李贊濱 曾祥泰 劉家鋒 謝洋 楊俊杰 鄧澤福 胡志強(qiáng) 應(yīng)勇

甲狀腺癌為一種位于頭頸部的內(nèi)分泌惡性腫瘤，多在中老年人群中患病，具有患病率高、病程長(zhǎng)等特征[1-2]，具體病因尚未明確，可能與遺傳、接觸放射線及伴有基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)，患病后出現(xiàn)劇烈咳嗽、頸部腫塊及聲音嘶啞表現(xiàn)，病情加重則危及生命，故盡早開展治療是關(guān)鍵。丁鵬等[3]證實(shí)，目前治療此病以開放甲狀腺癌根治術(shù)為主，切除病灶、控制病情，但此術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，且難免遺留瘢痕，對(duì)皮神經(jīng)造成破壞，引起術(shù)后患者頸部不適、異物感等，對(duì)其身體及心理帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，故合理選擇入路方式受到臨床重視，涉及經(jīng)自然管腔入路、乳暈入路及腋窩入路等，上述方法均需充入CO2，臨床對(duì)免充氣腋窩入路尚未開展大量研究[4]。基于上述背景，本文選擇贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2019 年1 月-2021 年12 月收治的64 例甲狀腺癌患者為對(duì)象，分析經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡根治術(shù)用于甲狀腺癌中的價(jià)值，匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究，選取本院2019 年1 月-2021 年12 月收治的64 例甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)CT 或超聲檢查確診為甲狀腺單側(cè)病變；（2）均經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為cN0 期甲狀腺乳頭狀癌；（3）CT 增強(qiáng)評(píng)估癌灶＜2 cm、未侵出包膜；（4）影像學(xué)顯示無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)影像學(xué)測(cè)量≤10 mm；（5）無(wú)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）無(wú)頸部手術(shù)史或放療史；（7）無(wú)胸骨后甲狀腺腫物、有美容需求；（8）年齡30～70 歲；（9）資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴器質(zhì)性病變；（2）伴橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)；（3）手術(shù)禁忌證，患有心腦血管疾病需進(jìn)一步治療；（4）伴凝血功能異常；（5）精神障礙；（6）中途退出研究。隨機(jī)數(shù)字表法分為開放組（開放甲狀腺癌根治術(shù)，n=32）、入路組（經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡根治術(shù)，n=32）。患者簽字確認(rèn)知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法 開放組（開放甲狀腺癌根治術(shù)）：取仰臥位、墊高肩部并后仰頸部，在胸骨上窩上兩橫指處取弧形順皮紋做手術(shù)切口4 cm，將頸闊肌切開，保持皮瓣游離，具體范圍為甲狀軟骨及胸骨上窩，患者頸白線切開后，對(duì)一側(cè)帶狀肌牽拉，使甲狀腺葉暴露，利用超聲刀依次對(duì)甲狀腺上極、中極、下極處理，術(shù)中給予快速病理檢查，若結(jié)果證實(shí)為乳頭狀癌，則實(shí)行峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，沖洗創(chuàng)面并徹底止血，將1 根負(fù)壓引流管放置于創(chuàng)面，并經(jīng)切口外下方引出固定，頸白線、頸闊肌及皮下組織依次用可吸收線縫合，并皮內(nèi)縫合皮膚、覆蓋無(wú)菌敷料。

