李翠蓉，高清清，楊 進

（1.揚州大學臨床醫(yī)學院，江蘇 揚州 225001；2.揚州大學獸醫(yī)學院，江蘇 揚州 225009）

膀胱憩室癌是一種少見的泌尿系惡性腫瘤，約占膀胱腫瘤的1%[1]。由于膀胱憩室缺乏肌層，僅有黏膜層和固有層，所以膀胱憩室癌比其他類型的膀胱惡性腫瘤更易發(fā)生浸潤及遠處轉(zhuǎn)移[2-3]，早期診斷和治療對預后有重要意義。膀胱憩室癌的主要臨床表現(xiàn)為血尿，與其他類型的膀胱腫瘤表現(xiàn)相似，患者常因無痛性肉眼血尿就診。超聲檢查具有無創(chuàng)、價廉、可多次重復使用的優(yōu)點，是臨床尋找血尿原因的首選影像學方法，但是超聲檢查依賴超聲醫(yī)生的經(jīng)驗和手法。既往多選用經(jīng)腹部超聲對膀胱進行檢查，但是此病例經(jīng)腹部超聲無法檢出占位性病變，改行經(jīng)直腸超聲后，診斷為膀胱憩室腫瘤并巨大膀胱憩室結(jié)石，現(xiàn)結(jié)合文獻報道如下，并探討經(jīng)直腸超聲診斷膀胱憩室腫瘤的可能性。

病例男，74歲，1 年前因間歇性無痛性肉眼血尿就診，泌尿系超聲檢查均未見明顯異常，腹部CT 示前列腺增生，膀胱左后方團塊影（圖1）；CT 尿路造影（CTU）示膀胱左后壁異常密度影，考慮膀胱憩室伴結(jié)石形成，腔內(nèi)軟組織密度影，局部血凝塊形成或占位待排（圖2）；經(jīng)腹部超聲檢查示膀胱左側(cè)壁憩室，其內(nèi)見一巨大結(jié)石，大小約53 mm×40 mm×40 mm，由于結(jié)石聲影的遮擋，憩室底部不能顯示，未顯示憩室占位性病變（圖3a，3b），囑其排尿后，行經(jīng)直腸超聲檢查，未見左側(cè)輸尿管膀胱開口，膀胱左側(cè)壁憩室結(jié)石深方可見一44 mm×33 mm×30 mm 低回聲腫塊，其內(nèi)血供豐富（圖3c），超聲診斷為膀胱憩室腫瘤伴憩室結(jié)石。手術見左側(cè)輸尿管進入膀胱憩室，憩室內(nèi)見結(jié)石大小約50 mm×40 mm，憩室左側(cè)組織增厚，質(zhì)地偏硬，黏連明顯，術后病理結(jié)合HE 及免疫組化結(jié)果診斷為梭形細胞惡性腫瘤，傾向肉瘤樣癌。術后患者進行了化療、靶向治療、介入性栓塞等多種治療，仍因盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移、多器官功能衰竭，于手術4 月后死亡。

討論膀胱憩室可分為先天性與繼發(fā)性，先天性于10歲以前發(fā)生，繼發(fā)性主要由于各種原因引起的膀胱內(nèi)壓增加，使膀胱壁受壓導致黏膜外翻從而疝出，偶有文獻報道膀胱憩室的發(fā)生原因可能為術后局部膀胱壁薄弱致局部膀胱壁疝出[4]，膀胱憩室多發(fā)生于6O 歲以上的老年男性，且憩室多出現(xiàn)在膀胱側(cè)面[5]。膀胱憩室多表現(xiàn)為憩室頸部纖細、底部寬大，其內(nèi)易有尿液潴留，從而使尿路感染及結(jié)石的風險增加，也可因為尿液對憩室黏膜的慢性刺激使黏膜發(fā)生鱗狀或腺樣化生，繼而發(fā)生癌變[6-7]，大約5%的膀胱憩室會伴有膀胱結(jié)石，其中極少部分會合并憩室癌[8]。超聲檢查是診斷膀胱疾病的首選影像學方法，膀胱憩室超聲檢查表現(xiàn)為囊狀無回聲區(qū)向膀胱腔外隆起，有一纖細頸部與膀胱腔相通，膀胱憩室可單發(fā)也可多發(fā)，在膀胱充盈的狀態(tài)下，診斷膀胱憩室并不困難。較小的膀胱憩室結(jié)石聲像圖特點類似膀胱結(jié)石，可見典型聲像圖特點，膀胱憩室結(jié)石周圍伴有液性暗區(qū)，結(jié)石后伴聲影，而膀胱憩室結(jié)石充滿憩室腔，其聲像圖往往只表現(xiàn)為膀胱壁強回聲，不向膀胱腔內(nèi)隆起，不隨體位改變而移動，大的膀胱憩室結(jié)石因凸出于膀胱而位于盆腔內(nèi)，與周圍的腸氣較難鑒別，本例患者前兩次超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)憩室結(jié)石的主要原因就是因為結(jié)石較大，突入盆腔與周圍腸氣混淆。膀胱憩室癌較為罕見，可見零星報道。膀胱憩室癌的病理類型以尿路上皮癌為主，肉瘤罕見，惡性程度高[9]，膀胱憩室肉瘤樣癌鮮有報道。肉瘤樣癌為一種高度惡性侵襲性腫瘤，罕見于泌尿系統(tǒng)，其影像學表現(xiàn)特征性不強，與其他類型的膀胱惡性腫瘤難以區(qū)分，確診仍需依靠病理及免疫組化學檢查[10]，有研究報道膀胱肉瘤樣癌的中位生存時間僅為17（3～135）月，常因認識不足而延誤治療[11]。因此，早期診斷、積極治療有可能提高膀胱肉瘤樣癌患者的生存率。

