唐冬艷 黃靜儀

乳腺癌在全球女性惡性腫瘤中發(fā)病率為24.2%，位居首位，具有發(fā)病率高、病死率高等特點[1]。有關調查結果顯示，18%～30%的乳腺癌患者人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）呈陽性，此類患者具有病情嚴重、預后差的特點，對常規(guī)化療方案不太敏感，新輔助化療已成為首選[2]。有研究證實，化療是全身治療的基礎，加用抗HER2 靶向藥可進一步使患者受益[3]。吡咯替尼為我國自主研發(fā)的惡性腫瘤靶向藥，通過阻斷HER 家族成員HER2、HER1 與HER4 異源/同源二聚體形成，從而發(fā)揮作用。文獻[4]報道，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、表皮生長因子受體（EGFR）與乳腺癌的發(fā)生、進展關系緊密。為改善HER2 陽性乳腺癌患者預后，本研究采用吡咯替尼+TAC 新輔助化療方案，觀察該方案對IGF-1、EGFR 蛋白表達及免疫功能指標水平等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月-2021 年11 月開平市中心醫(yī)院收治的100 例HER2 陽性乳腺癌患者。納入標準：（1）符合文獻[5]《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》中乳腺癌診斷標準，經(jīng)病理組織活檢證實；（2）采用FISH 技術檢測得出HER2 基因過度擴增；（3）處于局部晚期（T4，任何N，M0；T2～3，N2/N3，M0）；（4）卡氏功能狀態(tài)量表（KPS）評分≥70 分；（5）可測量病灶≥1 個；（6）各器官功能基本正常。排除標準：（1）哺乳或妊娠期女性；（2）合并其他腫瘤；（3）預期生存時間＜3 個月；（4）既往接受過其他治療；（5）乳腺癌類型特殊，如微乳頭狀癌、黏液癌等；（6）雙乳癌；（7）無完整病歷資料。參照隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組（n=50）和化療組（n=50）。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 化療組 采取TAC 新輔助化療方案治療，第一天靜脈滴注多柔比星（生產(chǎn)廠家：深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H44024359，規(guī)格：10 mg）60 mg/m2、環(huán)磷酰胺（生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H14023686，規(guī)格：0.2 g）500 mg/m2，21 d 為1 個周期，用藥4 個周期；序貫紫杉醇（生產(chǎn)廠家：云南植物藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20093882，規(guī)格：5 mL∶30 mg），劑量為80 mg/m2，第一天給予，1 次/周，用藥12 周。