入路組（經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡根治術(shù)）：術(shù)中選擇高清腔鏡系統(tǒng)、腋窩入路腔鏡甲狀腺專用拉鉤，給予患者全身麻醉插管后，取仰臥位，略墊高肩部并稍后仰頸部，外展患側(cè)上肢90°，對(duì)體表術(shù)野做好標(biāo)記，頭向健側(cè)偏，切口選擇患側(cè)腋窩自然皺襞順皮紋與拉鉤等寬約3 cm，向胸大肌前筋膜游離，助手利用小甲鉤使胸大肌前筋膜間隙充分暴露，并將5 mm 戳卡置入乳房外側(cè)緣皺襞，與自動(dòng)專用甲狀腺懸吊拉鉤連接，并將切口保護(hù)套放置于拉鉤下方，越過(guò)鎖骨對(duì)胸大肌前方皮瓣游離，明確胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間隙位置后，對(duì)拉鉤做調(diào)整，游離此間隙，游離至肩胛舌骨肌前方明確帶狀肌外側(cè)緣，對(duì)拉鉤做調(diào)整，在帶狀肌深面間隙游離，明確甲狀腺位置后，利用超聲刀依次對(duì)甲狀腺上極、中極、下極處理，術(shù)中給予快速病理檢查，若結(jié)果證實(shí)為乳頭狀癌，則實(shí)行峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，沖洗創(chuàng)面并徹底止血，將1 根負(fù)壓引流管放置于創(chuàng)面，經(jīng)5 mm 戳卡引出固定，器械清點(diǎn)、腔鏡下將拉鉤退出，皮下組織利用可吸收線依次縫合，皮內(nèi)縫合皮膚，覆蓋無(wú)菌敷料。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量、疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間，并評(píng)估術(shù)后1 周疼痛程度，參考視覺模擬評(píng)分法（VAS），總分0～10分，0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛，得分越低越好[5]。（2）治療效果：術(shù)后1周，評(píng)價(jià)兩組治療效果，顯效，癥狀減緩，恢復(fù)日常生活；有效，癥狀改善，基本恢復(fù)日常生活；無(wú)效：病情加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/32×100%[6]。（3）美容滿意度：術(shù)后1周，評(píng)價(jià)兩組美容滿意度，科室自制美容滿意度調(diào)查問(wèn)卷，總分100分，滿意≥90分，一般60～89分，差＜60 分[7]，總滿意率=（滿意+一般）例數(shù)/32×100%。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生滲血感染、皮膚瘀斑及聲音嘶啞的例數(shù)。（5）生活質(zhì)量：術(shù)后1周，評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，參考?xì)W洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30），涉及軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及角色功能，各維度總分100分，得分越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Excel 表整理，SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 入路組（32 例）男女比例20∶12，年齡30～69歲，平均（45.23±3.26）歲；腫瘤直徑1～3 cm，平均（1.52±0.21）cm；腫瘤位置：上極15例，中極10例，下極7 例；體重指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.51±0.36）kg/m2。開放組（32 例）男女比例21∶11，年齡31～70歲，平均（45.39±3.34）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均（1.65±0.34）cm；BMI 18～25 kg/m2，平均（23.42±0.28）kg/m2；腫瘤位置：上極16例，中極9例，下極7 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 與開放組比較，入路組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更長(zhǎng)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量均更多，術(shù)后VAS 評(píng)分更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.3 兩組臨床療效比較 與開放組比較，入路組總有效率更高（χ2=4.010，P=0.045），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組美容滿意度比較 與開放組比較，入路組美容總滿意率更高（χ2=4.267，P=0.039），見表3。

表3 兩組美容滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.217，P=0.641），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.6 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前兩組QLQ-30 各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組QLQ-C30 各維度評(píng)分均高于術(shù)前，且入路組均高于開放組（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表5 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表5 （續(xù)）

3 討論

文獻(xiàn)[8]報(bào)道，經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡根治術(shù)用于甲狀腺癌中具有可行性，分析發(fā)現(xiàn)：（1）此術(shù)式將手術(shù)切口向腋窩轉(zhuǎn)移，保證甲狀腺手術(shù)達(dá)到頸部“刀過(guò)無(wú)痕”目的，增強(qiáng)美容效果，并依靠術(shù)中建立操作腔，提供清晰的手術(shù)視野，但不會(huì)增加創(chuàng)傷性，且實(shí)際治療時(shí)更易分辨，對(duì)喉返神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離，利于增強(qiáng)手術(shù)效果[9]；（2）此術(shù)式選擇腋窩皺襞處為手術(shù)切口，避免患者胸部、頸部遺留瘢痕，預(yù)防術(shù)后頸部吞咽不適，促進(jìn)其早期回到日常生活，且該術(shù)式舒適度良好，更易被患者接受、效果較理想[10-11]。實(shí)際開展手術(shù)時(shí)需注意以下事項(xiàng)：臨床醫(yī)師首先嚴(yán)格掌握解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握手術(shù)基本功，根據(jù)疾病實(shí)際情況，提供針對(duì)性治療，且全程保持輕柔的動(dòng)作開展手術(shù)，沿著甲狀腺認(rèn)真仔細(xì)地游離被膜，且術(shù)中根據(jù)腫塊的位置、合理選擇方向進(jìn)行顯露，避免發(fā)生損害，腹腔鏡手術(shù)需及時(shí)將鏡頭擦拭干凈，避免模糊影響操作[12-13]。

