胡 榮 郭洪花 李 彤 張彩虹

海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，海南?？?571199

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次發(fā)現(xiàn)因葡萄糖不耐受而引起的血糖升高[1]。不僅增加了近期不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，還增加母嬰遠(yuǎn)期2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、心血管疾病、胰島素抵抗等代謝性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。研究顯示，與非GDM 婦女比較，有GDM 病史的婦女未來患T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)高出近10 倍[3]。分娩11 年后，糖代謝異常發(fā)生率約達(dá)52.2%[4]。盡管如此，大量研究顯示，T2DM 等代謝性疾病可通過GDM 婦女產(chǎn)后長期的自我管理來預(yù)防或推遲發(fā)生[5-6]。然而大部分GDM婦女為了胎兒健康與安全，在孕期能夠積極堅(jiān)持自我管理來控制血糖，但分娩結(jié)束后自我管理的依從性較孕期明顯降低[7]。因此，為改善GDM 婦女產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸，預(yù)防與延緩T2DM 等疾病的發(fā)生，現(xiàn)將GDM 婦女產(chǎn)后自我管理的研究進(jìn)展綜述如下：

1 GDM 婦女產(chǎn)后自我管理內(nèi)容

GDM 婦女產(chǎn)后自我管理的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，本研究通過綜合GDM 臨床護(hù)理實(shí)踐指南[8]、中國T2DM 防治指南[9]及其他相關(guān)指南中的產(chǎn)后隨訪與管理[10-11]，總結(jié)與提煉出以下自我管理內(nèi)容。

1.1 母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)方式與時(shí)間與GDM 婦女的產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，可有效改善葡萄糖代謝情況。一項(xiàng)前瞻性研究顯示[12]，GDM 婦女產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)時(shí)間與T2DM 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，其喂養(yǎng)時(shí)間越長罹患T2DM 的危險(xiǎn)比越低；Gunderson 等[13]客觀評估母乳喂養(yǎng)方式與血糖、胰島素及糖耐量間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與喂養(yǎng)方式為純配方奶和以配方奶為主的GDM 婦女比較，純母乳喂養(yǎng)和以母乳喂養(yǎng)為主者未來發(fā)生糖代謝異常與T2DM 的發(fā)病率更低（P=0.02）。由此，哺乳時(shí)間越長、喂養(yǎng)方式為純母乳喂養(yǎng)的GDM 婦女，未來發(fā)生T2DM的概率可能會(huì)更低。但有研究發(fā)現(xiàn)[14]，由于GDM 婦女產(chǎn)后缺乏母乳喂養(yǎng)支持導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)時(shí)間不但沒有增加，反而比非GDM 婦女更短。因此，鑒于母乳喂養(yǎng)對GDM 母嬰的益處，助產(chǎn)士和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)GDM婦女采取母乳喂養(yǎng)，并定期提供母乳喂養(yǎng)支持，以延長母乳喂養(yǎng)時(shí)間。

1.2 血糖篩查

定期進(jìn)行血糖篩查可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期和T2DM，并促進(jìn)GDM 婦女提前進(jìn)行有效預(yù)防與干預(yù)，從而降低T2DM 與并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前各國指南對產(chǎn)后血糖篩查方式與篩查時(shí)間并未統(tǒng)一。其中大部分指南建議GDM 婦女在產(chǎn)后6～12 周采取75 g OGTT 進(jìn)行糖尿病篩查[8-10]，但英國NICE 指南[11]建議在產(chǎn)后6～13 周行空腹血糖測試即可。雖然大部分指南建議GDM 婦女在產(chǎn)后6～12 周進(jìn)行糖尿病篩查，但并沒有明確的依據(jù)表明在產(chǎn)后哪個(gè)時(shí)間段進(jìn)行血糖監(jiān)測效果最佳，也未明確采用空腹血糖或OGTT 對GDM 婦女進(jìn)行糖尿病篩查更合適。因此，未來研究亟須進(jìn)一步探討產(chǎn)后糖代謝異常轉(zhuǎn)歸情況與不同血糖篩查方式在確診糖尿病的可靠性與經(jīng)濟(jì)效益分析，進(jìn)而確定最佳的血糖篩查時(shí)間，以提高糖尿病診斷的靈敏度，節(jié)省醫(yī)療開支。

