劉月，唐志童，司永梅，李高嫡，高尚舒，潘婷，楚云杰*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)白求恩第一臨床醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130012；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）屬于慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病[1]，多見(jiàn)于青壯年男性，一般首先累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱旁組織和外周關(guān)節(jié)，產(chǎn)生疼痛甚至殘疾，造成患者心理障礙，降低患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療強(qiáng)直性脊柱炎的多采用藥物、手術(shù)為主，但療效不明顯，藥物不良反應(yīng)大?！皽囟酵聘狗ā笨梢酝ㄟ^(guò)調(diào)整背部和腹部的臟腑功能，達(dá)到治療目的。督灸療法作用于背部督脈、膀胱經(jīng)，溫督補(bǔ)腎、固本升陽(yáng)，達(dá)到陰陽(yáng)平衡作用。本研究觀察溫督推腹手法治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇吉林省中醫(yī)院推拿科、針灸科與風(fēng)濕科2020年5月－2021年6月治療的60例強(qiáng)直性脊柱炎患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各30例。2組性別、年齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照2010年《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[2]擬定，腰骶部疼痛≥3個(gè)月，活動(dòng)可使其疼痛改善，休息則相反；晨起僵硬受限；關(guān)節(jié)脹痛。中醫(yī)診斷參照國(guó)家2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中強(qiáng)直性脊柱炎腎陽(yáng)虧虛證型擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：

1）年齡18～45歲；2）符合強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）1個(gè)月內(nèi)未口服其他藥物和其他治療者；4）自愿參與本研究并遵醫(yī)囑者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）患有嚴(yán)重臟器損害，不適合接受艾灸和腹部推拿的患者；3）腹部或背部皮膚破損嚴(yán)重者；4）參加其他臨床試驗(yàn)者；5）妊娠期及哺乳期患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組推腹法：患者仰臥位，操作者位于患者右側(cè)。1）摩腹法：操作者手掌在腹部圍繞臍周做環(huán)形的推摩，順時(shí)針、逆時(shí)針各36圈；2）掌根推法：操作者左手手腕上翹，適度背屈，五指伸直，用單手掌根著力于巨闕至中極從上到下，反復(fù)操作6次；3）撥揉三經(jīng)：操作者從肋下緣開(kāi)始至恥骨，用右手四指相并，由外向內(nèi)撥動(dòng)腹直?。ㄗ闵訇幠I經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)），先右側(cè)再左側(cè)；4）團(tuán)揉神闕：操作者用雙手全掌重疊放置于神闕上，左手輔助用力，右手掌心對(duì)準(zhǔn)臍部空起，手掌邊緣均勻著力，進(jìn)行團(tuán)揉臍部周圍[4]；5）操作者提拿帶脈：用雙手拿捏腰部?jī)蓚?cè)帶脈穴部位，先右側(cè)后左側(cè)；6）引氣歸原：操作者兩手先以攏法由脅肋側(cè)向腹中捧迎三五次，一手捏住建里，另一手捏住氣海，同時(shí)提起。每日1次，每周5 d，休息2 d。溫督方法，督灸治療方法。1）選取部位：大椎至腰俞。2）材料：藥粉采用附子12 g，肉桂12 g，桑枝5 g，雞血藤20 g，元胡15 g，地龍9 g，木香9 g等；將2 000 g生姜洗凈粉碎碎成泥狀；75%酒精、棉簽、無(wú)菌紗布、艾絨適量。3）操作步驟：囑受試者調(diào)整好舒適姿態(tài)俯臥于艾灸床上，裸露背部，選取大椎至腰俞施灸，75%酒精消毒施灸部位，多根棉簽蘸取姜汁，均勻涂在患者的脊柱及兩側(cè)，后將督灸粉均勻撒在脊柱上，逐次放上無(wú)紡紗布，再放上龍骨艾灸器以防艾絨滾落燙傷患者，將姜泥隔水加熱后放到督灸器內(nèi)以防姜泥過(guò)涼，患者病情加重；在龍骨艾灸器內(nèi)將姜泥壘成高2～3 cm的上窄下寬的凹槽，將艾絨搓成梭形，放置于凹槽內(nèi)，用點(diǎn)火器點(diǎn)燃整條艾炷的上、中、下三點(diǎn)，使其燃燒至滅[5]，觀察在艾絨即將燃盡時(shí)添加新的1組艾絨以防熱度中間斷檔影響療效[6]，每次灸1～1.5 h。督灸結(jié)束后，將龍骨艾灸器、無(wú)紡布依次撤走，用濕熱紗布將剩余的藥漬擦拭干凈。應(yīng)盡量避免燙傷，影響后期治療進(jìn)度，故若患者感覺(jué)太熱，要及時(shí)將龍骨艾灸器抬起，墊上無(wú)紡布。若局部皮膚出現(xiàn)水泡，可先進(jìn)行燙傷后的常規(guī)消毒，若為小水泡，涂上燙傷膏，等其自行消退，若為大水泡，可用毫針將其刺破，用棉簽將液體按壓干凈，涂上燙傷膏，用紗布進(jìn)行包扎。囑患者隔天換藥，保持干爽，切勿洗澡沾水，以防傷口感染。每周治療1次。

