沈思思

膽道系統(tǒng)手術(shù)主要用于膽道系統(tǒng)的檢查、膽囊切開(kāi)、膽管等病變部位的切除、膽汁排泄通路再造等。雖然犬用于單刀系統(tǒng)疾病的手術(shù)并不多，但膽道系統(tǒng)對(duì)維持犬的生命是非常重要的。膽道系統(tǒng)疾病多呈潛在性進(jìn)行，因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已到晚期，很難治愈。如果能在早期診斷，一段預(yù)后良好。近幾年，超聲波、CT等儀器廣泛用于犬的臨床診斷，使膽道系統(tǒng)手術(shù)的機(jī)會(huì)大大增加。膽囊切除術(shù)和膽囊腸管吻合術(shù)適用于犬的膽囊急性化膿、穿孔、結(jié)石和破裂等。

一、術(shù)前管理

膽道系統(tǒng)疾病手術(shù)在術(shù)前應(yīng)注意黃疸、膽管感染、肝腎功能不全、DIC、營(yíng)養(yǎng)不良等情況。通過(guò)血液檢查可確定脫水、電解質(zhì)平衡紊亂，需進(jìn)行輸液以調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝平衡。對(duì)于長(zhǎng)期的閉鎖性黃疸，可造成血液凝固不良，如果懷疑有血液凝固不良，可在術(shù)前注射Vk或輸血。膽管炎或膽管破裂者術(shù)前應(yīng)投喂一些抗生素（青霉素、氯霉素、頭孢霉素等），術(shù)后根據(jù)膽汁的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)給予適合的抗生素。另外，有報(bào)道慢性胰腺炎也能引起膽管總閉鎖，因此，對(duì)于胰腺的檢查也很重要。術(shù)前禁食等常規(guī)術(shù)前管理與一般的腹部手術(shù)相同。

二、麻醉的選擇和術(shù)中管理

麻醉應(yīng)根據(jù)患病犬全身狀態(tài)和肝功能程度的不同而異。輕微肝腎功能不全的可進(jìn)行靜脈麻醉或吸入麻醉。因黃疸引起的副交感神經(jīng)緊張、血管擴(kuò)張病例，在沒(méi)有心臟疾病的情況下，可在術(shù)前給予一些抗膽堿藥。重度肝功能不全時(shí)，應(yīng)盡量減少肝臟代謝藥物的使用。麻醉時(shí)，麻醉藥物、安定藥物和緩解肌肉緊張的藥物合并使用，效果良好。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、呼吸、尿量等指標(biāo)的變化，同時(shí)也應(yīng)注意麻醉深度。手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)備5%葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)（可用復(fù)方生理鹽水），及時(shí)補(bǔ)液。

三、手術(shù)術(shù)士

根據(jù)需要采取腹中線臍前切口或延長(zhǎng)至臍后切口。利用開(kāi)腹器可使前腹腔內(nèi)臟器的手術(shù)操作簡(jiǎn)便，如果在利用開(kāi)腹器操作仍有困難時(shí)，可在右側(cè)切開(kāi)肋骨，以確保術(shù)區(qū)的充分暴露。開(kāi)腹后，首先對(duì)膽囊、膽管和其他的腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行全面的檢查，如果有腹水，用吸管吸出腹水。由于炎癥，膽囊可能與大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸等發(fā)生粘連，首先把未損傷的組織剝離，再進(jìn)行膽道系統(tǒng)檢查。進(jìn)行膽囊手術(shù)前，應(yīng)把其周?chē)呐K器用溫生理鹽水浸濕的紗布覆蓋，這樣可防止臟器表面變干和膽汁污染。

四、膽囊切除術(shù)

暴露膽囊，在膽囊周?chē)媒竦募啿继畛?，然后用兩把鑷子夾住膽囊底部并提起，在兩把鑷子間用20號(hào)針頭進(jìn)行膽囊穿刺，吸出膽汁。穿刺孔用荷包縫合。檢查膽汁穿刺液的狀態(tài)，并做細(xì)菌檢查。用鑷子夾住膽囊底部，用小號(hào)注射針向膽囊、肝臟聯(lián)合部膽囊漿膜下浸潤(rùn)生理鹽水，使其緊張，然后切開(kāi)膽囊、肝臟聯(lián)合部的漿膜，采用鈍性分離將膽囊從肝臟上剝離。如果剝離面有出血，可進(jìn)行壓迫止血。分離出膽囊管和膽總管。在膽總管分支部2cm處用止血鉗夾住膽囊管和膽囊動(dòng)脈，用可吸收縫線貫穿結(jié)扎，在膽囊側(cè)用絲線再次結(jié)扎，然后將膽囊管和血管剪斷。膽囊管斷端用碘酒消毒。剝離了膽囊的肝臟漿膜面不用縫合，但是在不能完全止血的情況下可用大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋縫合。膽囊切開(kāi)術(shù)和膽囊切除術(shù)相同，在開(kāi)腹后對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真檢查，膽囊周?chē)脻窦啿几綦x，防止污染。用兩把鑷子夾住膽囊底部或作兩條牽引線，在兩鑷子夾持部中間用手術(shù)刀切一小孔，用吸管吸出膽汁，用手術(shù)剪擴(kuò)大切口。如果膽囊腫大，漿膜緊張時(shí)，可進(jìn)行膽囊穿刺，吸出膽汁后在穿刺部位切開(kāi)膽囊。除去膽囊中的結(jié)石、血塊，用溫生理鹽水將膽囊內(nèi)洗凈，但一定要防止洗液漏到腹腔內(nèi)。如果有膽管閉鎖可用導(dǎo)尿管插入膽囊管，邊注入生理鹽水邊用導(dǎo)尿管向膽總管和膽囊管開(kāi)口處插入。閉鎖解除后，切口用4-0號(hào)可吸收縫線進(jìn)行雙層縫合。