1.3 健康的生活方式

健康的生活方式[6,15-16]主要包括合理飲食（如低碳水化合物、低糖、富含植物蛋白和高纖維的飲食）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（每周進(jìn)行≥150 min 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）與體重控制（應(yīng)下降原有體重≥7%）。而產(chǎn)后生活方式干預(yù)是GDM 婦女預(yù)防T2DM 的成功手段，其有效性也得到了驗(yàn)證。Ratner 等[17]對GDM 婦女通過為期3 年的隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以體重減重7%和每周≥150 min 的運(yùn)動(dòng)鍛煉為目標(biāo)的生活方式干預(yù)計(jì)劃降低了53%的T2DM 發(fā)生率。天津GDM 預(yù)防中心[18]根據(jù)GDM 婦女體重指數(shù)制訂運(yùn)動(dòng)的時(shí)間與強(qiáng)度、飲食攝入計(jì)劃及體重控制目標(biāo)，干預(yù)2 年后明顯改善了產(chǎn)后糖代謝與胰島素抵抗，但其效果在干預(yù)期間最顯著，在干預(yù)結(jié)束后效果開始呈減弱狀態(tài)。因此，有GDM 病史的婦女應(yīng)長期堅(jiān)持健康的生活方式，從而使改善糖代謝與T2DM患病風(fēng)險(xiǎn)的效果達(dá)到最佳。此外，GDM 婦女產(chǎn)后體重變化幅度與T2DM 發(fā)生率呈正相關(guān)，有研究報(bào)道當(dāng)體重指數(shù)變化在（-1.8±1.1）kg/m2、（-0.2±0.3）kg/m2和（1.6±1.2）kg/m2時(shí)，T2DM 發(fā)生率分別為8.6%、12.6%和16.9%（P ＜0.01）[19]。因此，提示醫(yī)務(wù)人員對于超重或肥胖者，應(yīng)鼓勵(lì)GDM 婦女通過均衡飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)合理管理產(chǎn)后體重。然而有研究發(fā)現(xiàn)[6]，以短期生活方式干預(yù)為特點(diǎn)的研究對預(yù)防T2DM 均無明顯效果，這可能與干預(yù)時(shí)間過短、GDM 婦女產(chǎn)后發(fā)生T2DM的時(shí)間規(guī)律有關(guān)。由此可見，今后的研究需要關(guān)注生活方式干預(yù)時(shí)長與時(shí)間節(jié)點(diǎn)，為預(yù)防與延緩T2DM 制訂生活方式干預(yù)提供最佳依據(jù)。

綜上，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)、定時(shí)進(jìn)行血糖篩查、健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與控制合理體重是GDM 婦女產(chǎn)后預(yù)防與延緩T2DM 發(fā)生的重要內(nèi)容[6,8-12]，而其中大部分內(nèi)容正是糖尿病或糖尿病前期患者自我管理的主要內(nèi)容[20-21]。提示GDM 婦女產(chǎn)后自我管理內(nèi)容大部分可能與之相似，但也具有自己的特色，比如堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。

2 GDM 婦女產(chǎn)后自我管理的影響因素

2.1 社會(huì)人口學(xué)特征

多項(xiàng)研究顯示，GDM 婦女產(chǎn)后自我管理與經(jīng)濟(jì)狀況、常住地、工作性質(zhì)、文化程度等社會(huì)人口學(xué)特征具有相關(guān)性。收入較低、居住地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、工作繁忙的GDM 婦女易受經(jīng)濟(jì)水平、地址、時(shí)間限制的影響而不進(jìn)行產(chǎn)后血糖篩查[22-23]。一部分GDM 婦女因受經(jīng)濟(jì)條件限制，為減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只能選擇經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且易充饑的高碳水化合物等食物（如土豆）[24]。文化程度是母乳喂養(yǎng)的保護(hù)因素，文化程度越高，母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平越高，可能是文化程度較高的GDM 婦女獲取知識(shí)較積極、途徑更廣、學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)知識(shí)能力較強(qiáng)[25]。由此提示產(chǎn)科工作者應(yīng)將收入較低、居住地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、工作繁忙、文化程度較低的GDM 婦女列為產(chǎn)后自我管理的重點(diǎn)宣教人群，對其進(jìn)行深入和系統(tǒng)的健康教育，以提高產(chǎn)后自我管理。

