高敏，肖明，寇學(xué)俊

（山東省立第三醫(yī)院，濟(jì)南 250031）

2型糖尿?。═2DM）是指機(jī)體出現(xiàn)高血糖和胰島素抵抗癥狀，并且體內(nèi)缺乏足夠胰島素的慢性代謝疾病，是常見(jiàn)的糖尿病類型，發(fā)病人群多為中老年人，一般表現(xiàn)為口渴尿頻、嗜睡疲勞、腹型肥胖等癥狀[1]。糖尿病患者易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，出現(xiàn)慢性充血性心力衰竭。慢性充血性心力衰竭是指心功能不全，心排血量達(dá)不到機(jī)體代謝需求，心室出現(xiàn)收縮、舒張障礙，導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)淤血，一般表現(xiàn)為疲乏、呼吸困難、體液潴留等癥狀[2-3]。糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者常表現(xiàn)為糖尿病與心力衰竭共病，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭的方案不斷進(jìn)步、完善，西藥降低血液黏度、改善微循環(huán)效果顯著，但存在病情反復(fù)、不良反應(yīng)多等局限，中醫(yī)從病機(jī)、證型出發(fā)，不良反應(yīng)小，可以作為患者的新選擇[5]。2型糖尿病屬于“消渴”范疇，心力衰竭屬于“胸痹”“喘證”范疇，二者均與濕、熱、痰、氣滯、血瘀相關(guān)。本研究以溫陽(yáng)利水抗衰方聯(lián)合達(dá)格列凈治療2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭患者，探究其治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年4月－2021年4月收治的2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭患者287例，按隨機(jī)分組法分為對(duì)照組（n = 144）和觀察組（n =143）。對(duì)照組，男79例，女65例；糖尿病病程2～15年，平均病程（8.82±2.94）年；合并慢性充血性心力衰竭病程3個(gè)月～10年，平均病程（4.64±1.98）年；紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)73例，Ⅳ級(jí)38例。觀察組，男73例，女70例；糖尿病病程2～15年，平均病程（8.43±2.67）年；合并慢性充血性心力衰竭病程3個(gè)月～9年，平均病程（4.31±1.57）年；紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)74例，Ⅳ級(jí)39例。2組性別、年齡、糖尿病病程、慢性充血性心力衰竭病程、心功能分級(jí)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）西醫(yī)診斷符合2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；2）中醫(yī)診斷符合2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為咽干口燥、心悸氣喘、胸脅作痛、倦怠乏力，次癥為畏寒肢冷、口唇紫暗、肢體浮腫，舌質(zhì)暗、有瘀斑、脈細(xì)澀，具備主癥加2項(xiàng)或2項(xiàng)以上次癥即可確診；3）年齡45～75周歲；4）影像學(xué)檢查與診斷相符；5）患者臨床資料完整；6）患者及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）處于妊娠或哺乳期患者；2）合并重大肝、腎疾病及精神異常患者；3）患者病情嚴(yán)重，處于昏迷狀態(tài)；4）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；5）急性心力衰竭患者。

1.3 治療方法

對(duì)照組，患者皮下注射甘精胰島素（生產(chǎn)企業(yè)：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20160009），1周注射2～3次，1次0.2 U·kg-1，根據(jù)空腹血糖量調(diào)整注射劑量；口服達(dá)格列凈片（生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20170205），晨服，1天1次，1次5 mg，持續(xù)治療3個(gè)月。觀察組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)利水抗衰方，方藥組成：制附片（先煎）30 g，川芎25 g，桂枝、干姜、巴戟天、淫羊藿、茯苓、白術(shù)、白芍、人參各15 g組成。水煎2 h，1天1劑，取200 mL早晚分服，持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1）臨床療效：使用中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效、無(wú)效、加重[8]。主癥對(duì)應(yīng)0、2、4、6分，次癥對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，咽干口燥、心悸氣喘、胸脅作痛、倦怠乏力等主癥，畏寒肢冷、口唇紫暗、肢體浮腫等次癥消失。顯效：癥候積分為0或減少超過(guò)70%；有效：癥候積分減少超過(guò)30%；無(wú)效：癥候積分減少不足30%；加重：癥候積分超過(guò)治療前。2）血糖指標(biāo)：檢測(cè)并比較2組治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2h PBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。抽取患者靜脈血，使用血糖儀（羅氏診斷產(chǎn)品有限公司）檢測(cè)FBG和2h PBG；使用HLC-732G8全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀（希森美康醫(yī)用電子有限公司）檢測(cè)HbA1c。3）心功能相關(guān)指標(biāo)：檢查并比較2組治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）和N端腦納肽前體（NT-ProBNP）。使用EPIQ 5彩色超聲診斷系統(tǒng)（飛利浦超聲股份有限公司）采集患者超聲心動(dòng)圖，比較LVEF和CO；抽取患者靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者NT-ProBNP水平，試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較2組惡心嘔吐、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布，血糖指標(biāo)、心功能相關(guān)指標(biāo)等計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，臨床療效、不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)法，采用例（%）表示。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較 例

2.2 2組治療前后血糖指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血糖指標(biāo)比較（±s ）

