許東華 王春喜 楊毅

肝衰竭是由多種因素導(dǎo)致的一種嚴(yán)重肝臟損傷，死亡率較高，是醫(yī)學(xué)難題[1]。以往有研究證實(shí)，腺苷蛋氨酸用于肝衰竭的輔助治療能夠獲得很好的臨床效果[2]。人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）是治療肝衰竭的重要手段，能暫時(shí)性替代肝臟功能，對(duì)體內(nèi)的有毒物質(zhì)進(jìn)行清除，從而起到治療作用[3]。而建立良好的血液通路，是順利進(jìn)行ALSS 治療的保證[4]。股靜脈置管是較為理想的血管通路，傳統(tǒng)股靜脈置管的一次性穿刺成功率不高，但相關(guān)并發(fā)癥較多，影響治療效果及預(yù)后[5]。彩超引導(dǎo)股靜脈置管具有可視化、快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，對(duì)疾病的治療起到積極作用[6]。但是，目前彩超引導(dǎo)股靜脈置管ALSS 在肝衰竭的治療中較為少見(jiàn)?；诖?，本研究將通過(guò)分析彩超引導(dǎo)股靜脈置管ALSS 聯(lián)合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的臨床效果及安全性，以期為該疾病的臨床管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019 年1 月-2020 年12 月上饒市第二人民醫(yī)院收治的90 例肝衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合文獻(xiàn)[7]《肝衰竭診治指南（2018 年版）》中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）均為首次行ALSS 治療；（4）依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在活動(dòng)性出血、彌漫性血管內(nèi)凝血。（2）對(duì)治療藥物過(guò)敏；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（4）嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤等；（5）膿毒癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C組，每組30 例。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理會(huì)的審查，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 A 組采用常規(guī)治療方法。護(hù)肝降酶：異甘草酸鎂注射液（生產(chǎn)廠家：正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942，規(guī)格10 mL∶50 mg/支），150 mg/次，1 次/d，以10%葡萄糖注射液250 mL 稀釋后靜脈滴注；多烯磷脂酰膽堿注射液（生產(chǎn)廠家：成都天臺(tái)山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057684，規(guī)格：5 mL∶232.5 mg/支），930 mg/次，1 次/d，以5%葡萄糖注射液250 mL 稀釋后靜脈滴注?？共《荆憾魈婵f膠囊（生產(chǎn)廠家：江西青峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130011，規(guī)格：0.5 mg），0.5 mg/次，1 次/d，口服。改善肝臟血液循環(huán)：前列地爾注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103100，規(guī)格：2 mL∶10 μg/支），20 μg/次，1 次/d，溶解于5%葡萄糖注射液10 mL 后靜注。糾正電解質(zhì)，補(bǔ)充白蛋白，新鮮血漿支持治療。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（生產(chǎn)廠家：浙江震元制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143203，規(guī)格：0.5 g/支），1 g/次，1 次/d，以5%葡萄糖注射液250 mL 稀釋后靜脈滴注。連續(xù)治療2 周。

B 組采取傳統(tǒng)股靜脈置管ALSS 聯(lián)合注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療。仰臥位，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，5 mL 的2.5%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g/支）局部浸潤(rùn)麻醉，腹股溝韌帶下方1～2 cm，以股動(dòng)脈搏動(dòng)處內(nèi)側(cè)1 cm部位為穿刺點(diǎn)。用穿刺套管針（針頭長(zhǎng)7 cm）以45°角朝股靜脈近心端方向進(jìn)針，刺入靜脈回抽見(jiàn)血后置入導(dǎo)絲，20～30 cm后，退出套管，于穿刺點(diǎn)做0.2 cm 皮膚切口，沿導(dǎo)絲置入靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，用注射器接導(dǎo)管。股靜脈置管后建立體外血液循環(huán)通路，全程吸氧、心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)病情、跨膜壓、分漿流速調(diào)整肝素量（生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32025851，規(guī)格：2 mL∶12 500單位），通常以4～8 mg/h 微量泵泵入。ALSS（日本山陽(yáng)電子工業(yè)株式會(huì)社，KM9000）、膜型血漿分離器（日本川澄化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，3A20）、血液回路導(dǎo)管（日本川澄化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社，90cF），保證血液流速為100～120 mL/min，血漿分離速度20～30 mL/min，1 500～2 500 mL/次，透析液體12 000 mL 左右，治療時(shí)間約5 h，治療間隔時(shí)間2～4 d，2～3 次/周。腺苷蛋氨酸使用方法同A 組。連續(xù)治療2 周。