1.2.2 聯(lián)合組 在化療組基礎上聯(lián)合吡咯替尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20180013，規(guī)格：80 mg）治療，口服，4 片/次，1 次/d，餐后30 min服用，21 d 為1 個周期，用藥4 個周期。新輔助治療完成后，對患者一般情況進行評估，視腫瘤退縮情況、個人意愿、手術適應證采取改良根治術或保乳手術治療。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組治療效果。治療4 個周期后按實體瘤療效評價標準（RECIST）指南1.1 版評估療效，該指南指出療效分為疾病進展、疾病穩(wěn)定、部分緩解與完全緩解。完全緩解（CR）為全部靶病灶消失，所有病理淋巴結（非靶結節(jié)與靶結節(jié)）短直徑縮小到10 mm 以下；部分緩解（PR）為靶病灶直徑之和較基線值降低≥30%；疾病進展（PD）為以試驗中全部測定的靶病灶直徑之和最小值作為參照，直徑之和相對增加≥20%（若基線測定值最小則以基線值作為參照）；此外，需滿足直徑之和絕對值增加≥5 mm（若出現(xiàn)≥1 個新病灶也可判定為PD）；疾病穩(wěn)定（SD）為介于PR 與PD之間[6]?？傆行?CR+PR。（2）比較兩組IGF-1、EGFR 蛋白表達情況。于治療前和治療4 個周期后分別取癌組織標本，浸入10%甲醛內(nèi)固定，脫水，以石蠟包埋，切取3～4 μm 切片，以二甲苯脫蠟、乙醇脫水，使用磷酸沖洗，再以抗原修復后封閉，以SP 法進行染色，在顯微鏡下觀察，EGFR、IGF-1 陽性表達判斷標準為細胞膜或細胞質中出現(xiàn)棕黃色或棕褐色著色現(xiàn)象，隨機選取5 個高倍鏡視野，觀察1 000 個細胞陽性染色情況，陽性表達率=（陽性表達細胞數(shù)/1 000）×100%。（3）比較兩組免疫功能指標水平。治療前和治療4 個周期后抽取10 mL 晨起空腹靜脈血，抗凝，加入熒光素標記抗體混合液20 mL，搖勻，靜置20 min 后加入Facstm 溶血素2 mL，搖勻，靜置10 min，離心（5 000 r/min，15 min）去除血清，再加入1 mL磷酸緩沖鹽溶液，搖勻，使用流式細胞儀（碧迪公司，型號：BD FACSCanto Ⅱ）測定免疫功能指標（CD69、CD3+、CD4+/CD8+）水平。（4）比較兩組不良反應發(fā)生情況，按照WHO 常見抗癌藥物毒副反應分級標準評定，包括惡心嘔吐、脫發(fā)、肝功能損傷、腹脹腹瀉、血小板計數(shù)減少等，分為0～4級，其中0 級為無反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 化療組年齡28～69歲，平均（50.73±8.87）歲；腫瘤直徑2.2～9.1 cm，平均（5.31±1.42）cm；體重指數(shù)18.34～26.71 kg/m2，平均（22.26±1.57）kg/m2；腫物部位：21 例乳腺外上，6 例乳腺外下，13 例乳腺內(nèi)上，8 例乳腺內(nèi)下，2 例中央?yún)^(qū)。聯(lián)合組年齡30～70歲，平均（50.69±9.45）歲；腫瘤直徑2.0～9.4 cm，平均（5.80±1.73）cm；體重指數(shù)18.19～26.38 kg/m2，平均（22.64±1.79）kg/m2；腫物部位：23 例乳腺外上，7 例乳腺外下，11 例乳腺內(nèi)上，6 例乳腺內(nèi)下，3 例中央?yún)^(qū)。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 治療4 個周期后，聯(lián)合組CR 18例，PR 21例，SD 7例，PD 4例，總有效率為78.00%（39/50）；化療組CR 12例，PR 17例，SD 12例，PD 9例，總有效率為58.00%（29/50）。聯(lián)合組總有效率高于化療組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.596，P=0.032）。

2.3 兩組IGF-1、EGFR 蛋白表達情況比較 治療前，兩組IGF-1、EGFR 陽性表達率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4 個周期，兩組IGF-1、EGFR 陽性表達率均低于治療前，且聯(lián)合組均低于化療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組IGF-1、EGFR蛋白表達情況比較[%，（）]

表1 兩組IGF-1、EGFR蛋白表達情況比較[%，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組免疫功能指標水平比較 治療前，兩組CD69、CD3+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4 個周期，聯(lián)合組CD69、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于化療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療4 個周期，化療組CD69、CD3+、CD4+/CD8+水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能指標水平比較（）

表2 兩組免疫功能指標水平比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療期間，聯(lián)合組出現(xiàn)惡心嘔吐46 例（1 級24例，2 級16例，3 級6 例）、脫發(fā)33 例（1 級16例，2 級9例，3 級8 例）、肝功能損傷8 例（1 級5例，2 級2例，3 級1 例）、腹脹腹瀉44 例（1 級25例，2 級15例，3 級4 例）、血小板計數(shù)減少40 例（1 級25例，2 級12例，3 級2例，4 級1 例）?；熃M出現(xiàn)惡心嘔吐49 例（1 級31例，2 級15例，3 級3 例）、脫 發(fā)28 例（1 級17例，2 級8例，3 級3 例）、肝功能損傷6 例（1 級4例，2 級2 例）、腹脹腹瀉40 例（1 級25例，2 級13例，3 級2 例）、血小板計數(shù)減少43 例（1 級26例，2 級14例，3 級3 例）。兩組惡心嘔吐、脫發(fā)、肝功能損傷、腹脹腹瀉、血小板計數(shù)減少發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