2.2 T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平

對T2DM 疾病相關(guān)信息的了解程度是GDM 婦女產(chǎn)后堅(jiān)持自我管理的促進(jìn)因素。研究發(fā)現(xiàn)[26]，具有糖尿病家族史的GDM 婦女，疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平較高，對未來發(fā)展為T2DM 需長期使用胰島素的擔(dān)憂和并發(fā)癥的恐懼，促進(jìn)了GDM 婦女在產(chǎn)后改善自身行為和生活方式以預(yù)防T2DM。而T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平較低者，認(rèn)為GDM 只是妊娠期間生理性血糖升高，并不會(huì)對未來健康構(gòu)成威脅，在分娩后即可恢復(fù)正常，導(dǎo)致產(chǎn)后參與自我管理的主動(dòng)性極差[27]。因此，加強(qiáng)GDM婦女對T2DM 疾病危害與并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)以提高產(chǎn)后自我管理水平極其重要。

2.3 社會(huì)支持情況

家庭與朋友對GDM 婦女的理解、支持與鼓勵(lì)對產(chǎn)后自我管理至關(guān)重要，良好的社會(huì)支持促進(jìn)了產(chǎn)后自我管理的信心，其自我管理水平也越好。Razee 等[28]對來自不同文化背景且生活在澳大利亞的GDM 婦女進(jìn)行深度訪談發(fā)現(xiàn)，三種不同國家背景的婦女均顯示，產(chǎn)后有家庭成員和朋友的支持是她們預(yù)防T2DM的強(qiáng)大動(dòng)力，由此說明無論何種文化背景的GDM 婦女在產(chǎn)后自我管理時(shí)均希望得到有效社會(huì)支持。在社會(huì)支持中，GDM 婦女認(rèn)為只有伴侶在產(chǎn)后積極參與照顧孩子的任務(wù)[28]、了解健康生活方式對預(yù)防T2DM 的益處[26]、家人提供關(guān)心鼓勵(lì)等情感支持及行動(dòng)支持[29]，才有精力和時(shí)間關(guān)注自身健康情況以及在產(chǎn)后堅(jiān)持遵循糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)鍛煉。由此可見，社會(huì)對產(chǎn)后GDM 婦女精神上的支持、行動(dòng)上的幫助對婦女產(chǎn)后進(jìn)行自我管理意義重大，但目前國內(nèi)社會(huì)支持相關(guān)領(lǐng)域的研究較少，值得學(xué)者們進(jìn)一步關(guān)注。

2.4 產(chǎn)后衛(wèi)生保健服務(wù)

醫(yī)務(wù)工作者在產(chǎn)后提供的護(hù)理與保健服務(wù)，是GDM 婦女產(chǎn)后采取自我管理的重要保護(hù)因子。Parsons 等[30]通過深度訪談發(fā)現(xiàn)，孕期的嚴(yán)格護(hù)理與治療和產(chǎn)后的護(hù)理缺失形成鮮明比較，導(dǎo)致GDM 婦女誤認(rèn)為疾病風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)結(jié)束，從而未按時(shí)進(jìn)行血糖篩查。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員未及時(shí)提供產(chǎn)后預(yù)防T2DM 的具體信息和建議，也是GDM 婦女未改善生活方式的主要原因[26]。有報(bào)道指出，產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常導(dǎo)致GDM 婦女不再關(guān)注產(chǎn)后門診復(fù)診、血糖監(jiān)測與預(yù)防T2DM 等健康行為，但會(huì)重點(diǎn)關(guān)注嬰兒的疫苗接種與生長發(fā)育監(jiān)測[11]。因此，醫(yī)務(wù)人員將產(chǎn)后隨訪與兒童的疫苗接種和常規(guī)保健計(jì)劃聯(lián)系起來，同步加強(qiáng)產(chǎn)后服務(wù)與預(yù)防T2DM 的宣教，有可能是促進(jìn)GDM 婦女產(chǎn)后自我管理的有效策略。