1.5.2 對(duì)照組給予免疫抑制劑來(lái)氟米特口服。每日1次，每次20 mg，最初3 d給予負(fù)荷劑量（50 mg·d-1），之后給予維持計(jì)量20 mg·d-1。

2組均治療1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)腰骶部疼痛程度，在紙上畫(huà)出1條長(zhǎng)約10 cm的橫線，等分為10個(gè)刻度，一端為0，表示為無(wú)痛，另一端為10，表示為疼痛劇烈難以忍受，囑受試者于紙張上標(biāo)記出本人腰骶部、脊背部疼痛的疼痛程度，醫(yī)師根據(jù)受試者在紙張上標(biāo)出的位置進(jìn)行評(píng)估，記錄分?jǐn)?shù)。治療前后各評(píng)價(jià)1次。2）主要癥狀觀察評(píng)分：腰骶部、脊背部疼痛、晨起時(shí)僵硬受限、關(guān)節(jié)脹痛，按無(wú)、輕、中、重分別記 0、2、4、6 分；晨僵，按時(shí)間＜30 min、＜60 min、＜90 min、＞90 min分別記 0、2、4、6 分。治療前后各評(píng)價(jià)1次。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療7 d后進(jìn)行療效判定，痊愈：腰骶部、脊背部疼痛基本消失，關(guān)節(jié)僵硬受限情況基本恢復(fù)正常；顯效：腰骶部、脊背部疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)僵硬受限情況改善；有效：腰骶部、脊背部疼痛有所減輕，關(guān)節(jié)僵硬受限情況有改善；無(wú)效：腰骶部、脊背部疼痛未得到改善，關(guān)節(jié)僵硬受限。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)2組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS評(píng)分比較

見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分比較（n = 30）分

2.2 2組治療前后主要癥狀評(píng)分比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后主要癥狀評(píng)分比較（±s，n = 30）分

表2 2組治療前后主要癥狀評(píng)分比較（±s，n = 30）分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 時(shí)間 腰骶疼痛 脊背疼痛 晨僵 關(guān)節(jié)脹痛對(duì)照組 治療前4.20±1.694.07±1.932.22±1.214.27±1.87治療后2.67±1.52# 2.53±1.48# 1.40±0.93# 2.87±1.46#治療組 治療前4.40±1.774.47±2.152.13±1.384.60±2.11治療后1.33±1.21#△1.20±0.99#△0.95±0.66#△1.07±1.01#△

2.3 2組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 30）例

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎病因是由于先天不足、腎氣虧損所致[7-9]，腎主骨，骨骼不能正常發(fā)育，導(dǎo)致背部脊柱督脈循行部位出現(xiàn)疼痛、僵硬受限[10]；脾為臟，胃為腑，人體精微物質(zhì)的吸收、輸布均依賴于脾胃的運(yùn)化，脾胃是氣血生化的源泉，五臟、四肢、骨骼、十二經(jīng)脈都需脾胃滋養(yǎng)[11]。脾胃的精微物質(zhì)同時(shí)滋養(yǎng)著脊柱、肌肉、筋骨[12]，脊柱筋傷病可調(diào)理脾胃，故可從補(bǔ)益腎精、滋養(yǎng)脾胃等方面治療強(qiáng)直性脊髓炎。

