羅劍靜 許碧夏 曾映云 伍文鋒 梁國(guó)泉 鄧舒妮

近年來(lái)，冠心病作為心血管內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)病率有不斷升高的發(fā)展趨勢(shì)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）在 冠心 病的診治中發(fā)揮了重要作用。該項(xiàng)技術(shù)的核心是通過(guò)在人體血管中注入造影劑，以清楚了解冠脈病變情況[1-2]。然而，在臨床應(yīng)用中，有部分患者在應(yīng)用造影劑后誘發(fā)造影劑腎?。╟ontrast-inducedtelepathy，CIN）。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，造影劑腎病的發(fā)病率高達(dá)10%～30%。CIN 的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，而且會(huì)對(duì)患者遠(yuǎn)期腎功能造成一定程度的影響，甚至影響患者遠(yuǎn)期生存率[5]。目前，導(dǎo)致CIN發(fā)生的作用機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素仍然不十分明確，故采取的預(yù)防措施也相對(duì)有限。因此，早期識(shí)別高危CIN 患者尤為重要。本研究以肇慶市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科患者為研究對(duì)象，旨在了解PCI 術(shù)后患者發(fā)生CIN 的概率，并分析導(dǎo)致患者發(fā)生CIN 的高危因素，以期制定有效的預(yù)防CIN 發(fā)生的方案，從而在一定程度上減少CIN 的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2022 年2 月本院心血管內(nèi)科收治的200 例冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）均行PCI；（3）PCI 術(shù)中造影劑均為低滲型，且術(shù)前和術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用生理鹽水水化。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中死亡；（2）術(shù)前有慢性腎臟疾??；（3）術(shù)前2 周內(nèi)有其他放射性造影劑接觸史，如增強(qiáng)CT、腦血管CT 血管造影（CTA）、肺動(dòng)脈CTA 等；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）正在服用非甾體類抗炎藥、環(huán)孢素、順鉑等影響腎功能的藥物。CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在注射造影劑后，72 h內(nèi)血清肌酐濃度增加≥25%或≥44.2 μmol/L，且排除其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的因素即可診斷為發(fā)生CIN[6]。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬對(duì)本研究治療均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 采集詳細(xì)病史及一般情況，基線資料包括：年齡、性別、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病、血清總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、術(shù)前收縮壓、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、術(shù)前尿酸、術(shù)前肌酐和術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。病變情況、治療及造影劑使用情況包括他汀類藥物使用情況、靶血管血運(yùn)重建、主動(dòng)脈球囊反搏、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、置入支架數(shù)、支架總長(zhǎng)度、造影劑劑量及造影劑接觸時(shí)間。根據(jù)術(shù)前術(shù)后肌酐變化判斷是否發(fā)生CIN，并分為CIN 組和非CIN組，統(tǒng)計(jì)CIN 的發(fā)病率，并分析CIN 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析導(dǎo)致CIN 發(fā)生的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN 發(fā)生率 200 例患者中有21 例患者發(fā)生CIN，CIN 發(fā)生率為10.5%。

2.2 兩組一般資料比較 兩組年齡、吸煙、高血壓、術(shù)前收縮壓、術(shù)前肌酐和術(shù)前eGFR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、高血脂、糖尿病、術(shù)前LVEF、總膽固醇、術(shù)前尿酸、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組病變情況、治療及造影劑使用情況比較 CIN 組患者置入支架數(shù)少于非CIN組，支架總長(zhǎng)度短于非CIN組，造影劑劑量高于非CIN 組（P＜0.05）。兩組他汀類藥物使用、靶血管血運(yùn)重建、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及造影劑接觸時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組病變情況、治療及造影劑使用情況比較

表2 （續(xù)）

2.4 CIN 發(fā)生的影響因素分析 本研究以年齡、吸煙、高血壓、術(shù)前收縮壓、術(shù)前肌酐、術(shù)前eGFR、置入支架數(shù)、支架總長(zhǎng)度、造影劑劑量等單因素分析中兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生CIN 作為應(yīng)變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡≥65 歲、有高血壓病史、術(shù)前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）及造影劑劑量＞200 mL 為PCI 術(shù)后患者發(fā)生CIN 的高危因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值說(shuō)明

表4 logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CIN 是指在血管中應(yīng)用造影劑后72 h 內(nèi)引起的排除其他原因?qū)е碌募毙阅I功能損傷[7-8]。隨著冠心病發(fā)病率的持續(xù)增高及人口老齡化的不斷加速，近年來(lái)CIN 的發(fā)生率明顯升高，已成為醫(yī)源性腎損傷的重要因素之一。有研究報(bào)道，PCI 術(shù)后CIN 的發(fā)病率為10%～30%[9]。本研究200 例患者中有21 例患者發(fā)生CIN，占總例數(shù)的10.5%。CIN 的發(fā)生不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，而且可能導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床上需高度重視CIN 的發(fā)生。

有關(guān)造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制目前仍然不十分明確?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，造影劑可能導(dǎo)致腎血管痙攣性收縮，進(jìn)而引起腎內(nèi)血流重新分配，引發(fā)腎臟缺血性損傷，此外，造影劑本身具有的細(xì)胞毒性也可能導(dǎo)致腎小管的損傷[10-12]。既往研究表明，受各種因素的影響，患者在接觸造影劑后發(fā)生CIN 的概率相差可達(dá)24%[13]。因此，在臨床工作中，識(shí)別CIN 高?；颊?，采取積極有效、個(gè)體化的預(yù)防措施是降低CIN 發(fā)生的最為有效的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響CIN 發(fā)生的重要因素之一，究其原因在于可能隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體代謝功能下降，且老年患者基礎(chǔ)病相對(duì)較多，機(jī)體的抵抗能力也相對(duì)較差，對(duì)造影劑的代謝能力也相應(yīng)降低。有研究表明，高血壓是導(dǎo)致CIN 發(fā)生的重要因素[14-16]。本研究logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高血壓為冠心病患者PCI 術(shù)后發(fā)生CIN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。導(dǎo)致這一結(jié)果發(fā)生的原因在于患者的外周組織灌注不足，腎血流量不足導(dǎo)致腎功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟對(duì)造影劑的代謝能力減弱。

基于造影劑直接的腎臟毒性，術(shù)前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）及造影劑劑量＞200 mL 均是影響CIN 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[17-18]。本研究也進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論，提示在對(duì)冠心病患者進(jìn)行PCI治療時(shí)，除評(píng)估患者腎臟功能外，也要注重盡可能避免造影劑的過(guò)量使用。

綜上所述，年齡≥65 歲、有高血壓病史、術(shù)前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）以造影劑劑量＞200 mL均為PCI 術(shù)后患者發(fā)生CIN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一研究結(jié)果提示在進(jìn)行擇期PCI 手術(shù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者年齡、術(shù)前腎功能水平，高血壓病史等危險(xiǎn)因素，盡可能避免造影劑的過(guò)量使用，同時(shí)采取必要的預(yù)防措施，以減少造影劑腎病的發(fā)生。