3 國內(nèi)外GDM 婦女產(chǎn)后自我管理的現(xiàn)狀需進(jìn)一步研究

目前國內(nèi)外對GDM 治療和管理策略主要集中在妊娠和分娩期間的規(guī)范化血糖管理對妊娠結(jié)局的短期影響，而較少關(guān)注GDM 人群產(chǎn)后甚至更長遠(yuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有學(xué)者提出，GDM 婦女孕期自我管理應(yīng)持續(xù)到產(chǎn)后甚至終生，以預(yù)防與延緩T2DM 的發(fā)生[5]。因此，了解GDM 婦女產(chǎn)后自我管理現(xiàn)狀是目前的首要任務(wù)。然而回顧國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，國外對GDM 婦女產(chǎn)后血糖篩查、母乳喂養(yǎng)及生活方式等方面的探討主要以質(zhì)性研究為主，而我國僅少數(shù)學(xué)者從產(chǎn)后血糖篩查、母乳喂養(yǎng)等單方面探討了相關(guān)現(xiàn)狀，缺少產(chǎn)后自我管理現(xiàn)狀的系統(tǒng)報(bào)道。由此，亟待進(jìn)一步研究與探討GDM 婦女產(chǎn)后自我管理的現(xiàn)狀及影響因素，為GDM 婦女產(chǎn)后自我管理干預(yù)方案提供借鑒。

4 提高GDM 婦女產(chǎn)后自我管理的方法

目前，相關(guān)學(xué)者提高GDM 婦女產(chǎn)后自我管理的方法以電話隨訪、短信提醒與微信互動(dòng)為主，還有少數(shù)采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的綜合模式進(jìn)行干預(yù)，雖然取得一定的成效，但仍需進(jìn)一步提升GDM 婦女產(chǎn)后自我管理水平。

王婷等[31]采取持續(xù)性健康干預(yù)模式，通過不定時(shí)的電話與“糖友論壇”微信群互動(dòng)策略強(qiáng)化產(chǎn)后健康干預(yù)效果，在干預(yù)6 個(gè)月后采用糖尿病自我行為管理量表進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后的GDM 婦女自我管理能力明顯提高。朱慶賢等[32]通過微信群互動(dòng)與一對一答疑模式協(xié)助GDM 婦女強(qiáng)化產(chǎn)后自我管理宣教，干預(yù)后利用密西根糖尿病管理量表進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組產(chǎn)后42 d 自我管理水平明顯高于對照組。少數(shù)研究還采取了社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)合的綜合性家庭服務(wù)，由全科、內(nèi)分泌科、公共衛(wèi)生、營養(yǎng)科、健康管理科5 個(gè)?？漆t(yī)師組成的“五師共管”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，能夠明顯改善GDM 婦女的自我管理水平，其產(chǎn)后3 個(gè)月與產(chǎn)后6 個(gè)月堅(jiān)持均衡飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)與定期監(jiān)測血糖的比例更高[33]。雖然上述研究結(jié)果均取得了一定的成效，但也存在一些局限。①干預(yù)時(shí)間較短：以干預(yù)至產(chǎn)后6 個(gè)月以內(nèi)為主。而預(yù)防T2DM 是一個(gè)長期堅(jiān)持的過程，未來可通過長時(shí)間的分階段的前瞻性研究進(jìn)行調(diào)查GDM 婦女產(chǎn)后自我管理情況，從而為制訂長期有效的自我管理方案提供參考。②評估產(chǎn)后自我管理水平的方法針對性不強(qiáng)：采用糖尿病自我行為管理量表和密西根糖尿病管理量表評估GDM 婦女產(chǎn)后自我管理水平，其信效度有待進(jìn)一步研究。另外，用產(chǎn)后堅(jiān)持均衡飲食、運(yùn)動(dòng)和定期監(jiān)測血糖的例數(shù)作為自我管理指標(biāo)的評價(jià)方法過于簡單，主觀性與不確定性較強(qiáng)。由此，未來亟待開發(fā)一個(gè)適用于GDM 產(chǎn)后自我管理能力的針對性、特異性評估量表。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，為推進(jìn)健康中國建設(shè)，要堅(jiān)持以預(yù)防為主，營造一個(gè)綠色安全的健康環(huán)境，從而減少疾病發(fā)生。因此，為改善GDM 婦女產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸，長期堅(jiān)持產(chǎn)后自我管理對預(yù)防與延緩T2DM 等代謝性疾病至關(guān)重要。而產(chǎn)后自我管理影響因素復(fù)雜，未來可通過改善影響因素來提升自我管理。但需注意的是，在注重提高自我管理干預(yù)方案的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合GDM 婦女產(chǎn)后特點(diǎn)制訂具有針對性的自我管理評估工具，使得改善GDM 婦女的預(yù)后效果更佳，生活質(zhì)量更有保障。