既往，經(jīng)直腸超聲多用于檢查前列腺疾病及引導前列腺穿刺，很少用于診斷膀胱疾病。由于膀胱充盈后體積較大，經(jīng)直腸超聲探查無法顯示膀胱全貌，所以經(jīng)腹部超聲是檢查膀胱疾病常用的方法。但對于一些特殊的病例，如膀胱頸部或側(cè)壁的腫瘤，僅保留少量的尿液，經(jīng)直腸超聲可清晰顯示膀胱腫瘤呈菜花樣向膀胱腔內(nèi)凸起，也更易顯示腫瘤與膀胱漿膜層及膀胱周圍盆腔脂肪層的關系（圖4a，4b）。經(jīng)腹部超聲由于探頭頻率較低，探查的距離較經(jīng)直腸超聲遠，膀胱頸部或側(cè)壁腫瘤細節(jié)的顯示不如經(jīng)直腸超聲清晰（圖4c），如果患者肥胖或膀胱不能充盈，則超聲圖像質(zhì)量差，影響診斷。膀胱憩室最常見原因是前列腺增生或尿道狹窄導致的下尿路梗阻所致，憩室常見于膀胱的側(cè)壁，該類患者排尿后常保留有一定的殘余尿量，為經(jīng)直腸超聲判斷膀胱憩室病變提供可能。超聲檢查對于膀胱憩室癌的診斷具有一定的局限性，有報道4 例膀胱憩室癌，超聲檢查僅診斷1 例[12]，考慮可能的原因為：①膀胱憩室為膀胱壁向外延伸的囊性包塊，而憩室癌多表現(xiàn)為低回聲腫塊，腫塊與憩室內(nèi)無回聲尿液對比不強烈；②膀胱周圍的盆腔脂肪及結(jié)腸氣體都有可能影響超聲檢查對憩室內(nèi)部的觀察；③如果憩室癌同時伴有結(jié)石，由于結(jié)石聲影的遮擋，腫塊不能顯示。經(jīng)直腸超聲探頭頻率高于經(jīng)腹部超聲，具有更好的分辨力，對于低回聲腫塊的顯示也會更加清晰；經(jīng)直腸超聲探頭更接近膀胱，受結(jié)腸氣體及盆腔脂肪的干擾也較小，更易探查膀胱壁外病變；我們使用的經(jīng)直腸超聲探頭的成像角度大于經(jīng)腹部超聲探頭，經(jīng)直腸超聲操作也更容易避開結(jié)石的聲影。但經(jīng)直腸超聲探查膀胱也存在局限性：①對膀胱頸部顯示最清晰，膀胱兩側(cè)壁及底部在充盈狀態(tài)下顯示困難；②如果膀胱不充盈，對膀胱腔內(nèi)病變顯示很困難；③檢查的整體觀較差。而經(jīng)腹部超聲則掃查面積大，探查深度更深，整體觀更強。

由于本病罕見，我們?nèi)狈υ\斷經(jīng)驗，但通過本病例，我們認為對于可疑病例，常規(guī)腹部超聲檢查后，再經(jīng)直腸超聲掃查膀胱壁外結(jié)構(gòu)，有可能提高膀胱憩室癌的診斷率。