何嘉承

股骨骨折是骨科常見疾病之一，主要是由暴力因素引起的，好發(fā)于青壯年群體。在股骨骨折中，以股骨干骨折情形最為多見，交通事故、高空墜落、意外跌倒等，都是造成股骨干骨折的原因[1-2]。在臨床上，股骨干骨折患者軟組織受損嚴(yán)重，并且骨塊粉碎會增加臨床治療的難度，救治過程十分復(fù)雜，同時在治療期間容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥狀，治療時間長，給患者帶來生理與心理的雙重壓力。目前，髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療股骨干骨折的一種常見術(shù)式，在骨科領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛，具體分為開放性處理和閉合性處理[3-4]。切開復(fù)位髓內(nèi)釘固定治療是傳統(tǒng)的治療方法，隨著微創(chuàng)理念及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展越來越成熟，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的案例數(shù)量明顯增加。在此，本文選擇九江市第一人民醫(yī)院收治的股骨干骨折患者作為研究對象，分析閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的方法和臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取本院骨科2014 年1 月-2020 年1 月收治的股骨干骨折患者58 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮股骨干骨折；（2）無原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾?。唬?）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）合并血管或者神經(jīng)損傷疾??；（3）合并存在其他重大器官功能性疾病；（4）合并其他骨折。按手術(shù)方式的不同分為兩組，每組29 例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，具體做法如下：患者取仰臥位，實(shí)施硬膜外麻醉，根據(jù)骨折部位的差異，合理選擇手術(shù)中心切口，一般以骨折端為中心切口，長度為8～10 cm，充分暴露骨折端，以保證手術(shù)操作過程中能夠獲得良好的視野條件；在骨折復(fù)位的操作中，應(yīng)在X 線引導(dǎo)下完成；待復(fù)位完畢后，在股骨頂點(diǎn)處予以鉆孔處理，同時需要注意將髓腔充分?jǐn)U髓；將髓內(nèi)釘放置于患者的骨髓腔中，并打入骨折遠(yuǎn)端，經(jīng)透視檢查且復(fù)位效果理想后，予以橫鎖釘鉆入操作；手術(shù)完成后進(jìn)行常規(guī)縫合及消毒處理。在治療期間使用的內(nèi)固定物來自武漢普飛醫(yī)療器材有限公司提供的鈦合金股骨交鎖髓內(nèi)釘。

1.2.2 觀察組 采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，具體做法如下：患者取仰臥位，實(shí)施硬膜外麻醉，應(yīng)在X 線引導(dǎo)下，對骨折重疊部分進(jìn)行牽引復(fù)位。在大腿外側(cè)沿股骨長軸做一直線，與經(jīng)過髂前上棘垂直地面的直線相交，以此交點(diǎn)為中心，做一直線切口，長度為4 cm 左右，對臀中肌進(jìn)行分離，不顯露大粗隆，采用手法復(fù)位。在患者骨折部位插入導(dǎo)針，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的髓內(nèi)釘，并將其放置于患者的骨髓腔中；通過瞄準(zhǔn)器將2 枚髓內(nèi)釘打入骨折遠(yuǎn)端處，2 枚打入骨折近端，在X 線輔助下確定復(fù)位情況，滿意后既可進(jìn)行固定。最后予以消毒、縫合處理。在治療期間使用的內(nèi)固定物來自武漢普飛醫(yī)療器材有限公司提供的鈦合金股骨交鎖髓內(nèi)釘。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包括切口總長、術(shù)中出血量、手術(shù)用時、住院時間。（2）術(shù)前及術(shù)后3 個月，比較兩組美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分，主要包括疼痛、關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能、肌力、穩(wěn)定性等方面，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好[5]。（3）術(shù)前及術(shù)后3 個月，比較兩組髖關(guān)節(jié)Harris 評分，包括疼痛、功能、活動范圍三項(xiàng)內(nèi)容，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。（4）比較兩組髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥。包括髓內(nèi)釘斷裂、骨不連、神經(jīng)損傷、延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男17例，女12 例；年齡24～60歲，平均（40.7±3.2）歲；Winquist 分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3 例；合并傷情況：有合并傷20例，無合并傷9 例；致傷原因：交通事故15例，運(yùn)動傷8例，高空墜落2例，其他4 例。觀察組男15例，女14 例；年齡23～62歲，平均（41.3±2.9）歲；Winquist 分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3 例；合并傷情況：有合并傷21例，無合并傷8 例；致傷原因：交通事故14例，運(yùn)動傷7例，高空墜落5例，其他3 例。兩組性別、年齡、疾病類型、合并傷、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對比 兩組手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組切口總長、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對比（）