3.1 督灸的認(rèn)識(shí)

督灸是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法之一?！端貑?wèn)·骨孔論》曰：“督脈有病，以骨、針、藥之治督脈”。督灸療法用的生姜可散寒通痹、溫通經(jīng)脈、驅(qū)逐風(fēng)寒。本研究的督灸粉中附子對(duì)關(guān)節(jié)炎慢性痛、神經(jīng)痛均有很好的鎮(zhèn)痛效果；肉桂，“利關(guān)節(jié)，暖腰膝”，可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通利關(guān)節(jié)；雞血藤，具有“去瘀血，生新血”功效；延胡索、地龍、木香溫陽(yáng)通督、祛濕止痛、補(bǔ)益肝腎，諸藥共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功。研究[13-15]表明，艾灸的煙霧有多種生物活性，可以抗氧化、抗炎、抗腫瘤等。督灸可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)和內(nèi)分泌水平，控制炎性反應(yīng)，增加強(qiáng)直性脊柱炎得的治愈率[16]。

3.2 對(duì)腹部的認(rèn)識(shí)

腹部主要分布足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及奇經(jīng)八脈[17]，足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)貫穿于腹部[18]，少腹之內(nèi)胞中為奇經(jīng)八脈中沖脈、任脈的起源，也貫穿于腹部[19]。

疾病的產(chǎn)生或形成，表示人體內(nèi)有邪氣滯留于腹部，導(dǎo)致氣的升降功能異常，氣機(jī)紊亂，影響腹部臟器功能失衡，氣血津液運(yùn)行障礙。腹部臟器的氣血、津液、陰陽(yáng)異常，會(huì)形成氣血瘀滯、痰飲內(nèi)停、飲食積滯[20]。在腹腔內(nèi)，病理產(chǎn)物會(huì)增加對(duì)氣血的影響?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，正氣不足，則邪氣盛，邪氣為疾病形成的原因之一，可助長(zhǎng)疾病的發(fā)生。對(duì)腹部進(jìn)行推拿治療，可提升正氣，抑制邪氣，疏通氣血運(yùn)行，可達(dá)病邪去、氣機(jī)順、陰陽(yáng)平，使疾病得到痊愈。

3.3 腹部按摩的作用機(jī)理

強(qiáng)直性脊柱炎主要表現(xiàn)為肺失宣降，脾失健運(yùn)，腎失溫化。脾胃的氣機(jī)升降功能調(diào)達(dá)，氣血充分，才可陰陽(yáng)平衡，百病乃去；“腰者，腎之府”，腎藏有“先天之精”，主骨生髓，為臟腑陰陽(yáng)之本，生命之源。肝腎之間精血相生，且源于命門，“肝腎同源”，且“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”，故從督脈著手，進(jìn)行督脈灸，通過(guò)溫?zé)?、藥物的作用，達(dá)到提升肺氣、滋補(bǔ)脾胃、補(bǔ)腎強(qiáng)陽(yáng)；同時(shí)還可以調(diào)整陰陽(yáng)[21]。對(duì)腹部的局部揉按，改善人體氣血循環(huán)時(shí)，加快人體代謝功能[22]。

本研究采用的溫督推腹療法是首次將督脈與腹部結(jié)合，強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)和臟腑聯(lián)系起來(lái)的作用，是綜合運(yùn)用艾灸、藥物、經(jīng)絡(luò)、穴位，直接作用于病變部位，配合腹部按摩，充分發(fā)揮補(bǔ)腎壯陽(yáng)、散寒通督、祛瘀止痛作用。本研究結(jié)果表明，溫督推腹法治療強(qiáng)直性脊柱炎療效優(yōu)于口服免疫抑制劑來(lái)氟米特治療，可有效提高臨床療效，且不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。