C 組采取超聲引導(dǎo)股靜脈置管ALSS 聯(lián)合腺苷蛋氨酸治療。使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE，Logiq400 型），探頭頻率為7.5～12 MHz。充分暴露腹股溝區(qū)，確定穿刺點(diǎn)。仰臥位，局麻，彩超引導(dǎo)下穿刺針與血管長(zhǎng)軸呈30°～40°進(jìn)針，刺入靜脈回抽見(jiàn)血后置入導(dǎo)絲，20～30 cm后，退出套管，于穿刺點(diǎn)做0.2 cm 皮膚切口，沿導(dǎo)絲置入靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，用注射器接導(dǎo)管，腺苷蛋氨酸使用方法同A組，ALSS 治療方法同B 組。連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較B 組與C 組的一次性穿刺成功率及穿刺時(shí)間（第一次穿刺開始計(jì)算時(shí)間）。（2）比較三組生化指標(biāo)。治療前后采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（日本富士瑞必歐公司，LUMI-PULSEG1200 型）檢測(cè)生化指標(biāo)，包括凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin time activity，PTA）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）。（3）比較三組恢復(fù)情況，包括肝功能改善時(shí)間（治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平改善≥50%判定為功能改善）、腹水消失時(shí)間（超聲下觀察腹水分級(jí)為1 級(jí)判定為腹水消失）、凝血功能障礙改善時(shí)間（凝血指標(biāo)基本恢復(fù)正常范圍判定為凝血功能障礙改善）、黃疸改善時(shí)間（治療后總膽紅素水平改善≥50%判定為功能改善）。（4）比較三組不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A 組男18例，女12 例；年齡36～72歲，平均（56.80±7.19）歲；病程1～10年，平均（5.03±1.47）年；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86.30～232.80 U/L，平均（152.40±24.17）U/L；腹水230～600 mL，平均（420.71±20.69）mL。B 組男16例，女14 例；年齡38～75歲，平均（57.65±8.04）歲；病程1～12年，平均（5.11±1.06）年；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶87.18～ 234.70 U/L，平均（153.54±26.03）U/L；腹水238～590 mL，平均（421.64±23.87）mL。C組男17例，女13 例；年齡36～73歲，平均（57.01±6.35）歲；病程1～11年，平均（5.20±1.18）年；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶87.26～237.80 U/L，平均（153.15±25.22）U/L；腹水240～610 mL，平均（419.75±22.90）mL。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 B 組與C 組一次性穿刺成功率及穿刺時(shí)間比較 B 組一次性穿刺成功率為80.00%（24/30）、穿刺時(shí)間為（10.35±2.47）min，C 組一次性穿刺成功率為100%（30/30）、穿刺時(shí)間為（5.60±1.03）min。C 組一次性穿刺成功率高于B組，穿刺時(shí)間短于B 組（χ2=9.283，t=6.274，P＜0.05）。

2.3 三組生化指標(biāo)比較 治療前，三組PTA、TBIL、ALB 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組PTA、ALB 水平均高于治療前，TBIL 水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，B 組與C 組PTA、ALB 水平均高于A組，TBIL 水平均低于A 組（P＜0.001）。治療后，B 組與C 組PTA、TBIL、ALB 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組生化指標(biāo)比較（）

表1 三組生化指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與A 組比較，P＜0.05。

2.4 三組恢復(fù)情況比較 B 組與C 組肝功能改善時(shí)間、腹水消失時(shí)間、凝血功能障礙改善時(shí)間、黃疸改善時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組與C 組肝功能改善時(shí)間、腹水消失時(shí)間、凝血功能障礙改善時(shí)間、黃疸改善時(shí)間均短于A 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組恢復(fù)情況比較[d，（）]