表2 2組治療前后血糖指標(biāo)比較（±s ）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間FBG/（mmol·L-1）2 h PBG/（mmol·L-1） HbA1c/%對(duì)照組 144治療前8.21±1.6710.63±1.748.33±1.76治療后6.57±0.94# 8.52±1.64# 7.42±1.25#觀察組 143治療前8.14±1.5910.72±1.588.29±1.63治療后5.83±0.75#△ 7.44±1.83#△ 6.88±1.31#△

2.3 2組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

表3 2組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s ）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

-1組別 例數(shù) 時(shí)間LVEF/%CO/（L·min）NT-ProBNP/（pg·mL-1）對(duì)照組 144治療前37.85±6.493.26±0.87874.61±264.54治療后50.38±7.34# 4.21±1.12# 483.12±162.45#觀察組 143治療前38.36±6.513.18±0.73886.39±238.76治療后54.47±7.85#△4.97±1.24#△357.47±189.23#△

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

由于心臟自身的儲(chǔ)能不足以維持全身生理活動(dòng)，導(dǎo)致心臟需要通過(guò)能量代謝來(lái)維持正常生理運(yùn)轉(zhuǎn)，能量代謝可以轉(zhuǎn)化體內(nèi)的糖脂化合物來(lái)保障機(jī)體正常生理功能，但2型糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致機(jī)體心臟能量轉(zhuǎn)換和鈣穩(wěn)態(tài)受到影響，從而出現(xiàn)心力衰竭等心臟相關(guān)疾病[8-10]。

溫陽(yáng)利水抗衰方中桂枝助陽(yáng)化氣、溫通經(jīng)脈；制附片溫心陽(yáng)、脾陽(yáng)、腎陽(yáng)，回陽(yáng)救逆；淫羊藿、巴戟天補(bǔ)益精氣、助陽(yáng)；干姜溫中祛寒、回陽(yáng)通脈；川芎行氣活血、祛瘀止痛；人參補(bǔ)元安神、補(bǔ)益脾肺；茯苓利水滲濕，寧心安神；白術(shù)健脾益氣；白芍緩中止痛、養(yǎng)血斂陰。全方共奏溫陽(yáng)、利水、抗衰之效。

本研究結(jié)果表明，2組臨床療效具有顯著等級(jí)差異，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，提示了溫陽(yáng)利水抗衰方聯(lián)合達(dá)格列凈治療2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭患者療效顯著，對(duì)患者咽干口燥、心悸氣喘、胸脅作痛、倦怠乏力等癥狀控制效果良好，有利于提高患者生活質(zhì)量。姜影等[11]用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療2型糖尿病合并心力衰竭患者，研究結(jié)果與本文相似，也證實(shí)了聯(lián)合治療效果更顯著。

控制血糖對(duì)2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭患者治療具有重要作用，陰永輝等[12]報(bào)道抑制血糖助于2型糖尿病患者降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組FBG、2 h PBG、HbA1c均低于對(duì)照組，提示溫陽(yáng)利水抗衰方聯(lián)合達(dá)格列凈對(duì)2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭患者的高血糖降低效果顯著，血糖降低同時(shí)減少動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，緩解慢性充血性心力衰竭的發(fā)生，與侯建偉等[13]研究結(jié)果相似。

心臟無(wú)法正常收縮、舒張會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈循環(huán)異常，靜脈回心血量減少，淤血滯留，體內(nèi)臟器因血氧缺乏停止工作，甚至心臟可能停止搏動(dòng)，LVEF、CO、NT-ProBNP是衡量患者心力衰竭嚴(yán)重程度的心功能指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組LVEF、CO高于治療前，NT-ProBNP低于治療前，觀察組LVEF、CO高于對(duì)照組，NT-ProBNP低于對(duì)照組，提示達(dá)格列凈和溫陽(yáng)利水抗衰方聯(lián)合達(dá)格列凈治療2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭患者均可以提高患者LVEF、CO，降低患者NT-ProBNP，但溫陽(yáng)利水抗衰方聯(lián)合達(dá)格列凈恢復(fù)動(dòng)脈循環(huán)的效果更好，可有效減輕心臟負(fù)荷，對(duì)心功能改善更顯著。高華等[14]報(bào)道益氣化瘀湯聯(lián)合胰島素治療慢性糖尿病并發(fā)心力衰竭患者效果顯著，可以改善心功能，延緩心肌重構(gòu)，與本研究結(jié)果相似。

2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭服藥時(shí)間較長(zhǎng)，因此對(duì)藥物不良反應(yīng)的觀察非常重要。2組在治療過(guò)程中出現(xiàn)了惡心嘔吐、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)顯著差異，但觀察組總發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，說(shuō)明溫陽(yáng)利水抗衰方聯(lián)合達(dá)格列凈治療減少了惡心嘔吐、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速發(fā)生例數(shù)，安全性更高?，F(xiàn)階段研究局限于時(shí)間和地點(diǎn)，病例收集具有一定主觀性，結(jié)果可能存在偏差，有望下一階段大范圍、多角度地設(shè)計(jì)研究方案深入探究。

綜上所述，溫陽(yáng)利水抗衰方聯(lián)合達(dá)格列凈治療2型糖尿病合并慢性充血性心力衰竭患者臨床療效確切，血糖顯著降低，心肌功能恢復(fù)良好，安全性較高，可以在臨床推廣應(yīng)用。