HER2 屬于表皮生長因子受體，能自發(fā)或與其他表皮生長因子受體結合形成二聚體，使下游Ras/MAPK、PI3K/AKT 信號通路活化，在細胞增殖、分化、凋亡中發(fā)揮調控作用，一般情況下表達量極低，過量表達提示乳腺癌患者不良預后[7-8]。目前，治療局部晚期HER2 陽性乳腺癌首選新輔助化療，可降低臨床分期，縮小病灶[9]。多柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺、紫杉醇是新輔助化療常用方案，環(huán)磷酰胺在腫瘤治療中發(fā)揮細胞毒作用，多柔比星可抑制信使RNA 形成，阻礙核糖核酸、脫氧核糖核酸合成，對眾多腫瘤細胞均有殺滅作用，紫杉醇可抑制腫瘤細胞分裂，從而取得抗腫瘤效果[10-12]。有研究顯示，化療是治療乳腺癌無可替代的手段，而在化療基礎上結合靶向藥物是改善病情、增加生存時間的有效方法[13]。吡咯替尼作為靶向藥物，靶點為HER2、HER1 與HER4，可與其胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)三磷酸腺苷結合位點共價結合，抑制HER 家族二聚體形成，阻斷HER2 介導的信號通路，抑制腫瘤細胞生長，且對靶點的抑制作用是不可逆的，抗腫瘤效果強大[14]。鄭向欣等[15]研究證實，給予局部晚期HER2 陽性乳腺癌患者吡咯替尼與新輔助化療方案聯(lián)合治療，可取得滿意效果，病理完全緩解率達43.80%。本研究顯示，聯(lián)合組治療4 個周期后總有效率78.00%，高于化療組58.00%（P＜0.05），可見吡咯替尼+TAC 新輔助化療方案應用于HER2 陽性乳腺癌治療中效果顯著。究其原因，TAC 化療作為新輔助化療方案，能阻止腫瘤轉移，殺滅腫瘤細胞，減輕炎癥反應，吡咯替尼為抗HER2 靶向藥物，在腫瘤細胞生長中發(fā)揮抑制作用，二者聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，抵御腫瘤細胞增殖，加速腫瘤細胞凋亡。

腫瘤血液供應與腫瘤惡性程度密切相關，破壞腫瘤血液供應能阻止腫瘤生長。眾多因子能反映出腫瘤血供狀態(tài)，IGF-1 屬生長因子，可調控PI3K/AKT 與MAPK 信號通路，加速細胞凋亡、增殖，參與多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展，EGFR 是一種受體型酪氨酸激酶，與乳腺癌細胞生長與增殖具有密切關系，通過調控血管生成、癌細胞分裂、增殖等過程，加速癌細胞轉移[16-18]?，F(xiàn)階段，對于乳腺癌化療的研究主要集中于治療情況、腫瘤標志物等方面，缺乏對IGF-1、EGFR 蛋白表達情況的報道。本研究結果顯示，聯(lián)合組治療4 個周期后IGF-1、EGFR 陽性表達率均低于化療組（P＜0.05），提示吡咯替尼聯(lián)合TAC 新輔助化療方案可調節(jié)HER2陽性乳腺癌患者IGF-1、EGFR 蛋白表達，這與吡咯替尼強效抑制靶點，阻止血管新生，切斷血液供應密切相關。

隨著惡性腫瘤研究的深入，乳腺癌患者的細胞免疫缺陷明顯，故在抗腫瘤治療中加強細胞免疫十分重要[19]。T 細胞在免疫應答中發(fā)揮重要作用，主要通過CD3+、CD4+、CD8+實現(xiàn)細胞免疫[20]。CD69是T 細胞活化后早期表達的標志性因子，其表達被當作T 細胞活化的標志，起到免疫監(jiān)視作用[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療4 個周期后CD69、CD3+、CD4+/CD8+水平均高于化療組（P＜0.05），提示在TAC 新輔助化療方案基礎上加用吡咯替尼，可減輕HER2 陽性乳腺癌患者免疫功能損害。分析原因可能為，化療藥物既能殺滅腫瘤細胞，又會不同程度抑制淋巴細胞，激活免疫防御系統(tǒng)，導致免疫功能抑制，而本研究中吡咯替尼僅作用于HER2，能抑制腫瘤發(fā)展，增強機體抵抗致病菌侵襲能力，改善免疫功能。靶向藥物治療惡性腫瘤具有低毒、高效的優(yōu)勢，這是由于其將在正常細胞中呈低表達或不表達，但在惡性腫瘤細胞中呈高表達的基因作為靶點，可最大程度減輕對正常細胞的損傷，提升腫瘤殺滅效果，也有利于延長生存時間，但本研究由于時間限制，未觀察吡咯替尼聯(lián)合TAC 新輔助化療方案對生存期的影響，需在后期加以完善。

綜上所述，吡咯替尼聯(lián)合TAC 新輔助化療方案治療HER2 陽性乳腺癌，可調節(jié)IGF-1、EGFR 蛋白表達，減輕免疫功能損害，安全有效。