本研究示：（1）入路組手術(shù)、住院時(shí)間均長(zhǎng)于開放組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均多于開放組，術(shù)后VAS 評(píng)分低于開放組（P＜0.05），分析：腋窩入路導(dǎo)致患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，分析原因是建立術(shù)腔時(shí)，經(jīng)腋窩游離較多皮下組織于頸部的甲狀腺，并隨時(shí)對(duì)拉鉤位置作調(diào)拉，促進(jìn)手術(shù)流程順利進(jìn)行，一般開展腹腔鏡手術(shù)時(shí)，扶鏡手擁有支點(diǎn)，能較輕松地控制鏡頭，但經(jīng)腋窩入路免充氣扶鏡手無(wú)支點(diǎn)，很難對(duì)鏡頭加以控制，引起鏡頭晃動(dòng)，導(dǎo)致主刀醫(yī)師無(wú)法對(duì)術(shù)野清晰觀察，對(duì)手術(shù)操作帶來(lái)不利影響[14]，且器械護(hù)士不熟悉手術(shù)過(guò)程，無(wú)法與主刀醫(yī)師熟練的配合，偶爾將器械遞錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)中斷，隨著手術(shù)量、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)增加，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短并穩(wěn)定，保證手術(shù)有效性。其次，經(jīng)腋窩入路免充氣的術(shù)中出血量更多，分析原因是考慮可能與手術(shù)創(chuàng)面較開放組大有關(guān)，同時(shí)也與主刀處于學(xué)習(xí)曲線的階段相關(guān)[15]。經(jīng)腋窩組的引流量多、住院時(shí)間長(zhǎng)，分析：較大的手術(shù)創(chuàng)面，會(huì)引起更多的液體滲出，導(dǎo)致引流管留置時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)使得住院時(shí)間長(zhǎng)。且傳統(tǒng)術(shù)式可切除病灶、縮短療程，但術(shù)后疼痛度嚴(yán)重，影響病情恢復(fù)，故經(jīng)腋窩入路可減緩病情，減輕術(shù)后痛苦，達(dá)到改善預(yù)后作用[16]。（2）兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析：入路組手術(shù)的腔隙由懸吊器械維持，可持續(xù)強(qiáng)負(fù)壓吸引，顯著降低了超聲刀氣霧所引發(fā)的污染視野、神經(jīng)熱損傷、腫瘤種植等風(fēng)險(xiǎn)，更加清晰的視野，保證了手術(shù)的安全性[17]。（3）入路組較開放組總有效率更高（P＜0.05），分析：患者因聲音嘶啞、呼吸困難等不適，影響日常生活，故經(jīng)腋窩入路可增強(qiáng)療效，減緩不適并早日回到日常生活。（4）入路組較開放組美容總滿意率更高（P＜0.05），本文與李秀萍等[18]研究一致，經(jīng)腋窩入路可避免頸部出現(xiàn)切口、達(dá)到良好的美容效果，具實(shí)踐價(jià)值。但本研究仍有不足：如研究對(duì)象多為中老年群體，觀察年限較短，所選病例數(shù)不足及設(shè)計(jì)方案簡(jiǎn)單等，通過(guò)對(duì)比雖能證實(shí)經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡根治術(shù)治療甲狀腺癌具有有效性，但無(wú)法規(guī)避研究偏倚性，鑒于此后期需優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，通過(guò)大數(shù)據(jù)、多指標(biāo)對(duì)比為控制病情提供參考數(shù)據(jù)，進(jìn)一步開展研究，保證治療方案的真實(shí)性、可靠性。

綜上所述，甲狀腺癌患者行經(jīng)腋窩入路免充氣腔鏡根治術(shù)可減緩術(shù)后疼痛，達(dá)到預(yù)期療效，提高滿意度，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，效果顯著。