劉俊 龔軍 熊薇 曾慶武 孔羽

肺小結(jié)節(jié)為臨床胸外科常見肺部疾病，患者無(wú)顯著癥狀與體征，隨著時(shí)間推移存在惡變可能性，對(duì)居民健康和生命存在威脅[1]。但若檢查端口前移，對(duì)肺結(jié)節(jié)給予合理管理，及早提供有效診治能獲取顯著的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益[2]。臨床當(dāng)前對(duì)于肺小結(jié)節(jié)仍以外科手術(shù)作為首選，如胸腔鏡下肺段切除術(shù)等，能控制疾病進(jìn)展，保留患者肺功能，甚至多數(shù)患者可達(dá)到治愈效果。但因胸腔鏡輔助肺段切除術(shù)中難以精準(zhǔn)觸及病灶，術(shù)中定位和術(shù)后標(biāo)本尋找難度較大，易導(dǎo)致肺葉切除過(guò)程中過(guò)多切除肺組織[3-4]。有研究指出，術(shù)前利用mimicus 軟件給予肺小結(jié)節(jié)患者的肺部薄層CT 實(shí)施三維重建，能對(duì)結(jié)節(jié)病灶和所處肺段實(shí)施準(zhǔn)確定位，對(duì)結(jié)節(jié)病灶和肺段切除邊緣之間的距離進(jìn)行計(jì)算，利于臨床醫(yī)師合理設(shè)計(jì)術(shù)前擬切除肺段與手術(shù)入路，加之術(shù)中借助超聲儀實(shí)施肺結(jié)節(jié)定位，能提升手術(shù)有效性與安全性[5-7]。鑒于此，本研究就三維重建聯(lián)合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值實(shí)施分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月-2022 年6 月新余市人民醫(yī)院胸外科擬接受電視胸腔鏡下肺小結(jié)節(jié)切除治療的60 例患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患者全部通過(guò)臨床影像學(xué)等檢查明確為肺小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)病灶的直徑均＜2 cm；符合胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療指征；術(shù)前篩查凝血功能顯示正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神嚴(yán)重異常、智力障礙、交流障礙與認(rèn)知障礙；存有嚴(yán)重的心、腎等臟器損傷、淋巴結(jié)腫大；臨床資料未完整登記。按隨機(jī)單盲方式將患者分為對(duì)照組（n=30）和試驗(yàn)組（n=30）。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批?；颊呒凹覍偃亢炗喪中g(shù)治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前肺血管與支氣管的三維重建及肺結(jié)節(jié)定位 兩組患者均在術(shù)前接受胸部增強(qiáng)CT 檢查，借助三維重建軟件mimicus Medical 20.0 實(shí)施數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與重建，并對(duì)三維重建圖像實(shí)施構(gòu)建。術(shù)前經(jīng)2 名放射科醫(yī)師與2 名胸外科醫(yī)師共同開展三維重建圖像的分析與構(gòu)建，明確了解結(jié)節(jié)病灶的肺段歸屬和周圍組織相關(guān)解剖關(guān)系，按照病灶位置、性質(zhì)及大小明確手術(shù)治療方法，實(shí)施手術(shù)模擬。

1.2.2 電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù) 給予兩組患者氣管插管全身麻醉處理，采取健側(cè)臥位，通過(guò)三孔電視胸腔鏡技術(shù)開展手術(shù)。對(duì)術(shù)野皮膚常規(guī)消毒后鋪巾，在患者腋后線第7 肋間或第8 肋間處做一切口（長(zhǎng)1 cm）作為觀察孔，將胸腔鏡置入；在患者第4 肋間或第5 肋間的腋前線和腋中線部位做一切口（長(zhǎng)2 cm）作為主操作孔；在患者肩胛下角線的第8 肋間做一切口（長(zhǎng)2 cm）作為副主操作孔。對(duì)照組術(shù)中僅借助胸腔鏡探查肺結(jié)節(jié)所處位置，進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)定位。而試驗(yàn)組則在患側(cè)肺徹底排氣萎陷后，通過(guò)主操作孔將超聲儀置入（貼于肺表面），借助胸腔鏡下超聲儀實(shí)施肺小結(jié)節(jié)定位。了解胸腔有無(wú)積液和粘連，觀察肺表面的發(fā)育狀況和肺門淋巴結(jié)，結(jié)合術(shù)前肺血管和支氣管的三維重建動(dòng)畫成像，明確需切除肺段。因順序視葉間裂相關(guān)發(fā)育存有差異，故對(duì)其游離需由簡(jiǎn)單至復(fù)雜、由淺至深，順著葉間肺動(dòng)脈對(duì)靶段肺動(dòng)脈的分支實(shí)施分離，并用絲線結(jié)扎，從肺靜脈游離至遠(yuǎn)端，使段間靜脈或是段內(nèi)靜脈暴露，并對(duì)段間靜脈予以保留，再對(duì)段內(nèi)靜脈給予結(jié)扎處理，必要情況下應(yīng)用鈦夾和Hem-o-lock 夾。在肺動(dòng)脈深面實(shí)施肺段支氣管游離，對(duì)段間淋巴結(jié)實(shí)施清掃，借助直線切割縫合器將靶段支氣管離斷。純氧通氣治療11～13 min后，通過(guò)改良肺膨脹-萎陷法，于肺表面段和段的交界面經(jīng)電凝鉤實(shí)施段間平面電凝標(biāo)記處理，后在中央?yún)^(qū)順著段間靜脈借助電刀或是超聲刀實(shí)施分離直到其走形暴露清晰，經(jīng)直線切割縫合器對(duì)周邊區(qū)域的肺組織實(shí)施處理。最后對(duì)淋巴結(jié)實(shí)施常規(guī)清掃，對(duì)段間平面是否漏氣進(jìn)行檢查，常規(guī)安放胸腔引流管，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）肺功能：于術(shù)前和術(shù)后4 周通過(guò)呼吸測(cè)定儀對(duì)兩組患者的一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC%等肺功能指標(biāo)水平實(shí)施測(cè)定。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、心律失常、肺不張、咯血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件開展數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（）描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用率（%）描述，行χ2校驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 對(duì)照組女12例，男18 例；年齡23～76歲，平均（58.39±10.25）歲；結(jié)節(jié)直徑5～18 mm，平均（10.20±1.35）mm；結(jié)節(jié)病灶部位：7 例左上葉，11 例右上葉，5 例左下葉，2 例右中葉，5 例右下葉。試驗(yàn)組女14例，男16 例；年齡22～78歲，平均（58.85±10.17）歲；結(jié)節(jié)直徑6～18 mm，平均（10.53±1.06）mm；結(jié)節(jié)病灶部位：8 例左上葉，9 例右上葉，6 例左下葉，3 例右中葉，4 例右下葉。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)水平對(duì)比 兩組術(shù)前FEV1、FVC、FEV1/FVC%水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周，試驗(yàn)組FEV1、FVC、FEV1/FVC%水平均較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)水平對(duì)比（）