五、膽囊腸管吻合術(shù)

對(duì)于犬的膽囊管閉鎖用手術(shù)方法不能使其暢通者，可用膽囊十二指腸吻合術(shù)或膽囊空腸吻合術(shù)進(jìn)行人工造瘺。

膽囊十二指腸吻合術(shù)是使膽囊十二指腸相互靠近，采用側(cè)側(cè)吻合的方法。這時(shí)需固定十二指腸，不利于十二指腸的蠕動(dòng)。因此，采用同膽囊切除術(shù)相同的方法，將膽囊從肝臟上剝離，這樣吻合部位不會(huì)過(guò)于緊張。將膽囊和十二指腸平行放置，做牽引線，把膽囊壁和十二指腸壁的漿膜同時(shí)結(jié)節(jié)縫合，兩節(jié)間相距約3cm。為防止十二指腸周?chē)晃廴?，用生理鹽水浸濕的紗布覆蓋于術(shù)區(qū)周?chē)?，只顯露十二指腸和膽囊。拉伸兩牽引線，將膽囊和十二指腸的漿膜做連續(xù)縫合，并平行此縫合線在膽囊和十二指腸上做約2.5cm的切口。吻合膽囊和十二指腸切口。后側(cè)膽囊壁和腸壁用3-0號(hào)可吸收縫線做全層連續(xù)縫合，縫至前后壁折轉(zhuǎn)處，改用康乃爾氏縫合法縫合前壁。前壁采用連續(xù)垂直內(nèi)翻縫合法做第二次縫合。膽囊空腸吻合術(shù)在獸醫(yī)界多采用端側(cè)吻合法。基本上與膽囊十二指腸吻合術(shù)的操作步驟相同。

膽囊切開(kāi)、切除或膽囊腸管吻合術(shù)做完之后，把鑷子、牽引線等手術(shù)器械清除，取走膽囊周?chē)畛涞募啿迹⒋_認(rèn)數(shù)量。更換膽囊、腸管吻合術(shù)時(shí)被污染的器械，更換手套。如有膽管破裂引起的腹膜炎或手術(shù)中有膽汁流入腹腔時(shí)，用生理鹽水清洗腹腔，最后向腹腔噴灑抗生素，采用常用的三層縫合關(guān)閉腹腔。

六、術(shù)后管理和預(yù)后

術(shù)后一般護(hù)理：麻醉蘇醒，保溫，注意動(dòng)物體溫、呼吸、心血管的變化和術(shù)后并發(fā)癥等。特殊護(hù)理：從術(shù)后第二天進(jìn)行定期的血液檢查，出現(xiàn)異常早期治療。靜脈滴注水分、電解質(zhì)、能量物質(zhì)、維生素等。術(shù)后進(jìn)行定期的生化檢查，包括膽紅素、ALT、ALP的測(cè)定，以評(píng)判黃疸的情況。注意術(shù)后的肝、腎功能不全，進(jìn)行肝、腎功能檢查。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，以防感染。在膽管破裂和術(shù)中膽汁流入腹腔時(shí)，在腹腔內(nèi)留置導(dǎo)尿管3～5天，用抗生素生理鹽水溶液沖洗腹腔，每天數(shù)次。在術(shù)后l～2周內(nèi)要注意術(shù)后出血和由于膽汁漏出引起的腹膜炎，術(shù)后黃疸、術(shù)后胰腺炎、膽囊腸管吻合部狹窄引起的膽囊炎、創(chuàng)口開(kāi)裂等情況。后期的術(shù)后管理注意膽囊腸管吻合術(shù)吻合部的狀況、膽汁排泄情況，定期做血液的生化檢查。炎癥、外傷等引起的膽道系統(tǒng)疾病，通過(guò)早期的手術(shù)治療預(yù)后良好。但是，并發(fā)重度的肝、腎功能不全者術(shù)后死亡率很高。