腎臟CYP4A2/3、20-HETE的表達(dá)改善腎組織損害。楊建等[37]將SHR大鼠隨機(jī)分為模型組和針刺組，針刺組太沖穴行捻轉(zhuǎn)手法，使用HE染色觀察腦組織形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)，與模型組比較，針刺組椎體神經(jīng)細(xì)胞排列規(guī)則，Western blot結(jié)果顯示RhoA、ROCK1的表達(dá)降低，推測針刺太沖穴可能通過抑制RhoA/ROCK1通路起到腦保護(hù)的作用。

4 小結(jié)

綜上所述，“活血散風(fēng)”針刺法治療高血壓病主要機(jī)制有以下幾個(gè)方面：通過影響延髓rVLM區(qū)，抑制交感神經(jīng)興奮；在中樞各腦區(qū)共同參與下發(fā)揮雙向良性調(diào)節(jié)作用；增強(qiáng)中樞和外周抗氧化能力，減輕靶器官損傷；抑制炎性反應(yīng)，減輕血管損傷；抑制RAAS；調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮分泌功能；調(diào)節(jié)鉀離子通道的開放；改善焦慮狀態(tài)等。在調(diào)節(jié)血壓的同時(shí)也通過相應(yīng)機(jī)制減少靶器官損傷，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”“標(biāo)本兼治”的思想。此外，基因芯片技術(shù)、神經(jīng)示蹤技術(shù)和功能核磁技術(shù)等應(yīng)用使研究進(jìn)入更高水平，研究范圍包括神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝等眾多領(lǐng)域，研究結(jié)論更加客觀。同時(shí)，研究中存在很多不足：研究樣本大多較少，可能造成結(jié)果偏差；研究結(jié)果多顯示與某一因素相關(guān)，多未進(jìn)行深入研究；研究穴位多為單穴研究，人迎穴、太沖穴研究較多，其他(合谷、曲池和足三里)研究較少；多數(shù)研究對象為SHR大鼠，人體研究較少；研究設(shè)計(jì)上缺乏盲法等的參與；血壓的調(diào)節(jié)是各系統(tǒng)之間共同參與的結(jié)果，缺乏多系統(tǒng)協(xié)同調(diào)節(jié)機(jī)制的研究?！盎钛L(fēng)”針刺法是經(jīng)過臨床檢驗(yàn)了的有明顯療效的針刺療法，其治療機(jī)制需進(jìn)一步系統(tǒng)研究，為臨床推廣應(yīng)用奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。