表2 兩組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)水平對(duì)比（）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

目前，臨床對(duì)于肺小結(jié)節(jié)病變的治療多以外科手術(shù)為主，如肺段切除術(shù)治療早期肺小結(jié)節(jié)的效果確切，能控制疾病進(jìn)展，且隨著電視胸腔鏡技術(shù)于臨床胸外科疾病治療中廣泛應(yīng)用，開展電視胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)治療，能為醫(yī)師提供充足的、清晰的手術(shù)操作視野，利于肺段切除過(guò)程中保護(hù)患者的肺功能，緩解肺組織損害，改善預(yù)后[8-10]。但因肺段的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，存在較多變異狀況，導(dǎo)致肺段精準(zhǔn)切除難度較大，尤其針對(duì)較小和位置較深的亞實(shí)性結(jié)節(jié)，術(shù)中定位難度較高，故如何借助適宜的影像學(xué)技術(shù)實(shí)施有效和精準(zhǔn)肺段切除，為胸外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)與重點(diǎn)[11-13]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，于肺小結(jié)節(jié)的肺段切除術(shù)中應(yīng)用三維重建定位病灶，能于術(shù)前幫助醫(yī)師了解肺結(jié)節(jié)歸屬肺段，觀察肺結(jié)節(jié)和周圍血管之間解剖關(guān)系，明確需切斷與保留的血管；且于術(shù)前開展三維重建肺結(jié)節(jié)定位，利于醫(yī)師提前發(fā)現(xiàn)肺血管與支氣管的變異狀況[14-16]。同時(shí)，術(shù)前在三維重建圖像上準(zhǔn)確標(biāo)記2 cm 安全切緣，明確最小手術(shù)切除范圍，能有效預(yù)防術(shù)后局部病灶復(fù)發(fā)；而術(shù)前模擬手術(shù)，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)手術(shù)操作入路，明確肺段切除范圍，能使手術(shù)操作安全性進(jìn)一步提高，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[17-18]。超聲作為臨床定位肺結(jié)節(jié)的常用技術(shù)，術(shù)中開展胸腔鏡下超聲儀定位肺結(jié)節(jié)，能進(jìn)一步幫助醫(yī)師了解結(jié)節(jié)大小、深度及位置，存在無(wú)創(chuàng)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小、實(shí)時(shí)等顯著優(yōu)勢(shì)[19-20]。鑒于此，本研究對(duì)三維重建聯(lián)合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胸管拔除時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短，術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），術(shù)后4周，試驗(yàn)組FEV1、FVC、FEV1/FVC%水平較對(duì)照組均更高（P＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示三維重建聯(lián)合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值高，能更好地縮短肺段切除術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后胸管拔除時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善患者肺功能，安全性高。究其原因可能是由于術(shù)前通過(guò)mimicus 軟件實(shí)施肺小結(jié)節(jié)的肺部薄層CT 三維重建，對(duì)結(jié)節(jié)病灶與所處肺段實(shí)施定位，并對(duì)結(jié)節(jié)病灶和肺段切除邊緣之間的距離實(shí)施計(jì)算，合理設(shè)計(jì)術(shù)前擬切除肺段與手術(shù)入路，加之術(shù)中借助胸腔鏡下超聲儀探查結(jié)節(jié)病灶，了解周圍血管和支氣管結(jié)構(gòu)，明確段間平面，能為醫(yī)師更好地提供清晰術(shù)野，降低手術(shù)操作難度，精準(zhǔn)切除結(jié)節(jié)病灶，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減輕機(jī)體損傷，減少術(shù)中出血量，改善患者肺功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，存在高效和安全、恢復(fù)快等特點(diǎn)。但本研究存有觀察時(shí)間較短、納入病例數(shù)較少等不足，后期有待開展多中心和大樣本研究，旨在為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，三維重建聯(lián)合腔鏡超聲在解剖性肺段切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值高，能進(jìn)一步縮短肺段切除術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后胸管拔除時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，改善肺功能，安全性高，可于臨床推廣。