表2 三組恢復(fù)情況比較[d，（）]

*與A 組比較，P＜0.05。

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組均沒(méi)有出現(xiàn)死亡病例。A 組、B 組、C 組的醫(yī)院感染發(fā)生率分別為16.67%（8/30）、30.00%（9/30）、3.33%（1/30）。A 組與B 組醫(yī)院感染發(fā)生率均高于C 組（χ2=8.450、12.779，P=0.031、0.002）。A 組與B 組醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組、C 組出血和血腫發(fā)生率分別為30.00%（9/30）、6.69%（2/30），B 組明顯高于C 組（χ2=11.372，P=0.006）。

3 討論

在肝內(nèi)，腺苷蛋氨酸能使質(zhì)膜磷脂甲基化，從而對(duì)肝臟細(xì)胞膜流動(dòng)性進(jìn)行調(diào)節(jié)，再通過(guò)轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促進(jìn)解毒過(guò)程中硫化產(chǎn)物合成，防止肝內(nèi)膽汁郁積[8-9]。周放[10]的研究顯示，腺苷蛋氨酸輔助治療肝衰竭患者的肝功能改善更優(yōu)，病死率更低。但是肝衰竭的臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，需要綜合治療，才能取得理想效果。

ALSS 是治療肝衰竭的有效手段，能有效糾正電解質(zhì)，清除毒素，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而能為肝衰竭患者肝移植與肝細(xì)胞修復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間[11]。本研究中采用的血漿濾過(guò)透析人工肝模式是一種非生物型ALSS，在一個(gè)血漿分離器內(nèi)同時(shí)進(jìn)行血漿置換、透析和濾過(guò)，不僅能清除總膽紅素等蛋白結(jié)合毒素，還能清除尿素氮、肌酐等水溶性毒素，可選擇性去除與肝衰竭發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子，保留凝血因子和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，從而改善肝功能[12-13]。劉天昭等[14]研究顯示，血漿濾過(guò)透析能有效改善肝衰竭患者的病情。本研究中，B 組和C 組的PTA、ALB 水平均高于A組，TBIL 水平均低于A組，肝功能改善時(shí)間、腹水消失時(shí)間、凝血功能障礙改善時(shí)間、黃疸改善時(shí)間均短于A組，提示ALSS 聯(lián)合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的效果比較顯著。

血管通路是ALSS 治療正常進(jìn)行的保證，股靜脈穿刺置管作為常用血管通路，在ALSS 治療中具有重要意義。由于ALSS 治療過(guò)程中需使用一定劑量的抗凝藥物，會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，若靜脈置管位置偏差、繼發(fā)血腫或發(fā)生血管損傷等，均可導(dǎo)致嚴(yán)重的失血性休克，加重患者病情[15]。文獻(xiàn)[16]報(bào)道傳統(tǒng)股靜脈置管的穿刺成功率為78.6%。國(guó)外報(bào)道傳統(tǒng)盲穿并發(fā)癥發(fā)生率約為36%[17]。采用彩超引導(dǎo)下股靜脈穿刺，不但能有效避免盲穿時(shí)誤入股動(dòng)脈，且不易損傷股神經(jīng)及腹股溝韌帶，成功率較高[18]。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)股靜脈置管方式比較，彩超引導(dǎo)股靜脈置管的一次性穿刺成功率更高，穿刺時(shí)間更短，雖然生化指標(biāo)及恢復(fù)指標(biāo)無(wú)明顯差異，但是彩超引導(dǎo)股靜脈置管ALSS 的感染發(fā)生率、出血和血腫發(fā)生率更低，提示彩超引導(dǎo)股靜脈置管用于ALSS 治療中更加快速、安全可靠[19-20]。

綜上所述，ALSS 聯(lián)合腺苷蛋氨酸治療肝衰竭的療效明顯優(yōu)于常規(guī)方法，而彩超引導(dǎo)股靜脈置管能有效提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，降低并發(fā)癥。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，在條件允許前提下行多中心研究，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。