2.3 兩組Harris 評分及HSS 評分對比 兩組術(shù)前的Harris 評分及HSS 評分對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組Harris 評分及HSS 評分均高于本組術(shù)前（P＜0.05），且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Harris評分及HSS評分對比[分，（）]

表2 兩組Harris評分及HSS評分對比[分，（）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%（1/29），對照組為24.14%（7/29），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.335，P=0.000），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比[例（%）]

3 討論

股骨干骨折會造成機(jī)體嚴(yán)重受損，而在發(fā)病早期采取及時有效的治療干預(yù)方案，能夠在一定程度上避免畸形愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。在骨科中，傳統(tǒng)的骨折治療多采用鋼板內(nèi)固定技術(shù)，但由于預(yù)后效果不理想，加之醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，交鎖髓內(nèi)釘固定治療應(yīng)運(yùn)而生，與鋼板內(nèi)固定治療相比，更能得到患者和醫(yī)師的青睞[8]。在臨床手術(shù)治療的過程中，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療主要是將股骨骨折的中心點(diǎn)作為固定位置，并且合理應(yīng)用了骨骼力學(xué)的相關(guān)原理，采用應(yīng)力分散式固定方式，能夠降低手術(shù)操作對機(jī)體的損害，同時在骨折遠(yuǎn)端髓腔處打入髓內(nèi)釘，能夠避免骨折遠(yuǎn)近端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位、減少不良事件的發(fā)生[9]。且經(jīng)臨床驗(yàn)證，髓內(nèi)釘內(nèi)固定穩(wěn)定性較高，可以讓患者在術(shù)后早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，加快骨骼愈合的速度，改善其生活質(zhì)量[10-11]。由此可見，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折具有重要的臨床意義。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療包括切開復(fù)位和閉合復(fù)位兩種方式，其中切開復(fù)位是臨床最早應(yīng)用于股骨干骨折的治療方法，通過X 線能夠清楚觀察手術(shù)視野，特別是對于股骨干骨折中存在粉碎性骨折的患者來說，具有操作便捷、輻射損傷低等特點(diǎn)[12-14]。但是，切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)治療需要通過手術(shù)在骨折部位做切口，在分離軟組織的過程中，將凝血塊、血腫進(jìn)行清除，為了達(dá)到理想的復(fù)位效果，在一定程度上破壞了骨折端正常的血供環(huán)境，損傷周圍的組織，在一系列手術(shù)操作的影響下，機(jī)體供血損傷較大，術(shù)后不利于骨折的愈合[15]。此外，股骨干骨折患者在術(shù)后早期功能鍛煉中，難以進(jìn)行復(fù)雜、高強(qiáng)度的鍛煉，否則會產(chǎn)生明顯疼痛，只能選擇靜態(tài)屈膝的簡單鍛煉方式，這也影響了術(shù)后正常膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

與切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療相比，閉合復(fù)位手術(shù)通過合理應(yīng)用了骨科微創(chuàng)理念，避免股骨干骨折患者的血供功能受到不良影響[16-17]。在手術(shù)操作的過程中，閉合復(fù)位無需經(jīng)過手術(shù)操作破壞骨折部位附近的軟組織，雖然骨內(nèi)膜的血管在操作中可能會受到輕微損傷，但是術(shù)后可以在短時間內(nèi)重復(fù)修建，減少了手術(shù)對機(jī)體的損傷[18]。與此同時，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在術(shù)后早期患者可以有效進(jìn)行主動或被動患肢功能鍛煉[19]。在本次研究中，兩組手術(shù)用時對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組切口總長、術(shù)中出血量、住院時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明兩種不同的手術(shù)方式所需的時間基本相等，但接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療患者切口總長更短，出血量更少，恢復(fù)更快。研究結(jié)果中，兩組術(shù)后3 個月的Harris 評分及HSS 評分均高于本組手術(shù)前（P＜0.05），且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩種手術(shù)方式用于治療股骨干骨折，均可以有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能與髖關(guān)節(jié)功能，與陳天實(shí)[20]的研究基本相符。研究最后對兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率3.45%，低于對照組的24.14%（P＜0.05），說明采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，患者術(shù)后并發(fā)癥更少，安全性更高。

綜上所述，閉合復(fù)位與切開復(fù)位結(jié)合髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折均能有效提高患者膝關(guān)節(jié)功能與髖關(guān)節(jié)功能，但前者所需的切口總長更短，術(shù)中出血更少，住院時間更短，安全性更高，值得在治療股骨干骨折中推廣應(yīng)用。